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1、 长长RP心动过速的心电图鉴别诊断心动过速的心电图鉴别诊断哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬曲秀芬 教授教授#前言前言长长R- P间期室上性心动过速的特点是临间期室上性心动过速的特点是临床谱广床谱广, 不同机制间电生理特点的交叉相不同机制间电生理特点的交叉相似处多似处多, 属于体表心电图的一个难点。属于体表心电图的一个难点。#长RP心动过速的概念室上性心室上性心动过动过速速时时快速的快速的QRS 波群波群(R 波波) 起点起点与其后的心房波与其后的心房波(P波波) 起点之起点之间间的的间间期期为为R - P间间期。当期。当R - P间间期期R - R 间间期的期的50
2、% ,或或R- P间间期期 P- R 间间期期时时,即属即属长长R- P间间期室上性心期室上性心动过动过速。速。短短短短RPRP长长长长RPRP伴伴I房速房速#长长 RP心动过速疾病谱心动过速疾病谱 窦性心动过速窦性心动过速 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 房性心动过速房性心动过速 快慢型快慢型房室结折返性心动过房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心慢旁路逆传的房室折返性心 动过速（动过速（PJRTPJRT） 2:12:1心房扑动心房扑动#病例分析病例分析男患，男患，48岁，反复心悸岁，反复心悸14年，发年，发作呈作呈突发突止，超声心动突发突止，超声心动图示室间隔有局限性图示室间隔有
3、局限性肥厚。肥厚。 图图1 窦律时窦律时许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303 各导联各导联T波与主波波与主波方向相反，胸导方向相反，胸导联联 R波递增不良，波递增不良，符合肥厚性心肌符合肥厚性心肌病。病。图图2 心心动过速发作时动过速发作时许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303 II，III，AVF导联及导联及胸前导联胸前导联V3-6 P波波倒置，倒置，P波形态与波形态与窦性不同窦性不同 #图图3 动态心电图截选动态心电图截选 房早诱发心动过速房早诱发心动过速室早诱发心动过速室早诱发心动过速心动过速终止在室房逆传中心动过速终止在室房逆传
4、中连发室早不能使心动过速重整连发室早不能使心动过速重整导联连续记录导联连续记录许原，刘斌 ，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303#鉴别诊断：鉴别诊断：长长RP心动过速主要包括：心动过速主要包括： 不良性窦性心动过速；不良性窦性心动过速；窦房折返性心动过速；窦房折返性心动过速； 房性房性(自律性、折返性与触发性自律性、折返性与触发性)心动过速；心动过速； 心房扑动伴心房扑动伴2：1下传；下传； 快慢型房室结折返性心动过速；快慢型房室结折返性心动过速； 持续性交界区反复性心动过速持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。诊断诊断思路思路在上述在上述6种可能的诊断中，前种可能的诊断中，
5、前2种心动过速的种心动过速的P波一定直立，后波一定直立，后2种心动过速的种心动过速的P波一定倒置。波一定倒置。而房速时而房速时P波方向多变，房扑时的波方向多变，房扑时的F波形态特殊。波形态特殊。首先判断首先判断P波的方向波的方向#诊断思路诊断思路1）：比较本例的图）：比较本例的图2与图与图1后，因为后，因为 、III、aVF导联的导联的P波倒置，可以肯定存在着倒波倒置，可以肯定存在着倒置的置的P波。因此，本例心电图主要应在波。因此，本例心电图主要应在（ AT,FSAVNRT,PJRT）3种心动种心动过速中进行鉴别。过速中进行鉴别。2）：心动过速可以因房早诱发）：心动过速可以因房早诱发(图图3A
6、)，可自行终止。终止时，可自行终止。终止时QRS波群后无倒置的波群后无倒置的P波波(图图3E)。初看这些特征似乎符合。初看这些特征似乎符合PJRT的特的特点，点，但在图但在图3D心动过速发作时心动过速发作时 2个连发的室性早搏后心动过速个连发的室性早搏后心动过速并未终止。并未终止。2次室早虽然夺获了心室，但是其并没有使心动过次室早虽然夺获了心室，但是其并没有使心动过速发生节律重整，证实心室不是心动过速折返的必需成分。速发生节律重整，证实心室不是心动过速折返的必需成分。凭凭此可排除此可排除PJRT. 3）：此例凭体表心电图无法鉴别是房速，）：此例凭体表心电图无法鉴别是房速，还是快慢型还是快慢型A
7、VNRT. #图图4 心室心室90bpm连续起搏连续起搏分析分析4）：心内电生理检查时给予心室）：心内电生理检查时给予心室90ppm的的连续起搏连续起搏(图图4)，室房呈分离状态，室房，室房呈分离状态，室房间无逆向传导。进一步排除间无逆向传导。进一步排除PJRT #170ms80ms图图5 心室心室120bpm起搏起搏 分析分析5）：图）：图5 2个宽个宽QRS波群为心室波群为心室120bpm起搏，紧随其后的起搏，紧随其后的A波与其波与其之间的间期不等。心房波的激动顺序为高右房一低右房一左房之间的间期不等。心房波的激动顺序为高右房一低右房一左房(冠冠状窦状窦)。完全符合从上到下、从右向左的窦性
8、激动顺序。完全符合从上到下、从右向左的窦性激动顺序。但第二个但第二个窦性窦性P波激动下传，经房室结、希氏束夺获心室，该波激动下传，经房室结、希氏束夺获心室，该AH间期间期170ms，与其他周期中的，与其他周期中的AH间期间期80ms相比相比明显延长明显延长。7）:还应注意，图还应注意，图5中的心室刺激并没有直接诱发心动过速，其起到了延中的心室刺激并没有直接诱发心动过速，其起到了延长房室结前向传导的作用。折返的三个条件在此例心动过速得到了很长房室结前向传导的作用。折返的三个条件在此例心动过速得到了很好的证明：好的证明：1 两条传导径路（快径和慢径）两条传导径路（快径和慢径） 2 一条前向传导阻滞
9、（慢一条前向传导阻滞（慢径处于绝对不应期）径处于绝对不应期） 3 另一条传导缓慢（快径路由于心室另一条传导缓慢（快径路由于心室S1刺激处于刺激处于相对不应期，传导速度减慢，其相对不应期，传导速度减慢，其AH大于后面的大于后面的AH）?推测该窦性激动经推测该窦性激动经房室结下传时，快径房室结下传时，快径因心室起搏的干扰因心室起搏的干扰（隐匿性传导）传导（隐匿性传导）传导速度减慢所致速度减慢所致 激动心室引起激动心室引起V波的同时，又沿慢径路逆传，同时又激动心房引波的同时，又沿慢径路逆传，同时又激动心房引起随后的起随后的A波。该波。该A波的特征是波的特征是CS4-3的的A波激动最早，几乎同时，波激
10、动最早，几乎同时，HIS、左房也被激动、左房也被激动(冠状窦通道的心房波出现冠状窦通道的心房波出现)，间隔一定间期后，间隔一定间期后，高右房激动的高右房激动的A波出现。此后周而复始。波出现。此后周而复始。第三个第三个A波之后，心动过速发作稳定，这一过程存在两种可能：波之后，心动过速发作稳定，这一过程存在两种可能：该心房波是心动过速经慢径路逆传激动心房引起；该心房波是心动过速经慢径路逆传激动心房引起； 该心房波是起该心房波是起源于希氏束旁的房速。如为前者则诊断快慢型房室结折返性心动源于希氏束旁的房速。如为前者则诊断快慢型房室结折返性心动过速，如为后者则是起源于前间隔的房速。过速，如为后者则是起源
11、于前间隔的房速。6）：为了鉴别二者，必须仔细分析）：为了鉴别二者，必须仔细分析P波的激动顺序，如果是房速，波的激动顺序，如果是房速，则从房速的起源部位到两侧心房之间应当存在房内的传导时间，则从房速的起源部位到两侧心房之间应当存在房内的传导时间，从图从图5看出，从希氏束通道的心房波到左房心房波之间的传导时看出，从希氏束通道的心房波到左房心房波之间的传导时间间(冠状窦冠状窦43，冠状窦，冠状窦32通道通道)几乎为零，这种右、左心房同几乎为零，这种右、左心房同时被激动的情况只见于房室结双径路折返时的心房逆传顺序。说时被激动的情况只见于房室结双径路折返时的心房逆传顺序。说明两者之间没有传导与被传导的关
12、系，据此可以排除房速的诊断。明两者之间没有传导与被传导的关系，据此可以排除房速的诊断。#几种常见的长RP心动过速的鉴别要点#房性心动过速nP P波位于波位于QRSQRS波前波前nPRPR间期与心房率和房间期与心房率和房室结传导特性有关室结传导特性有关n阵发性房速最常见，阵发性房速最常见，突发突止突发突止n根据根据P P波的形态可以定波的形态可以定位房速的起源位房速的起源 多数为折返机制多数为折返机制 少数为触发机制少数为触发机制# 食道电极显示食道电极显示PP间期平均为间期平均为290ms，基本规律，但与，基本规律，但与QRS波的关系不恒定。波的关系不恒定。房速时容易出现房室房速时容易出现房室
13、1:1及及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。心动过速不受影响。房速房速#u应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止但房性心动过速未终止房性心动过速# u房速心电图上可见房速心电图上可见warming-up和和 cooling-down现象现象u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -非特异性
14、非特异性u心房起搏可以拖带心房起搏可以拖带u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-VV-A-A-V激动顺序激动顺序u心室起搏可能不夺获心房心室起搏可能不夺获心房房性心动过速#房速时心室起搏夺获心房，停止后呈房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序激动顺序HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激，刺激，RVA：右室心尖部：右室心尖部房性心动过速房性心动过速#房速时心室快速起搏不夺获心房房速时心室快速起搏不夺获心房房性心动过速#P波形态定位波形态定位：P波波avL 倒置，倒置， avF V1直立直立 左房前侧壁
15、房速左房前侧壁房速2:1房扑房扑# 2:1房扑的特点房扑的特点u型房扑的型房扑的F F波频率多数为波频率多数为250-300bpm250-300bpmu房室呈规律的房室呈规律的2:12:1下传，常有一个下传，常有一个F F波与波与QRSQRS波波（R R）部分重叠，另一个）部分重叠，另一个F F波位于两个波位于两个RRRR中间形成中间形成“长长RPRP间期间期”，实际上是长，实际上是长RFRF间期。间期。 BixBix法则法则 (1957(1957年由年由BixBix描述描述) )#鉴别方法：鉴别方法：1.1.比较多导联心电图比较多导联心电图2.2.采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。
16、采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射静脉注射ATPATP、ValsavaValsava动作动作等等2:1房扑的特点房扑的特点#房扑伴房扑伴2 2：1 1传导传导 2:1房扑的特点房扑的特点#房扑房扑2:12:1传导传导, ,屏气后呈屏气后呈3:13:1和和4:14:1传导传导, ,可见可见F F波波2:12:1房扑的特点房扑的特点#上图上图: :房扑呈房扑呈2:12:1传导传导下图下图: :静推静推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟后可见短暂房室传导延迟, ,可见可见F F波波2:1房扑的特点房扑的特点#慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房
17、室折返性心动过速 慢旁路引起的长慢旁路引起的长RPRP间期室上速最常见的是持续性交界区反间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（复性心动过速（ PJRTPJRT），可能是最常见的长），可能是最常见的长RPRP室上速。室上速。(1)(1)容易诱发容易诱发 较快窦律，较晚的房早较快窦律，较晚的房早(2)(2)反复发作反复发作# (3) (3) 靶点处旁路的逆传时间常常靶点处旁路的逆传时间常常100ms100ms(4) (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁(5) (5) 心动过速依赖心房、心室的参与。心动过速依赖心房、心室的参与。(6) (
18、6) 小剂量的小剂量的ATPATP（0.10.10.2mg/kg0.2mg/kg）静推后，能使）静推后，能使慢旁道逆传阻断慢旁道逆传阻断 。慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速#男患男患29岁，反复心悸岁，反复心悸10年年#HR:185bpm 、可见可见RP PR室早诱发室早诱发SVT#发作时靶点A提前CS9,105ms，A波成碎裂增宽，此处消融成功CS910#140bpm心室起搏表现为室房分离 LAO 45后间隔后间隔6点点#消融注意消融注意：PJRT标测时不求标测时不求VA 融合融合,只求标测逆传心房最早激动只求标测逆传心房最早激动部位部位放电时机的选择放电时机的选择:
19、 A 波振幅在波振幅在0. 5 mV 以上、以上、V波波振幅均在振幅均在2. 0 mV 以上。以上。连续观察连续观察10 个靶点图个靶点图, 其形其形态和振幅的稳定性在态和振幅的稳定性在60% 以上。以上。慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速#快慢型房室结折返性心动过速的特点快慢型房室结折返性心动过速的特点一、快慢型一、快慢型AVNRTAVNRT 少见，占少见，占AVNRTAVNRT的的4 4，心心动过速发作时，前传经快径动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路路，逆传经慢径路 快快慢型慢型AVNRTAVNRT，表现为长，表现为长RPRP心动心动过速过速#一、快一、快-慢型
20、房室结慢型房室结折返性心动过速折返性心动过速心电图特征心电图特征1.窄窄QRS波心动过速波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联导联P波波倒置倒置#二、慢二、慢- -慢型房室结折返性心动慢型房室结折返性心动过速过速 1.1.罕见罕见 2.2.下壁导联下壁导联P P波倒置波倒置 3.P3.P波几乎位于波几乎位于RRRR间间 期期1/21/2 #不良性不良性窦性心动窦性心动过速过速多见于男性，夜间及白天心率均快，轻度活动心率增加很快，有温醒及冷却现象，常呈无休止状态，往往引起心动过速性心肌病心动过速性心肌病。 #窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速多见于老年男性，多见于老年男性，P与窦性
21、与窦性P相同相同;心动过速的频率比一般心动过速的频率比一般阵发性心动过速阵发性心动过速的频率的频率要慢，平均要慢，平均130次次/min；心动过速开始时心律常不规整，心动过速持续心动过速开始时心律常不规整，心动过速持续时间较短，几秒至几十秒，常自行终止。时间较短，几秒至几十秒，常自行终止。 心房刺激均可诱发或终止心动过速心房刺激均可诱发或终止心动过速心房刺激均可诱发或终止心动过速心房刺激均可诱发或终止心动过速#窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 心悸、气短、胸痛、头晕，心悸、气短、胸痛、头晕，心悸、气短、胸痛、头晕，心悸、气短、胸痛、头晕，6060见
22、于器质性心见于器质性心见于器质性心见于器质性心脏病，尤其病窦患者。脏病，尤其病窦患者。脏病，尤其病窦患者。脏病，尤其病窦患者。房早诱发心动过速，前房早诱发心动过速，前2个宽个宽qrs波为室内差传波为室内差传#诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意分析多次心电图分析多次心电图。为获诊断。为获诊断,应当尽量多收集同一患者应当尽量多收集同一患者的心电图。心电图资料越多的心电图。心电图资料越多,越丰富越丰富,变化越大变化越大,明确诊明确诊断或破译心动过速的概率就高。断或破译心动过速的概率就高。不要轻易肯定不要轻易肯定P波的极向波的极向。在长。在长R- P间期室上性心动间期
23、室上性心动过速时过速时, P波常与波常与T波的一部分重叠波的一部分重叠, 而使而使P波的极向几波的极向几乎不能正确确定乎不能正确确定注意分析房室与室房间传导关系注意分析房室与室房间传导关系。房室或室房传导关。房室或室房传导关 系对诊断十分重要。房室传导阻滞但心动过速仍然持系对诊断十分重要。房室传导阻滞但心动过速仍然持续时续时,可以排除预激旁道机制的可能性可以排除预激旁道机制的可能性, 因为心室不是因为心室不是该折返的必须成分。该折返的必须成分。#注意诱发房室传导阻滞或改变房室传导比例注意诱发房室传导阻滞或改变房室传导比例。应用机。应用机械刺激或兴奋迷走神经的药物可间接造成房室传导比械刺激或兴奋
24、迷走神经的药物可间接造成房室传导比例的改变例的改变,或引起房室传导阻滞。或引起房室传导阻滞。最简单的刺激迷走神最简单的刺激迷走神经的方法是屏气试验。经的方法是屏气试验。应用食管心脏电生理检查方法应用食管心脏电生理检查方法。心脏程序刺激对心动。心脏程序刺激对心动过速进行终止、诱发、拖带、重整等都能获得心动过过速进行终止、诱发、拖带、重整等都能获得心动过速发生机制判定的重要资料。速发生机制判定的重要资料。心内电生理检查心内电生理检查。诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意# 小结小结-诊断思路诊断思路心室起搏时心室起搏时VA传导（传导（300msVA1:1）心室心室RS2刺激刺激：逆行心房提前、落后、：逆行心房提前、落后、 心动过速终止心动过速终止PJRTFSAVNRT/AT心室拖带起搏后心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象现象ATFSAVNRT寻找寻找P波，确定为长波，确定为长RPIST,SARTP波直立波直立逆逆P波波FSAVNRT/PJRT/ATP波变化多样波变化多样心室是否参与折返环心室是否参与折返环#
