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1、慢性肾小球肾炎护理查房一、一、 什么是慢性肾小球肾炎什么是慢性肾小球肾炎 慢性慢性肾小球小球肾炎（炎（CGN），），简称慢性称慢性肾炎，是一炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血以血尿、蛋白尿、高血压和水和水肿为临床表床表现的的肾小球疾病。小球疾病。临床特点床特点为病程病程长，起病初期常无明，起病初期常无明显症状，以后症状，以后缓慢持慢持续进行性行性发展，展，最最终可至慢性可至慢性肾衰竭。衰竭。 二、病因与发病机制二、病因与发病机制 慢性慢性肾炎系由各种原炎系由各种原发性性肾小球疾病迁延小球疾病迁延不愈不愈发展而成，病因大多尚不清楚，少数展而成，病因大多尚不清楚，少数由急性由急性链球菌感染后球菌感染后
2、肾小球小球肾炎演炎演变而来。而来。导致病程慢性化，致病程慢性化，进行性行性肾单位破坏的主位破坏的主要机制是：要机制是：高血高血压引起引起肾小小动脉硬化性脉硬化性损伤；健存健存肾单位代位代偿性性肾小球毛小球毛细血管高灌注、血管高灌注、 高高压力和高力和高滤过，促使，促使肾小球硬化；小球硬化；长期大量蛋白尿期大量蛋白尿导致致肾小球及小球及肾小管慢性小管慢性损伤；脂脂质代代谢异常引起异常引起肾小血管和小血管和肾小管硬化。小管硬化。慢性慢性肾炎的病理炎的病理类型多型多样，常，常见的有系膜的有系膜增生性增生性肾炎、系膜毛炎、系膜毛细血管性血管性肾炎、膜性炎、膜性肾病及局灶性病及局灶性节段性段性肾小球硬化
3、等。上述小球硬化等。上述所有所有类型到晚期均可型到晚期均可发展展为硬化性硬化性肾小球小球肾炎。炎。 三、临床表现三、临床表现本病以青中年男性多本病以青中年男性多见。多数起病。多数起病隐匿，可有一匿，可有一个相当个相当长的无症状尿异常期。的无症状尿异常期。蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿 出出现较早，多早，多为轻度蛋白尿和度蛋白尿和镜下血尿，部分病人可出下血尿，部分病人可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。大量蛋白尿或肉眼血尿。水水肿 早期水早期水肿可有可无，且多可有可无，且多为眼眼睑和（或）和（或）下肢的下肢的轻中度水中度水肿，晚期持，晚期持续存在。存在。高血高血压 多数病人可有不同程度的高血多数病人可有不同程
4、度的高血压，部分，部分病人以高血病人以高血压为突出表突出表现。 随着病情的随着病情的发展可逐展可逐渐出出现夜尿增多，夜尿增多，肾功能减退，最后功能减退，最后发展展为慢性慢性肾衰竭而出衰竭而出现相相应的的临床表床表现。慢性慢性肾炎炎进程主要取决于疾病的病理程主要取决于疾病的病理类型，型，但以下因素可促使但以下因素可促使肾功能急功能急剧恶化：感染、化：感染、劳累、妊娠、累、妊娠、应用用肾毒性毒性药物、物、预防接种防接种以及高蛋白、高脂或者高磷以及高蛋白、高脂或者高磷饮食。食。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查尿液尿液检查 多数尿蛋白多数尿蛋白+，尿蛋白定量，尿蛋白定量为13g/24h。镜下
5、可下可见多行性多行性红细胞，可有胞，可有红细胞胞管型。管型。血常血常规检查 早期血常早期血常规检查多正常或多正常或轻度度贫血。血。晚起晚起红细胞胞计数和血数和血红蛋白明蛋白明显下降。下降。肾功能功能检查 晚期血肌晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生和血尿素氮增高，内生肌肌酐清除率明清除率明显下降。下降。B超超检查 晚期双晚期双肾缩小，皮小，皮质变薄。薄。 五、诊断要点五、诊断要点 凡蛋白尿持凡蛋白尿持续1年以上，伴血尿、年以上，伴血尿、水水肿、高血、高血压和和肾功能不全，排除功能不全，排除继发性性肾炎、炎、遗传性性肾炎和慢性炎和慢性肾盂盂肾炎后，可炎后，可诊断断为慢性慢性肾炎。炎。 六、治疗原则六、
6、治疗原则 本病治本病治疗原原则为防止和延防止和延缓肾功能功能进行性行性恶化、化、改善改善临床症状以及防止床症状以及防止严重并重并发症。症。优质低蛋白低蛋白饮食食 给予予优质低蛋白、低磷低蛋白、低磷饮食，以减食，以减轻肾小球毛小球毛细血管高灌注、高血管高灌注、高压力和高力和高滤过状状态，延，延缓肾小球小球硬化和硬化和肾功能减退。防止功能减退。防止负氮平衡，低蛋白氮平衡，低蛋白饮食食时可使用必需氨基酸或可使用必需氨基酸或a-酮酸，极低蛋白酸，极低蛋白饮食者食者【0.4g/（kg.d）】）】应增加必需氨基酸的增加必需氨基酸的摄入入（810g/d）。有明）。有明显水水肿和高血和高血压时，需低，需低盐
7、饮食。食。降降压治治疗 为控制病情控制病情恶化的重要措施。化的重要措施。 a. 理想的血理想的血压控制水平控制水平视蛋白尿程度而定，蛋白蛋白尿程度而定，蛋白尿尿1g/d者，血者，血压最好控制在最好控制在125/75mmHg以下。以下。蛋白尿蛋白尿1g/d者，最好控制在者，最好控制在130/80mmHg以下。以下。 b.主要的降主要的降压措施包括低措施包括低盐饮食和使用降食和使用降压药，尽可能尽可能选择对肾脏有保有保护作用的降作用的降压药，首，首选药为血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂和血管和血管紧张素素受体受体拮抗拮抗剂。此两种。此两种药不不仅有降有降压作用，作用，还可以降低可以降低肾小球毛小球
8、毛细血管内血管内压，缓解解肾小球高灌注、高小球高灌注、高滤过状状态，减少蛋白尿，保，减少蛋白尿，保护肾功能。常用功能。常用药物有物有卡托普利、卡托普利、贝那普利，那普利，缬沙坦、沙坦、氯沙坦等。沙坦等。应用抗血小板用抗血小板药a.对于高凝状于高凝状态或某些易引起高凝状或某些易引起高凝状态的病的病理理类型（系膜毛型（系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎）使炎）使用用该类药物有一定的降低蛋白尿的作用。物有一定的降低蛋白尿的作用。b.常用常用药物有双物有双嘧达莫和阿司匹林。达莫和阿司匹林。防治引起防治引起肾损害的各种原因害的各种原因 包括：包括： 1、预防与治防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感各种感染，
9、尤其上呼吸道感染，因其可使慢性染，因其可使慢性肾炎急性炎急性发作，作，导致致肾功能急功能急剧恶化；化； 2、禁用、禁用肾毒性毒性药物，包括中物，包括中药和西和西药； 3、及、及时治治疗高脂血症、高尿酸血症高脂血症、高尿酸血症。 病情介绍病情介绍主主诉 间断眼断眼睑及双下肢水及双下肢水肿伴全身乏力伴全身乏力14年，加重一月。年，加重一月。现病史病史 患者于患者于14年前无明年前无明显诱因出因出现双双侧眼眼睑及双下肢浮及双下肢浮肿，感，感腰部疼痛不适，全身乏力，尿中泡沫增多，腰部疼痛不适，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常尿常规示：示：潜血潜血1+，蛋白，蛋白2+，遂住入我科，行，遂住入我科，行肾穿刺
10、活穿刺活检术，病理，病理示：示：轻度系膜增生性度系膜增生性肾小球小球肾炎，炎，给予金水宝保予金水宝保肾，非洛，非洛地平及地平及缬沙坦降沙坦降压等治等治疗后好后好转出院。于入院前出院。于入院前1月患者月患者自感上述症状加重，乏力加重，遂来我院自感上述症状加重，乏力加重，遂来我院进一步就一步就诊，门诊以以“慢性慢性肾炎炎”收住我科。收住我科。既往史既往史 平素体健，否平素体健，否认肝炎、肝炎、结核等核等传染病史，否染病史，否认糖尿病、冠糖尿病、冠心病等慢性病史。心病等慢性病史。T36.3 P88次次/分分R22次次/分分 BP149/84mmHg体格体格检查检查生命生命体征体征神志清，精神尚可，慢
11、性病面容。神志清，精神尚可，慢性病面容。双眼睑轻微水肿，双下肢轻度水肿。双眼睑轻微水肿，双下肢轻度水肿。双肺、腹及神经系统未查及明显异常。双肺、腹及神经系统未查及明显异常。实验室及其他检查实验室及其他检查尿常尿常规： 潜血潜血+、尿蛋白、尿蛋白+、 24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.26g/24h。早期早期肾损伤： 尿微量蛋白尿微量蛋白428mg/l、尿、尿NAG29U/L胸部正位片：胸部正位片： 1.双肺双肺纹理增重理增重 2.主主动脉弓突出脉弓突出动态心心电图：窦性心律，自主神性心律，自主神经调节功能低下。功能低下。 1 1慢性肾炎慢性肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎2 2高血压高
12、血压2 2级级( (高危组高危组) )3 3心律失常心律失常诊诊断断 治治 疗疗 保肝保保肝保肾抗氧化抗氧化 还原型谷胱甘原型谷胱甘肽、金水宝胶囊、水溶性、金水宝胶囊、水溶性维生素生素 降降压 非洛地平非洛地平缓释片、片、缬沙坦胶囊沙坦胶囊 提高免疫力提高免疫力 胸腺胸腺肽肠溶胶囊溶胶囊 扩张血管、改善心功能血管、改善心功能 单硝酸异山梨硝酸异山梨酯片、疏血通片、疏血通 临床护理临床护理 患者主患者主诉间断眼断眼睑及双下肢水及双下肢水肿伴全伴全身乏力身乏力14年，先后于年，先后于5年前、年前、2012年年5月以及本次住院治月以及本次住院治疗。病房病房环境嘈境嘈杂，睡眠差。，睡眠差。（一）护理评
13、估（一）护理评估焦焦 虑虑与病情迁延与病情迁延长期反复有关长期反复有关多去和病人沟通，消除其烦躁紧张的多去和病人沟通，消除其烦躁紧张的心理。心理。为患者调换比较安静的病房。为患者调换比较安静的病房。指导病人掌握放松技巧，如听音乐等，指导病人掌握放松技巧，如听音乐等，使其愉快地接受各种治疗使其愉快地接受各种治疗。评价价：患者情患者情绪稳定，能定，能够积极配合治极配合治疗，夜夜间睡眠能达到睡眠能达到6h。 护理措施护理措施（二）护理评估（二）护理评估患者自患者自诉乏力、乏力、纳差，食欲减退。差，食欲减退。血血红蛋白蛋白96g/L，白蛋白，白蛋白28g/L。营养失调营养失调低于机体低于机体需要量需要
14、量 护理措施护理措施告知患者少量多餐，告知患者少量多餐，进食食优质低蛋白低蛋白饮食食（0.60.8g/kgd），低蛋白），低蛋白饮食食时增加碳增加碳水化合物的水化合物的摄入，以入，以满足机体所需要的足机体所需要的热量。量。控制磷的控制磷的摄入，尽量不食用含磷高的食物，入，尽量不食用含磷高的食物，如蛋黄、如蛋黄、动物内物内脏、脑、骨髓等。、骨髓等。注意注意补充多种充多种维生素及微量元素，多食新生素及微量元素，多食新鲜的蔬菜、水果等予以的蔬菜、水果等予以补充。充。评价：价：患者食欲患者食欲较前好前好转，血，血红蛋白蛋白109g/L，白，白蛋白蛋白30.4g/L。（三）护理评估（三）护理评估患者双患
15、者双侧眼眼睑及双下肢及双下肢轻度水度水肿。尿中泡沫增多，尿蛋白尿中泡沫增多，尿蛋白为 +、潜、潜血血为+，尿微量蛋白，尿微量蛋白428mg/l。24h尿蛋白定量尿蛋白定量1.26g/24h。入院体重入院体重62kg。体液过多体液过多与肾小球滤过率下降与肾小球滤过率下降大量蛋白尿有关大量蛋白尿有关 护理措施护理措施对于下肢水于下肢水肿，指，指导病人抬高水病人抬高水肿部位，部位，避免避免劳累。累。避免皮肤避免皮肤过于干燥，用温和的肥皂或沐浴于干燥，用温和的肥皂或沐浴露露进行皮肤清行皮肤清洁，避免皮肤瘙痒。指，避免皮肤瘙痒。指导病病人修剪指甲，防止瘙痒人修剪指甲，防止瘙痒时抓破皮肤引起感抓破皮肤引起
16、感染，保持皮肤的完整性。染，保持皮肤的完整性。限制水和限制水和钠的的摄入，入，给予少予少盐饮食，每天食，每天以以23g为宜，指宜，指导病人避免病人避免进食腌制食品、食腌制食品、面包、味精等含面包、味精等含钠高的食物。遵医嘱高的食物。遵医嘱给予予利尿利尿剂。 护理措施护理措施指指导病人穿病人穿宽松、舒适的棉松、舒适的棉质衣服。衣服。监测尿量尿量变化，准确化，准确记录24h尿量。尿量。定期定期测量病人的体重、腹量病人的体重、腹围，观察水察水肿的的消消长情况。情况。评价：价：患者复患者复查尿常尿常规尿蛋白尿蛋白+，24h尿蛋白定量尿蛋白定量为1.06g/24h。体重体重60.5kg。（四）护理评估（
17、四）护理评估患者自患者自诉乏力、偶有乏力、偶有头晕，胸，胸闷，入，入院院测BP149/84mmHg。高血高血压病史病史7年，在家自服年，在家自服马来酸氨来酸氨氯地平降地平降压药及丹参片。及丹参片。血压过高血压过高肾小球功能障碍肾小球功能障碍导致水钠潴留有关导致水钠潴留有关 护理措施护理措施为病人提供安静、温暖、舒适的病人提供安静、温暖、舒适的环境，减境，减少探少探视。头痛痛时嘱病人卧床休息，改嘱病人卧床休息，改变体体位位时动作要慢，避免作要慢，避免劳累、情累、情绪激激动，精，精神神紧张等不良等不良 因素。因素。嘱患者限制嘱患者限制钠盐摄入，每天的入，每天的钠盐摄入量入量应少于少于6g，合理膳食
18、，减少脂肪，合理膳食，减少脂肪摄入。入。 护理措施护理措施根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。合理安排运动量。告知患者按时服用降压药，不能擅自停药告知患者按时服用降压药，不能擅自停药或减药。或减药。按时监测血压、心率的变化。按时监测血压、心率的变化。评价：评价：患者自诉胸闷、头晕症状缓解。监测血压患者自诉胸闷、头晕症状缓解。监测血压在（在（127106）/（8868）mmHg。（五）护理评估（五）护理评估患者反复几次住院，血压控制不理想。患者反复几次住院，血压控制不理想。慢性肾炎病程迁延，反复发作。慢性肾炎病程迁延，反复发作。患者缺乏疾病
19、的预防保健知识和高血患者缺乏疾病的预防保健知识和高血压的用药知识。压的用药知识。知识缺乏知识缺乏 护理措施护理措施向患者向患者讲解影响病情解影响病情进展的因素，如感染、展的因素，如感染、劳累、接种和累、接种和应用用肾毒性毒性药物等，是病人物等，是病人避免避免这些因素。些因素。介介绍各各类降降压药的的疗效、不良反效、不良反应及使用及使用时候的注意事候的注意事项，定期随，定期随访疾病的疾病的进展。展。评价：价：患者表示能患者表示能够了解和掌握一些慢性了解和掌握一些慢性肾炎的炎的相关保健知相关保健知识。 健康教育健康教育 （一）疾病知识指导一）疾病知识指导向病人及其家属介绍慢性肾小球肾炎的疾向病人及
20、其家属介绍慢性肾小球肾炎的疾病特点，使其掌握疾病的临床表现，及时病特点，使其掌握疾病的临床表现，及时发现病情的变化。发现病情的变化。避免影响病情的因素，维持一定的肾功能，避免影响病情的因素，维持一定的肾功能，使其建立良好的生活方式，树立控制疾病使其建立良好的生活方式，树立控制疾病的信心。的信心。嘱病人加强休息，以延缓肾功能减退。嘱病人加强休息，以延缓肾功能减退。 （二）饮食指导（二）饮食指导向病人解释优质低蛋白、低磷、低盐、高向病人解释优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食的重要性，指导病人根据自己的热量饮食的重要性，指导病人根据自己的病情选择合适的实物和量。病情选择合适的实物和量。少量多餐，注意
21、补充维生素，多吃蔬菜，少量多餐，注意补充维生素，多吃蔬菜，增加粗纤维食物的摄入。增加粗纤维食物的摄入。减少钠盐摄入，减少含钠较高的加工食品，减少钠盐摄入，减少含钠较高的加工食品，如咸菜、火腿等，减少脂肪摄入，少吃或如咸菜、火腿等，减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉、动物内脏等。不吃肥肉、动物内脏等。（三）用药指导和病情监测三）用药指导和病情监测介介绍各各类降降压药的的疗效、不良反效、不良反应及使用及使用的注意事的注意事项。如告知病人血管。如告知病人血管紧张素素转换酶抑制抑制剂可致血可致血钾升高，以及高血升高，以及高血钾的表的表现等。等。慢性慢性肾小球小球肾炎病程炎病程长，需定期随，需定期随访疾病疾病的的进展，包括展，包括肾功能、血功能、血压、水、水肿等的等的变化。化。 预预 后后 慢性肾小球肾炎病程迁慢性肾小球肾炎病程迁 延，延，最终可发展至慢性肾最终可发展至慢性肾 衰竭。其中，长期大量蛋衰竭。其中，长期大量蛋 白尿、伴高血压或肾功能白尿、伴高血压或肾功能 已受损者预后较差已受损者预后较差。
