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1、血糖波动的危害及其临床意义血糖波动的危害及其临床意义2021/4/261主要内容主要内容血糖波动定义及机制血糖波动定义及机制 血糖波动的临床意义血糖波动的临床意义 改善血糖波动的方法改善血糖波动的方法 案例分享案例分享2021/4/262血糖波动定义及机制血糖波动定义及机制2021/4/263血糖控制指标血糖控制指标 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白( (HbA1c) ) 血糖波动水平血糖波动水平单位时间内血糖波动的水平单位时间内血糖波动的水平2021/4/264正常人正常人24小时血糖波动谱小时血糖波动谱早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐Polonsky KS, et al
2、. J Clin Invest 1988, 81:442-448 2021/4/265糖尿病患者较正常糖耐量者糖尿病患者较正常糖耐量者血糖波动幅度更大血糖波动幅度更大Service FJ,et al. Diabetologia, 2001, 44:1215-1220. 18180:000:004:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:00时间时间血糖血糖(mmol/L)2 24 46 68 81010121214141616平均血糖平均血糖 5.5mmol/lT2DM NGRNGR平均血糖平均血糖 12mmol/l早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐2021/
3、4/2660246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00时间时间血糖（血糖（mmol/l)mmol/l)不同糖耐量者不同糖耐量者24小时动态血糖谱小时动态血糖谱糖尿病患者糖尿病患者糖耐量减退者糖耐量减退者糖耐量正常者糖耐量正常者2021/4/267不同程度的不同程度的SD：HbA1c水平相同水平相同R. Derr et al. Diabetes Care 2003, 26: 2728-2733HbA1c = 6.7% SD =61 mg/dl(3.4mmol)HbA1c = 6.6% SD =20 mg/dl(1.1mmol)2021/4/268血糖波动的
4、评估方法血糖波动的评估方法 日内血糖波动的评估参数日内血糖波动的评估参数 标准差标准差(SDGB)、血糖曲线下面积、日内最大和最、血糖曲线下面积、日内最大和最 小血糖值之差小血糖值之差(LAGE) 、平均血糖水平、平均血糖水平(MBG)、平、平 均血糖波动幅度均血糖波动幅度(MAGE)等等 日间血糖波动的评估参数日间血糖波动的评估参数 空腹血糖变异值空腹血糖变异值(CV-FPG)、日间血糖平均绝对差、日间血糖平均绝对差 (MODD) 等等 餐后血糖波动的评估参数餐后血糖波动的评估参数 平均进餐波动指数平均进餐波动指数(MIME)、餐后血糖曲线下面积、餐后血糖曲线下面积 (IAUC)等等2021
5、/4/269微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌重构心肌重构心室扩张心室扩张认知功能障碍认知功能障碍充血性心衰充血性心衰继发卒中继发卒中终末期心脏病终末期心脏病大脑损害大脑损害/ / 痴呆痴呆心脑血管心脑血管死亡死亡血糖波动对微血管和大血管的影响血糖波动对微血管和大血管的影响血糖波动血糖波动内皮功能障碍内皮功能障碍LVHLVH动脉粥样硬化动脉粥样硬化2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/232024/7
6、/23Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/7/232024/7/232024/7/237/23/2024 8:24:23 PM11、人总是珍惜为得到。2024/7/232024/7/232024/7/23Jul-2423-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。2024/7/232024/7/232024/7/23Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/7/232024/7/232024/7/232024/7/237/23/202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20242024
7、/7/232024/7/232024/7/2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 242024/7/232024/7/232024/7/237/23/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/232024/7/2323 July 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/232024/7/232024/7/232024/7/23血糖波动血糖波动对糖尿病并发症发生发展影响的机制对糖尿病并发症发生发展影响的机制糖尿病糖尿病高血糖高血糖FFA升高升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗氧化应激、氧化应激、PKC活化、活化、RAGE活化活化血栓、炎症反应、内皮功能紊乱
8、血栓、炎症反应、内皮功能紊乱血糖波动血糖波动糖尿病并发症糖尿病并发症Hirsch IB, et al. J Diabetes Complications 2005;19:178-181.2021/4/2612Risso A.et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:E924-30p0.01内内皮皮细细胞胞凋凋亡亡的的比比例例p0.05p0.05p0.05p0.01（ （ MSD，各各n=6） ）正常葡萄糖正常葡萄糖 (90mg/dL)高葡萄糖高葡萄糖 (360mg/dL)波动性葡萄糖波动性葡萄糖 ( 90/360mg/dL)箭头所示为崩解的血管
9、内皮细胞箭头所示为崩解的血管内皮细胞血血管管内内皮皮细细胞胞的的形形态态学学分分析析间歇性高葡萄糖间歇性高葡萄糖增加增加人脐静脉内皮细胞人脐静脉内皮细胞凋亡凋亡正常正常葡萄葡萄糖糖 （ （90 90 mg/dLmg/dL） ） 高高葡萄葡萄糖糖 （ （360 360 mg/dLmg/dL） ）波动性葡萄糖波动性葡萄糖 （ （90/360 90/360 mg/dLmg/dL） ）14日日2021/4/2613血糖波动的临床意义血糖波动的临床意义2021/4/2614日内血糖波动危害日内血糖波动危害2021/4/2615尿尿尿尿8-isoPGF28-isoPGF2 排泄率与平均血糖波动排泄率与平均
10、血糖波动排泄率与平均血糖波动排泄率与平均血糖波动幅度和餐后血糖曲线下面积相关幅度和餐后血糖曲线下面积相关幅度和餐后血糖曲线下面积相关幅度和餐后血糖曲线下面积相关(*P0.001) Monnier L, et al. JAMA 2006,295:1681-1687 尿尿8-异前列腺素异前列腺素F2（ 8-isoPGF2）与与血糖控制指标相关系数血糖控制指标相关系数HbA1c血糖平均值血糖平均值(mg/dl)餐后血糖曲线下面积餐后血糖曲线下面积(mg/dl h)平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863* *平均血糖波动幅度平均血糖波动幅度 (mg/d
11、l)尿尿 8-IsoPGF2 排泄率排泄率(pg/mg)12001000800600400200020406080100120140R=0.863,P0.001血糖波动幅度与氧化应激密切相关血糖波动幅度与氧化应激密切相关糖尿病患者糖尿病患者24小时血糖变化（小时血糖变化（CGMS）2021/4/2616前臂血流量峰值前臂血流量峰值和前臂血流速率和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波值和餐后血糖波幅呈显著负相关幅呈显著负相关血糖波动幅度与内皮功能紊乱相关血糖波动幅度与内皮功能紊乱相关Shimabukuro M, et al. J Clin Endocrinol Metab 20
12、06, 91:837-422021/4/2617日间血糖波动的危害日间血糖波动的危害2021/4/2618空腹血糖变异值与全因死亡率空腹血糖变异值与全因死亡率随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高0.10.51.01.52.02.53.0平均空腹血糖值平均空腹血糖值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较空腹血糖变异值空腹血糖变异值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较p=0.148p0.0011.67（1.
13、30-2.14）1.68（1.29-2.18）0.89（0.70-1.14）1.12（0.87-1. 45）Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000, 23:4550. 2021/4/2619空腹血糖变异值空腹血糖变异值与心血管疾病死亡率与心血管疾病死亡率Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000, 23:4550. 随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高0.10.51.01.52.02.53.0平均空腹血糖值平均空腹血糖值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比
14、较 上上1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较空腹血糖变异值空腹血糖变异值 中中1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较 上上1/31/3组与下组与下1/31/3组比较组比较p=0.444p=0.0190.85（0.58-1.24）1.07（0.71-1.6）1.73（1.18-2.55）1.53（1.00-2.33）2021/4/2620餐后血糖波动危害餐后血糖波动危害2021/4/2621血糖浓度血糖浓度 (mol/L)0.711.5 10.0 8.4 4.4餐后餐后 (日间日间)监测期监测期56789101112131415024681012141618202224空腹
15、空腹 (晚间晚间)早餐早餐糖尿病患糖尿病患病年限病年限 (年年)HbA1c平均值平均值 (%)98 to 97 to 86.5 to7餐后血糖异常先于空腹血糖异常餐后血糖异常先于空腹血糖异常Monnier, et al. Diabetes Care 2007,30:263（小时）（小时）2021/4/2622微血管并发症与餐后血糖微血管并发症与餐后血糖 Kumamoto研究研究发病率（发病率（/100病人年）病人年）121086420100 140 180220260300餐后餐后2小时血糖小时血糖 (mg/dl)Ohkubo, et al. Ohkubo, et al. Diabet Res
16、 Clin PracticeDiabet Res Clin Practice 1995, 1995, 28: 103117 28: 103117 121086420100 140180220300发病率（发病率（/100病人年）病人年）餐后餐后2小时血糖小时血糖 (mg/dl)糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变2602021/4/2623餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性 Hanefeld M, et al. Atherosclerosis 1999, 144:229-235 2021/
17、4/2624DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621.危险比率危险比率012空腹血糖空腹血糖 (mM)7.011.12-小时小时血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mM)负荷后高血糖与增加死亡风险相关负荷后高血糖与增加死亡风险相关DECODE研究研究DECODE:DECODE: D Diabetes iabetes E Epidemiology: pidemiology: C Collaborative analysis ollaborative analysis OOf f D Diagnostic criteria in iagnostic criteri
18、a in E Europeurope2021/4/26254 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999多项研究证实：多项研究证实：餐后高血糖与心血管危
19、险密切相关餐后高血糖与心血管危险密切相关DECODE 19991太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究糖尿病研究 19993白厅、巴黎和赫尔辛基研究白厅、巴黎和赫尔辛基研究 19984糖尿病干预研究糖尿病干预研究 19965RanchoBernardo 研究研究19986檀香山檀香山 心脏计划心脏计划 19877餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖餐后高血糖CVDCVD死亡死亡死亡死亡2021/4/2626改善血糖波动的方法改善血糖波动的方法自我血糖检测（自我血糖检测（SMBG）饮食饮食药物药物糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂格列奈类格列奈类胰岛素（速效、短效、预混）胰岛素（速
20、效、短效、预混）2021/4/2627评价血浆葡萄糖水平的方法评价血浆葡萄糖水平的方法 自我血糖监测（自我血糖监测（SMBG） 动态血糖监测（动态血糖监测（CGM） 血浆血浆1，5脱水葡萄糖醇脱水葡萄糖醇 （1，5AG） Yamanouchi T, et al. Lancet 1996; 347:1514-15182021/4/2628所推荐的患者所推荐的患者:1型糖尿病型糖尿病 (T1DM)患患者者使用胰岛素治疗的使用胰岛素治疗的2型糖尿病型糖尿病 ( (T2DM) )患者患者不使用胰岛素治疗的不使用胰岛素治疗的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者ADA1那些采用每天那些采用每天3 3次胰岛素注射
21、治疗的患者每天应该至少次胰岛素注射治疗的患者每天应该至少进行进行3 3次自我血糖监测次自我血糖监测有助于达到血糖控制目有助于达到血糖控制目标，但最佳监测频率目标，但最佳监测频率目前尚不可知前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处IDF3正在使用正在使用正在使用正在使用临床医师必须决定进行临床医师必须决定进行自我血糖监测是否适当自我血糖监测是否适当WHO4所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，1 1型糖尿病患者只有通型糖尿病患者只有通过进行自我血糖监测才能达到上述目标过进
22、行自我血糖监测才能达到上述目标国际上所推荐的国际上所推荐的关于自我血糖监测的适用人群关于自我血糖监测的适用人群1. ADA. Diabetes Care 2007;30:S441.2. AADE. Diabetes Educ 2006;32:8356, 8447.3. IDF. http:/www.idf.org/home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34. WHO. http:/whqlibdoc.who.int/hq/2002/9241590483.pdf2021/4/2629自我血糖监测与自我血糖监测与HbA1c
23、Jansen JP, et al. Curr Med Res Opin 2006, 22:671-681 Difference in HbA1c Reduction-3.00-2.00-1.000.001.002.003.000.40 (0.13,0.67)0.46 (0.14,0.78)1.55 (0.31,2.79)0.69 (-0.69,2.07)-0.14 (-0.84,0.56)0.40 (-0.05,0.85) 0.45 (0.28,0.61) 0.45 (0.26,0.65)0.23 (-0.57,1.03)0.84 (1.35,0.33)Estey, 1990Guerci, 2
24、003Schwedes, 2002Jaber, 1996Muchmore, 1994Fontbonne, 1989FIXED EFFECTSRANDOM EFFECTSKwon, 2004Davidson, 2004Favors Non-SMBGFavors SMBGWMD (95% CI)2021/4/2630增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛素治疗的素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制型糖尿病患者的血糖控制Karter AJ, et al. Diabetes Care 2006;29:175763. 0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.80.20-
25、0.2-0.4 -0.6 -0.8-1.0 -1.20.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.03.53.54.0HbA1c (%)改变改变HbA1c (%)改变改变不采用药物治疗的糖尿病患者不采用药物治疗的糖尿病患者 (n=7,872) ) 采用口服降糖药治疗的糖尿病患者采用口服降糖药治疗的糖尿病患者 (n=5,546) 每天平均使用的血糖试纸数每天平均使用的血糖试纸数 每天平均使用的血糖试纸数每天平均使用的血糖试纸数2021/4/2631Weber C, et al. Swiss Med WKLY
26、 2007,137: 545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000欧元欧元血糖监测血糖监测糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病咨询糖尿病咨询并发症及外科治疗并发症及外科治疗其他治疗其他治疗No SMBGSMBGn=5140n=5654在超过在超过在超过在超过6.56.5年的时间间期年的时间间期年的时间间期年的时间间期, , 平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测上的平均开
27、销是上的平均开销是上的平均开销是上的平均开销是130130欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是82538253欧元欧元欧元欧元自我血糖监测自我血糖监测自我血糖监测自我血糖监测是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分是糖尿病治疗中一个花费相当低的组分2021/4/2632低糖负荷的饮食低糖负荷的饮食与控制餐后血糖升高与控制餐后血糖升高0.60.40.20-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01变化（
28、变化（mM）Diet1 (High CHO with high GI)Diet2 (High CHO with low GI)Diet3 (Low CHO with high GI)Diet3 (Low CHO with high GI)McMillan-Price J, et al. Arch Intern Med 2006, 166:1466-1475 2021/4/2633血糖控制与胰岛素治疗血糖控制与胰岛素治疗胰岛素及其类似物理想使用方案胰岛素及其类似物理想使用方案 Valitutto, et al. Osteopath Med Prim Care 2008, 2:4 2021/4/2
29、634Kumamoto 研究研究目的目的 研究严格血糖控制对研究严格血糖控制对2型糖尿病并发症发生和发展型糖尿病并发症发生和发展的影响的影响设计设计 患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素患者被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素(多次多次 注射注射)的强化治疗组的强化治疗组患者患者 110例例2型糖尿病患者型糖尿病患者,分为一级预防组分为一级预防组(无微血管无微血管 并发症并发症)(n=55)和二级预防组和二级预防组(伴有微量白蛋白尿伴有微量白蛋白尿) (n=55) ，随访，随访6年年 Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-11
30、72021/4/2635Kumamoto 研究研究: 血糖控制血糖控制（月）（月）（月）（月）（月）（月）*与传统治疗组比较：与传统治疗组比较：p0.05Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117胰岛素强化治疗可增胰岛素强化治疗可增强血糖水平的稳定性强血糖水平的稳定性2021/4/2636视网膜病变发病率视网膜病变发病率（）（）视网膜病变发生率视网膜病变发生率（）（）传统治疗组传统治疗组强化治疗组强化治疗组传统治疗组传统治疗组强化治疗组强化治疗组（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一级预
31、防组一级预防组二级预防组二级预防组0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6Kumamoto 研究研究: 视网膜病变视网膜病变Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-1172021/4/26370 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6肾脏病变发病率肾脏病变发病率（）（）肾脏病变发生率肾脏病变发生率（）（）传统治疗组传统治疗组强化治疗组强化治疗组（28%）（7.7%）P=0.032传统治疗组传统治疗组强化治疗组强化治疗组（32%）（11.5%）P=0.044一级预防组一级预防组二级预防组二级预防组Kumamo
32、to 研究研究: 肾脏病变肾脏病变Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-1172021/4/2638治疗前治疗前治疗治疗12月后月后25020015010050* 平均血糖波动幅值（平均血糖波动幅值（mg/dl）*：与治疗前比较，与治疗前比较，p0.01治疗前治疗前治疗治疗12月后月后胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗显著改善糖尿病患者血糖波动显著改善糖尿病患者血糖波动Alemzadeh R, et al. Diabetes Technol Ther 2007, 9:339-47 2021/4/2639MDICSII54321* 平均血
33、糖波动幅值（平均血糖波动幅值（mM）*：与与MDI组比较，组比较，p0.01胰岛素泵（胰岛素泵（CSII）与每日多次注射胰岛素治疗）与每日多次注射胰岛素治疗（MDI）治疗）治疗2型糖尿病患者全天血糖变化型糖尿病患者全天血糖变化MDICSII（n=223）胰岛素泵治疗较多次注射胰岛素治疗胰岛素泵治疗较多次注射胰岛素治疗改善糖尿病患者血糖波动作用更强改善糖尿病患者血糖波动作用更强Hoogma RPLM, et al. Diabet Med 2006, 23: 141147 2021/4/2640 250200150100500 7550250-25-502401600408012020024016
34、004080120200优泌乐优泌乐50正常健康对照正常健康对照优泌乐优泌乐25优泌林优泌林30/70时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）空腹血糖波动空腹血糖波动餐后血糖波动餐后血糖波动平均血糖值（平均血糖值（mg/dlmg/dl）平均血糖值（平均血糖值（mg/dlmg/dl）优泌乐优泌乐50有效改善血糖波动有效改善血糖波动血糖波动的影响血糖波动的影响Schwartz S, et al. Clinical Therapeutics 2006;20:1549-1557n=10n=23n=22n=222021/4/2641优泌乐优泌乐500-5-10-20-30MBG 变化（变化（mg
35、/dl）p=0.035优泌林优泌林30/70优泌乐优泌乐50有效改善血糖波动有效改善血糖波动日内血糖波动的影响日内血糖波动的影响Schernthaner G, et al. Horm Metab Res 2004; 36: 188-1932021/4/2642优泌乐优泌乐50有效改善血糖波动有效改善血糖波动餐后血糖波动的影响餐后血糖波动的影响Schernthaner G, et al. Horm Metab Res 2004; 36: 188-193优泌乐优泌乐50100-10-20-30-40-50餐后血糖变化（餐后血糖变化（mg/dl）p0.001优泌林优泌林30/70p0.001p=0.
36、055早早餐餐午午餐餐晚晚餐餐2021/4/2643从理论到实践从理论到实践胰岛素类似物在临床胰岛素类似物在临床实践中的应用实践中的应用2021/4/2644预混人胰岛素治疗血糖控制不佳预混人胰岛素治疗血糖控制不佳病史：病史：吴太太，吴太太，6565岁（绝经后女性），糖尿病病史岁（绝经后女性），糖尿病病史9 9年，年， 预混人胰岛素治疗预混人胰岛素治疗3 3年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节年，饮食控制不佳，因膝关节骨关节炎运动较少，血糖控制越来越差。身高炎运动较少，血糖控制越来越差。身高1.6m1.6m，体重，体重75kg 75kg BMI 29.3kg/mBMI 29.3kg/m2 2 目前
37、治疗方案预混优泌林目前治疗方案预混优泌林70/30 bid70/30 bid，剂量，剂量 早早30U 30U 晚晚20U20U，二甲双胍，二甲双胍 500mg tid500mg tid早餐前出现意识模糊早餐前出现意识模糊 监测血糖监测血糖2.9mmol/L2.9mmol/L，不开车，过去，不开车，过去几周睡眠较差，常做恶梦，经常醒几周睡眠较差，常做恶梦，经常醒2021/4/2645本次就诊所需检查：本次就诊所需检查：1.检查自我血糖监测结果检查自我血糖监测结果2.询问饮食运动情况询问饮食运动情况3.门诊检查门诊检查FBG, PPBG,HbA1c,BP,血脂血脂4.建议眼科专家筛查眼底建议眼科专
38、家筛查眼底预混人胰岛素治疗血糖控制不佳预混人胰岛素治疗血糖控制不佳2021/4/2646预混人胰岛素治疗血糖控制不佳预混人胰岛素治疗血糖控制不佳血糖监测记录（血糖监测记录（mmol/L）第一次就诊第一次就诊日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前3AM4.94.104.117.82.911.84.129.14.136.48.24.148.04.157.3预混优泌林预混优泌林70/30 bid 早餐前早餐前30U 晚餐前晚餐前20U+二甲双胍二甲双胍500mg tid2021/4/2647治疗方案调整选择：治疗方案调整选择：1.改换预混胰岛
39、素类似物，优泌乐改换预混胰岛素类似物，优泌乐25 bid优点：保持每天优点：保持每天2次注射；超短效类似物作用时间短，减少下一次注射；超短效类似物作用时间短，减少下一餐前低血糖发生；方便，注射时间灵活餐前低血糖发生；方便，注射时间灵活缺点：总体缺点：总体HbA1c无显著差异；对午餐后血糖控制和人胰岛素无显著差异；对午餐后血糖控制和人胰岛素相似相似2.升级到预混类似物升级到预混类似物50，优泌乐，优泌乐50 tid优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体HbA1c控制；餐后控制；餐后血糖控制更佳；但不会导致下一餐前低血糖发生；加强午餐后血糖控制更佳；但不会导致
40、下一餐前低血糖发生；加强午餐后血糖调节；不增加低血糖发生率血糖调节；不增加低血糖发生率缺点：增加一次注射缺点：增加一次注射3.升级到强化胰岛素治疗，基础餐时升级到强化胰岛素治疗，基础餐时优点：全面控制空腹餐后血糖，更低优点：全面控制空腹餐后血糖，更低A1c缺点：注射次数多，依从性差，体重增加多缺点：注射次数多，依从性差，体重增加多预混人胰岛素治疗血糖控制不佳预混人胰岛素治疗血糖控制不佳2021/4/2648最终方案确定：最终方案确定：优泌乐优泌乐50 tid，剂量总量不变，平均分为，剂量总量不变，平均分为3份，份，17U/早餐，早餐，16U/午餐，午餐，17U/晚晚餐餐增加二加双胍剂量增加二加
41、双胍剂量500mg tid加强饮食控制加强饮食控制定期复查眼底定期复查眼底加强自我血糖监测，增加夜里加强自我血糖监测，增加夜里3点血糖检测点血糖检测一周后复诊一周后复诊预混人胰岛素治疗血糖控制不佳预混人胰岛素治疗血糖控制不佳2021/4/2649最终就诊结果：最终就诊结果：1.低血糖症状消失低血糖症状消失2.夜间睡眠好转夜间睡眠好转3.HbA1c7.1%预混人胰岛素治疗血糖控制不佳预混人胰岛素治疗血糖控制不佳2021/4/2650女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量女性，肥胖，有胰岛素抵抗因素，胰岛素总计量50U/天，二甲双胍天，二甲双胍1500mg/天天骨关节炎导致运动治疗失败骨关节炎
42、导致运动治疗失败血糖监测不规律血糖监测不规律日间餐前低血糖及担心低血糖而至仅是增加导致日间餐前低血糖及担心低血糖而至仅是增加导致血糖波动大血糖波动大传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难传统人胰岛素的固有缺陷导致剂量调节困难夜间低血糖可能时导致恶梦，睡眠差的原因夜间低血糖可能时导致恶梦，睡眠差的原因除血糖波动外，总体血糖控制不佳，除血糖波动外，总体血糖控制不佳，HbA1c未达未达标标病例总结病例总结2021/4/2651治疗的关键：治疗的关键：减少血糖波动，防止低血糖发生减少血糖波动，防止低血糖发生加强总体血糖控制，降低加强总体血糖控制，降低HbA1c加强血糖监测加强血糖监测尽量减少体重增加尽
43、量减少体重增加相应措施：相应措施：胰岛素类似物减少血糖波动胰岛素类似物减少血糖波动50/50配比符合三餐胰岛素分泌，更好控制餐后血糖配比符合三餐胰岛素分泌，更好控制餐后血糖及及HbA1c继续二甲双胍治疗，减少体重增加继续二甲双胍治疗，减少体重增加加用他丁类调脂药加用他丁类调脂药病例总结病例总结2021/4/2652预混人胰岛素治疗失败的原因预混人胰岛素治疗失败的原因1.胰岛素剂量不足胰岛素剂量不足2.严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗3.血糖波动较大，剂量不易调节血糖波动较大，剂量不易调节4.低血糖发生导致剂量调节困难低血糖发生导致剂量调节困难5.存在特殊原因导致饮食运动治疗无法实施存在特殊原因导致
44、饮食运动治疗无法实施6.血糖监测差血糖监测差7.治疗依从性差治疗依从性差重点关注重点关注2021/4/2653重点关注重点关注低血糖低血糖胰岛素治疗的严重副反应就是低血糖，在胰岛素治疗的严重副反应就是低血糖，在2型型糖尿病中低血糖发生的频率及严重程度都比糖尿病中低血糖发生的频率及严重程度都比1型糖尿病要少和轻。型糖尿病要少和轻。一次低血糖事件就会导致机体对激素反应和意一次低血糖事件就会导致机体对激素反应和意识的改变，连续低血糖会导致恶性循环和血糖识的改变，连续低血糖会导致恶性循环和血糖自有规律的破坏。自有规律的破坏。夜间低血糖尤其危险，由于低血糖发生时患者夜间低血糖尤其危险，由于低血糖发生时患
45、者无法意识到它，对它的症状也不了解，也无法无法意识到它，对它的症状也不了解，也无法醒来。醒来。 De Galan et . At .Neth I Med . 64 : 269-279,2006.Brunton MedGenMed 9:38,2007.2021/4/2654降低风险的方法降低风险的方法：应用胰岛素类似物应用胰岛素类似物临床数据证实胰岛素类临床数据证实胰岛素类似物模拟生理性时间似物模拟生理性时间-效应特性，较低的夜间低效应特性，较低的夜间低血糖发生。血糖发生。定时注射胰岛素、进餐及运动定时注射胰岛素、进餐及运动如果睡前血如果睡前血糖低于糖低于10mmol/L，考虑睡前加餐，可以避，
46、考虑睡前加餐，可以避免夜间低血糖的发生，运动后补充碳水化合物免夜间低血糖的发生，运动后补充碳水化合物也可以避免低血糖的发生。也可以避免低血糖的发生。自我血糖监测也可以让患者及时发现低血糖，自我血糖监测也可以让患者及时发现低血糖，以便及时处理减轻症状，消除意外发生。以便及时处理减轻症状，消除意外发生。糖尿病患者教育。糖尿病患者教育。重点关注重点关注De Galan et . At .Neth I Med . 64 : 269-279,2006.Brunton MedGenMed 9:38,2007.2021/4/2655加餐方案推荐加餐方案推荐1 1杯低脂的酸奶；杯低脂的酸奶；1 1杯低脂牛奶；
47、杯低脂牛奶；4 4片低脂奶酪小麦饼干；片低脂奶酪小麦饼干；一片小麦花生酱面包；一片小麦花生酱面包；中等大小水果；中等大小水果； 由芹菜、胡萝卜、花菜、西兰花菜等可以在一天中任由芹菜、胡萝卜、花菜、西兰花菜等可以在一天中任意时间加餐。意时间加餐。2021/4/2656胰岛素应用方法胰岛素应用方法利利弊弊何时运用何时运用睡前胰岛素睡前胰岛素简单简单安全安全一次注射一次注射主要降低空腹血糖主要降低空腹血糖需要继续口服药物需要继续口服药物患者拒绝多次注射患者拒绝多次注射胰岛素初始治疗胰岛素初始治疗预混胰岛素或类似预混胰岛素或类似物物bid简单简单两次注射两次注射缺少灵活（预混）缺少灵活（预混）夜间低血
48、糖风险夜间低血糖风险很少按生理模式需很少按生理模式需求求胰岛素初始治疗胰岛素初始治疗患者不接受大于患者不接受大于2次注次注射射中午注射有困难中午注射有困难预混类似物预混类似物50tid比两次注射更比两次注射更好好HbA1c及餐及餐后血糖，少夜后血糖，少夜间低血糖间低血糖一天三次注射一天三次注射应用预混胰岛素应用预混胰岛素bid有低有低血糖发生，血糖发生，HbA1c控制控制不佳，拒绝三次以上注不佳，拒绝三次以上注射射多次胰岛素注射多次胰岛素注射餐前短效，睡前基餐前短效，睡前基础胰岛素础胰岛素灵活（时间和灵活（时间和剂量）剂量）强化强化接近生理模式接近生理模式一天四次注射一天四次注射应用其他治疗不
49、能控制应用其他治疗不能控制注射时间饮食运动不规注射时间饮食运动不规律律口服药物和预混胰岛素口服药物和预混胰岛素治疗失败治疗失败不同种类胰岛素的利与弊不同种类胰岛素的利与弊2021/4/2657积极治疗糖尿病积极治疗糖尿病“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极使用过程中也不够积极”2021/4/2658THANKS2021/4/26599、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23-7月-
50、2423-7月-24Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/23/2024 8:24:32 PM11、人总是珍惜为得到。23-7月-24*Jul-2423-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23-7月-2423-7月-24*23 July 202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 2024*23-7月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 24*23-7月-24*23 July 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*7/23/202
51、417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*23-7月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/26609、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。23-7月-2423-7月-24Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/23/2024 8:24:32 PM11、人总是珍惜为得到。23-7月-24*Jul-2423-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。*Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。23-7月-2423-7月-24*23 July 202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 2024*23-7
52、月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 24*23-7月-24*23 July 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*7/23/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*23-7月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/26619、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/7/232024/7/23Tuesday, July 23, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/7/232024/7/232024/7/237/23/2024 8:24:33 PM11、人总是珍惜为得到。2024/7/232024/7/232024/7/23Jul-242
53、3-Jul-2412、人乱于心，不宽余请。2024/7/232024/7/232024/7/23Tuesday, July 23, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/7/232024/7/232024/7/232024/7/237/23/202414、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20242024/7/232024/7/232024/7/2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 242024/7/232024/7/232024/7/237/23/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/7/232024/7/2323 July 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/7/232024/7/232024/7/232024/7/23谢谢大家谢谢大家2021/4/2662
