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1、心靈健康勝於財寶無數n n私立高雄醫學院醫學系畢業私立高雄醫學院醫學系畢業n n美國約翰霍普金斯大學碩士美國約翰霍普金斯大學碩士n n台灣精神醫學會永久會員暨專科醫師台灣精神醫學會永久會員暨專科醫師n n台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師n n台灣老年醫學會會員暨專科醫師台灣老年醫學會會員暨專科醫師n n國立台中師範學院特教系兼任講師國立台中師範學院特教系兼任講師n n國立陽明大學精神醫學臨床副教授國立陽明大學精神醫學臨床副教授n n國立國防大學精神醫學臨床副教授國立國防大學精神醫學臨床副教授n n台中榮民總醫院精神科主治醫師台中榮民總醫院精神科主治醫師林 志 堅
2、 醫醫 師師Chih-Chien Lin, MD. MPH.MD. MPH.注意力缺損過動症 I. I. 注意力缺損注意力缺損 ( (InattentionInattention) )n粗心大意、在學業或工作上常粗心犯錯n注意力無法持續於固定的工作或活動n對他講話時，顯得心不在焉n難以遵從指示將工作從頭到尾做完(不是故意唱反調)n難以將工作及活動組織整理好n常逃避要花心思及腦力的活動n丟三丟四，連每日必備的作業、鉛筆、文具也不例外n容易被外界刺激所吸引n忘東忘西 注意力缺損過動症 II. II. 過過 動動 ( (HyperactivityHyperactivity) )n很難乖乖坐著，總是手
3、、腳、身體動個不停n不論是課堂上或其他場合，總是坐不住n不計場合，總是跑來跑去、爬上爬下n沒有辦法靜靜地玩n常常蓄勢待發，準備做些什麼n話很多 III. III. 易衝動易衝動 ( (ImpulsivityImpulsivity) )n n問題還沒有問完，就先搶問題還沒有問完，就先搶著回答著回答n n急性子，耐不住排隊等待急性子，耐不住排隊等待n n常常打斷別人的談話或活常常打斷別人的談話或活動動注意力缺損過動症 診斷亞型：n注意力缺失/過動疾患，複合型n注意力缺失/過動疾患，主要為不注意型 (ADD)n注意力缺失/過動疾患，主要為過動易衝動型相關資料：n學齡兒童約佔35%n男比女為49:1n
4、大多在成年後逐漸緩解，但有些個案仍有殘留症狀注意力缺損過動症的診斷 n美國精神醫學會精神疾患診斷標準(DSM-IV, 1994) 主要是根據現象學診斷(Phenomenology)n必須是在7歲以前發病。n必須有兩大類症狀各至少六項以上的診斷標準。n症狀持續達六個月以上。n在兩個或以上不同場所(如學校、家裡、工作場所)，並造成社會、學業、職業功能上的損害。n不是其他發展性疾患、精神疾病所引起的。病 因n造成過動兒的病因是多樣性的，絕大多數的孩子在接受腦部的檢查時，並不能發現有明顯的結構性損傷。n第一次世界大戰前後，學者即發現病毒性腦炎(Viral encephalitis)痊癒後的個案，有注意
5、力欠缺、協調失當、過動等症狀。n在1940年代左右學者大都將過動症歸咎於輕微腦傷(Minimal brain damage)、腦功能失調(Minimal brain dysfunction)、腦覺醒閾值異常(Abnormal arousal level)、神經生理異常(Abnormal neurophysiology)等等病 因n遺傳因素 Genetic factorsn腦部損傷 Brain damagen神經傳導物質 Neurochemical factorsn神經生理因素 Neurophysiological factorsn心理社會因素 Psychosocial factors病 因n生
6、理因素（個人體質）是過動症的主因n環境及心理因素則影響其外在表現 ReceptorsSynapseNerveImpulseTransporterNoradrenaline Dopamine注意力不足過動症的神經化學生理注意力缺損過動症的藥物治療台中榮民總醫院精神科台中榮民總醫院精神科林志堅林志堅 醫師醫師生物治療 Biological therapies n n定義：不同於社會心理治療（Psychosocial therapy），直接針對生理（肉體）採取的治療方式，例如；立體神經定位手術、電痙攣治療、藥物治療（Pharmacotherapy）n n藥物治療在過去數十年來有長足進步，藥物治療在兒
7、童精神疾病的治療佔有重要角色，已經成為最重要的生物治療模式。 生物治療 Biological therapiesn n針對不同精神症狀或疾病有不同的治療方式n n藥物治療 Psycho-pharmacotherapy：n n其他肌體治療：電痙攣治療電痙攣治療 Electroconvulsive therapyElectroconvulsive therapy神經外科手術治療神經外科手術治療 NeurosurgeryNeurosurgery1845 -Hashish intoxication as a model of insanity (Moreau)1869 -Chloral hydrate
8、 introduced as a treatment for melancholia and mania1875 -Cocaine proposed as a treatment in psychiatry (Freud)1882 -Paraldehyde introduced1892 -Research with morphine, alcohol, ether and paraldehyde in normal persons (Kraepelin)1903 -Barbiturates introduced1917 -Psychosis of syphilis treated with m
9、alaria fever therapy (Julius Wagner-Jauregg)1922 -Barbiturate-induced coma (Jaboe Klaesi)1927 -Insulin shock for schizophrenia (Manfred Sakel)1931 -Rauwolfia serpentina (Reserpine) introduced1934 -Pentylenetetrazol-Induced convulsions (Ladislas von Meduna)精神醫學發展史 ( 18451960 )1936 -Frontal lobotomies
10、 (Egas Moniz)1938 -Electroconvulsive therapy (Ugo Cerletti and Lucio Bini)1940 -Phenytoin introduced and anticonvulsant (Tracy Putnam)1943 -Lysergic acid diethylamide (LSD) synthesized1949 -Lithium introduced1952 -Chlorpromazine introduced195558 -Tricyclic drugs and monoamine oxidase inhibitors intr
11、oduced1960 -Chlordiazepoxide introduced精神醫學發展史 ( 18451960 )藥物治療的時機 n n單獨使用藥物治療n n合併心理社會治療（包括：行為治療、認知治療、家族治療、特殊教育等）n n通常以合併生物治療（Biological therapy）與心理社會治療（Psychosocial therapy）的模式較多，兩者並不互相排斥精神治療藥物分類n n抗精神病劑抗精神病劑 AntipsychoticsAntipsychoticsn n抗憂鬱劑抗憂鬱劑 AntidepressantsAntidepressantsn n抗焦慮劑抗焦慮劑 Anxioly
12、ticsAnxiolyticsn n情緒穩定劑情緒穩定劑 Mood Mood stablizersstablizersn n安眠劑安眠劑 HypnoticsHypnoticsn n衝動控制劑衝動控制劑 Impulse controlImpulse controln n其他製劑其他製劑 OthersOthers藥物治療的原則 Principles of Pharmacotherapy n n有效性有效性與與安全性安全性 EfficacyEfficacy and and SafetySafety 藥物治療必須能有效緩解臨藥物治療必須能有效緩解臨床症狀床症狀 Relief of clinical R
13、elief of clinical symptoms /signssymptoms /signs 必須安全（沒有副作用）必須安全（沒有副作用）Safety /Adverse effectsSafety /Adverse effects 有效與安全的評量有效與安全的評量Risk/Benefit ratio analysisRisk/Benefit ratio analysisn n藥物治療的方便性藥物治療的方便性 ConvenienceConveniencen n藥物治療的費用藥物治療的費用 CostCost藥物治療的原則n n藥物治療的目的在幫藥物治療的目的在幫助孩子的腦神經系統助孩子的腦神經
14、系統穩定，改善兒童的注穩定，改善兒童的注意力，而不是使孩子意力，而不是使孩子鎮靜鎮靜 臨床藥物治療的步驟n n正確診斷正確診斷 Diagnostic evaluationDiagnostic evaluationn n臨床症狀（目標症狀）的評量臨床症狀（目標症狀）的評量 Symptoms measureSymptoms measuren n有效性與安全性的評量有效性與安全性的評量Risk/Benefit ratio analysisRisk/Benefit ratio analysisn n訂定合理的治療計畫訂定合理的治療計畫 Establishment of therapeutic Esta
15、blishment of therapeutic contractcontractn n定期追蹤評估定期追蹤評估 Periodic Periodic reevaluationreevaluationn n終止或結束治療終止或結束治療 Termination and Termination and tapered drug withdrawaltapered drug withdrawal兒童藥物治療的特點 藥物動力學 Pharmacokineticsn n兒童並不是成年人的縮小版兒童並不是成年人的縮小版n n就肝臟與體重的比例而言，三歲左右的兒童約比成年就肝臟與體重的比例而言，三歲左右的兒童約
16、比成年人高人高4050%4050%，六歲左右約比成年人高，六歲左右約比成年人高30%30%n n相對於成年人，兒童的肝臟佔全身的比例較高、腎臟相對於成年人，兒童的肝臟佔全身的比例較高、腎臟代謝速率比較快、身體脂肪的比例較低。代謝速率比較快、身體脂肪的比例較低。n n兒童的藥物治療不論在藥物的吸收、體內的分佈、蛋兒童的藥物治療不論在藥物的吸收、體內的分佈、蛋白質的結合、藥物代謝與藥物排除，均予成年人有相白質的結合、藥物代謝與藥物排除，均予成年人有相當差異。當差異。n n兒童的治療劑量，需要由專科醫師審慎評估與調整兒童的治療劑量，需要由專科醫師審慎評估與調整 兒童藥物治療的特點 對生長發育的影響
17、Developmental toxicityn n藥物治療可能對於兒童的生長發育、認知功能、社會功能與情緒行為等產生複雜的影響n n藥物治療往往需要維持許多年，除了短期的效應之外，更需要考慮長期治療的安全性與可能的副作用兒童藥物治療的特點 兒童藥物治療的特殊考量n n由於大多數藥廠並不願意投注龐大的人力與經由於大多數藥廠並不願意投注龐大的人力與經費，來取得官方衛生主管單位（例如：費，來取得官方衛生主管單位（例如：FDA, FDA, Food and drug administration, USAFood and drug administration, USA）在兒童適應）在兒童適應症（症（
18、IndicationsIndications）的認證，所以小兒科的藥物）的認證，所以小兒科的藥物治療，經常會出現所謂治療，經常會出現所謂非適應症使用非適應症使用（Unapproved of off label useUnapproved of off label use）的情形。）的情形。n n兒童專科醫師在開立處方時，必須審慎考量臨兒童專科醫師在開立處方時，必須審慎考量臨床用藥的有效性與安全性，並充分與家屬溝通，床用藥的有效性與安全性，並充分與家屬溝通，而非完全遵循官方許可之藥品適應症而非完全遵循官方許可之藥品適應症兒童精神藥物治療的適應症n n注意力缺損過動症注意力缺損過動症 Attent
19、ion-Deficit Attention-Deficit /Hyperactivity disorder/Hyperactivity disordern n土瑞氏症土瑞氏症 TourettesTourettes disorderdisordern n分離焦慮分離焦慮 Separation Separation anxiety disorderanxiety disordern n強迫症強迫症 Obsessive-Obsessive-compulsive disordercompulsive disordern n情感性精神病情感性精神病 Mood Mood disordersdisorder
20、s（憂鬱症、躁鬱（憂鬱症、躁鬱症）症）n n精神分裂症精神分裂症 SchizophreniaSchizophrenian n智能不足智能不足 Mental Mental retardationretardationn n學習障礙學習障礙 Learning Learning disabilitydisabilityn n自閉症自閉症 Autistic disorderAutistic disordern n品行疾患品行疾患 Conduct Conduct disorderdisordern n夜尿夜尿 EnuresisEnuresisn n飲食障礙飲食障礙 Eating Eating disor
21、derdisorder（厭食症、暴食（厭食症、暴食症）症）n n睡眠障礙睡眠障礙 Sleep terror and Sleep terror and sleepwalking disorderssleepwalking disorders過動症的藥物治療n中樞神經興奮劑，如：利他能。 (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Pemoline)n抗憂鬱劑 (Antidepressants: Fluoxetine, Sertraline, Imipramine, Desipramine, Nortriptyline)n情緒穩定劑 (Mood stablizer)n
22、抗焦慮劑 (Anxiolytics)nClonidine, Beta-blocker, Antipsychotics, Cholinergic agents 等中樞神經興奮劑n首選藥物(Drugs of choice)：低劑量中樞神經興奮劑對於改善注意力有明顯效果(約7080%)，例如：利他能 Ritalin (Methylphenidate)n應遵循醫師指示使用，並定時評估兒童症狀的變化情形n當低劑量中樞神經興奮劑使用反應不佳，再考慮其他用藥。Methylphenidate 的作用n n減少ADHD的核心症狀n n減少伴隨ADHD的負向行為n n增進課業學習成績n n改善人際關係互動n n沒
23、有成癮性n n減少青少年期的藥物濫用Methylphenidate 的作用n n藥物療效與血中濃度成線性相關n n可能的副作用：胃口變差、失眠、頭痛、胃痛、延遲入眠n n可能對於體重增加有負面影響，但對於身高增加則否n n必要時可以嘗試 Drugs HolidayMulticentre Study: 副作用評估CONCERTACONCERTAPlaceboPlaceboAdverse Event*Adverse Event*( (n n = 106) = 106)( (n n = 99) = 99)HeadacheHeadache14%14%10%10%Stomach acheStomach
24、ache7% 7% 1%1%VomitingVomiting4% 4% 3%3%Loss of appetiteLoss of appetite4%4%0%0%DizzinessDizziness2%2%0%0%InsomniaInsomnia4%4%1%1%Upper respiratory tract infectionUpper respiratory tract infection8%8%5%5%Cough increasedCough increased4%4%2%2%PharyngitisPharyngitis4%4%3%3%SinusitisSinusitis3%3%0%0%*R
25、egardless of causality*Regardless of causalityWolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892ConcertaConcerta 普普遍遍耐耐受受性性佳佳普普遍遍耐耐受受性性佳佳: :中樞神經興奮劑Methylphenidaten n立即釋放型 Immediate-Release (Ritalin)使用劑量：使用劑量： 560 mg/day, Max 80 mg/day560 mg/day, Max 80 mg/day開始作用時間：開始作用時間：2060 min2060 min血中濃度最高時間：血中濃度最高時
26、間：2 hours2 hours作用時間：作用時間：36 hours36 hours濃度：大腦血液濃度：大腦血液主要代謝物：主要代謝物：RitanilicRitanilic acid acid （由尿液排出）（由尿液排出）低劑量中樞神經興奮劑的使用n n利他能利他能(Ritalin)(Ritalin)：國內關於注意力缺損過動症(ADHD)最常用的製劑n約7080%的過動症兒童可以有效改善過動症狀n對於青春期的過動症患者，仍然有療效n可以有效提昇注意力、專注度、處理速度，改善記憶力與認知功能 n建議劑量：0.51mg/Kg/Dayn隨著體重增加，可能需要增加劑量，並不是藥物依賴n有效作用時間約3
27、6小時低劑量中樞神經興奮劑的使用n使用方式：每天早晨使用，必要時中午與下午再多服用一次，例如：8:00；12:00；16:00n避免夜間使用，以免影響睡眠n副作用：影響胃口、睡不著覺、焦躁不安等（研究顯示，藥物治療並不會影響孩子的最終身高體重）n土瑞氏症或其他抽動症患者的症狀有可能惡化（動作與聲音變多）n假日不需要集中注意力時，可以暫時停藥（Drug-Holiday）n應遵循醫師指示使用，任意停藥極可能症狀復發立即釋放劑型的限制n n療效不足n n服藥遵從性n n隱私的保護n n父母老師子女的衝突n n藥物濫用的可能性理想的治療藥物n n良好的療效 Efficacyn n每天只服用一次 Onc
28、e per dayn n藥效迅速 Rapid onsetn n血中濃度穩定 Smooth plasma profilen n12小時左右的藥效n n不具有成癮性中樞神經興奮劑Methylphenidaten持續釋放型 Sustained-ReleasedRitalin SRn延長釋放型 Extended-ReleasedConcerta延長釋放劑型 Extended-Releasedn nConcertaConcerta Once dailyOnce daily Duration: 12 hoursDuration: 12 hoursn nRitalin LA, Ritalin LA, Met
29、adateMetadate CD CD (Available only in USA)(Available only in USA) Once dailyOnce daily Duration: 810 hoursDuration: 810 hoursn nAdderallAdderall XR XR (Available only in USA)(Available only in USA) Once dailyOnce daily D-amphetamine and L-amphetamineD-amphetamine and L-amphetamine EfficayEfficay, s
30、imilar to MPH bid, similar to MPH bid延長釋放劑型 Extended-Releasedn n維持一整天的療效n n持續穩定的血中濃度n n減少對服藥的負面心理n n增進服藥遵從性n n減少濫用的可能性n n耐受性較佳藥物動力學 Pharmacokineticsn n在30-60分鐘內開始緩解ADHD症狀 n n1-2小時內達到起始最高濃度n n主要經肝代謝由尿液排出Concertan nPackage:30 30 顆顆 / / 瓶瓶, 18mg / , 18mg / 顆顆; 36mg/; 36mg/顆顆n n Storage: 貯存於貯存於25,25,可容許
31、貯存於可容許貯存於15-3015-30 藥瓶要嚴密蓋緊藥瓶要嚴密蓋緊 維持治療是另一種藥物成癮嗎？過動症與合併症的治療n nADHD 合併品行疾患Conduct disordersConduct disordersOppositional defiant disordersOppositional defiant disordersn n建議治療方式：低劑量中樞神經興奮劑低劑量中樞神經興奮劑合併認知行為治療合併認知行為治療考慮使用考慮使用 ClonidineClonidine過動症與合併症的治療n nADHD 合併憂鬱症DepressionDepression優先考慮使用抗憂鬱劑優先考慮使用抗
32、憂鬱劑n nADHD 合併躁鬱症ManiaMania優先考慮使用情緒穩定劑優先考慮使用情緒穩定劑n nADHD 合併學習障礙Learning disabilityLearning disability中樞神經興奮劑合併特殊教育中樞神經興奮劑合併特殊教育過動症與合併症的治療n nADHD 合併TicsMotor or Vocal Tics, Motor or Vocal Tics, TourettesTourettes syndrome syndrome中樞神經興奮劑中樞神經興奮劑合併使用合併使用AntipsychoticsAntipsychotics or or ClonidineClonidinen nADHD 合併智能不足、自閉症Mental retardation, AutismMental retardation, Autism特殊教育、特殊教育、ClonidineClonidine、AntipsychoticsAntipsychotics
