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1、房颤射频消融围手术期抗凝治疗策略Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 背背 景景导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一开展导管消融的医院逐年递增开展导管消融的医院逐年递增大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和流程术式和流程如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治疗是预防并发症的一个重要环节。疗是预防并发症的一个重要环节。房颤射频消融血栓栓塞并发症房
2、颤射频消融血栓栓塞并发症不同中心报道不同，从不同中心报道不同，从0 07 7不等。不等。大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分引起功能障碍或致死。引起功能障碍或致死。多发生于术后多发生于术后2 2周内。周内。 J Cardiovasc Electrophysiol 2010;20:994-996.术前抗凝术前抗凝2007HRS2007HRS专家共识专家共识专家共识专家共识房颤患者无论其房颤的类型和房颤患者无论其房颤的类型和CHADS2积分的积分的多少在导管消融术前都应予以华法林多少在导管消融术前都应予以华法林 3周抗周抗凝，且凝，且INR需维持在需维持
3、在2.03.0。消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝治疗。治疗。 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ab
4、lation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4:816-861.术前抗凝术前抗凝国内大部分专家共识国内大部分专家共识国内大部分专家共识国内大部分专家共识阵发性房颤：阵发性房颤：LMWHLMWH术前术前3 3天开始使用（皮下注天开始使用（皮下注射，射，BidBid），无需），无需3 3周的华法林准备。周的华法林准备。持续性房颤：需至少持续性房颤：需至少3 3周的华法林准备，周的华法林准备，INRINR控控制在制在2.0-3.02.0-3.0参照2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中复律的抗凝治疗部分术前抗凝术前抗凝国内少部分专家意
5、见国内少部分专家意见国内少部分专家意见国内少部分专家意见所有房颤患者均不需所有房颤患者均不需3 3周的华法林准备时间周的华法林准备时间而给予肝素抗凝治疗而给予肝素抗凝治疗, ,静脉负荷剂量后静脉负荷剂量后, ,持续静持续静脉输注脉输注, ,维持维持APTTAPTT在参考值的在参考值的1.521.52倍，倍，同时开始口服华法令每日同时开始口服华法令每日3mg3mg，如超声未发现房内血栓，如超声未发现房内血栓，12122424小时后即进行小时后即进行手术。手术。 参照2006 ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南中急性复律的抗凝治疗部分 关于低分子肝素关于低分子肝素一项来自美国的研究一项来自美国
6、的研究一项来自美国的研究一项来自美国的研究研究方案：术前研究方案：术前3天停用天停用Warfarin，改用，改用 aspirin (325 mg/day)。术后当天使用。术后当天使用Warfarin 和和aspirin ，持续用，持续用6周，随后仅用周，随后仅用Warfarin6个个月。共观察了月。共观察了207例患者例患者结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种方案是安全的。方案是安全的。J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 362-366, April 2008术前哪种方案更合理？术前哪种方案更合理？华法
7、林华法林 3周抗凝，且周抗凝，且INR需维持在需维持在2.03.0（无论房颤类型和（无论房颤类型和CHADS积分）积分）+低分子肝素低分子肝素3天。天。-HRS阵发性：无需阵发性：无需3周的华法林，低分子肝素周的华法林，低分子肝素3天。持续性：至少天。持续性：至少3周的华法周的华法林准备，林准备，INR控制在控制在2.0-3.0+低分子肝素低分子肝素3天。天。均不需华法林准备，而给予肝素抗凝治疗均不需华法林准备，而给予肝素抗凝治疗,维持维持APTT在参考值的在参考值的1.52倍（超声未发现房内血栓），倍（超声未发现房内血栓），1224小时后即进行手术。小时后即进行手术。华法林华法林 3周抗凝，
8、且周抗凝，且INR需维持在需维持在2.03.0（无论何种类型的房（无论何种类型的房颤）颤）+aspirine3天。天。术中抗凝术中抗凝根据根据ACTACT结果（分别于房间隔穿刺前、之后每间隔结果（分别于房间隔穿刺前、之后每间隔1 1小小时测定）调整肝素用量，时测定）调整肝素用量，ACTACT至少维持在至少维持在300300350350秒秒 完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U-5000U(3000U-5000U(50-50-100U/kg100U/kg体重体重) )，糖尿病和其他高凝患者可以为，糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-4000U-8000U(
9、8000U(75-100U/kg75-100U/kg体重体重) )以后根据以后根据ACTACT结果追加给予普通肝素结果追加给予普通肝素1000-2000U/1000-2000U/小时小时灌注导管使用的灌注盐水以灌注导管使用的灌注盐水以( (盐水盐水mlml：肝素：肝素u u）1:11:1或或1:11:1至至1:21:2比例配置比例配置肝素盐水冲鞘肝素盐水冲鞘术中术中ACT检测是否必须？检测是否必须？还是经验性？还是经验性？术后抗凝术后抗凝 2007HRS2007HRS专家共识专家共识专家共识专家共识所有房颤患者消融术后华法林至少服用所有房颤患者消融术后华法林至少服用2 2个月。个月。低分子肝素
10、或肝素可作为房颤消融术后恢复抗低分子肝素或肝素可作为房颤消融术后恢复抗凝的过渡性治疗。凝的过渡性治疗。Heart Rhythm 2007;4:816-861.低危患者的抗凝方案低危患者的抗凝方案 中风低危患者房颤消融术后预防栓塞的中风低危患者房颤消融术后预防栓塞的优化方案：优化方案：抗凝？抗凝？ 抗血小板？抗血小板？J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 994-996, September 2009.Editorial Comment一项来自美国的研究一项来自美国的研究非随即对照研究，根据非随即对照研究，根据CHADS2评分、华法林或阿司匹评分、华
11、法林或阿司匹林使用禁忌、患者意愿分组。林使用禁忌、患者意愿分组。分为华法林组和阿司匹林组（分为华法林组和阿司匹林组（325mg/天），术后第二天），术后第二天开始服用。天开始服用。分别于术后分别于术后1周、周、3月、月、6月、月、9月、月、12月随诊。月随诊。J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 988-993, September 2009 结结 论论 中风低危患者（中风低危患者（CHADS2 CHADS2 =01=01），房颤消融后，），房颤消融后，仅用阿司匹林也是安全的，仅用阿司匹林也是安全的，但还需要进一步的研究。但还需要进一步的研究。术后
12、术后2月以后的抗凝方案月以后的抗凝方案 2007HRS2007HRS专家共识专家共识专家共识专家共识2 2个月后华法林是否继续服用取决于患者卒中危险因素个月后华法林是否继续服用取决于患者卒中危险因素而不是当时的心律情况。而不是当时的心律情况。不推荐不推荐CHADS2CHADS2积分积分 2 2分的患者术后中断服用华法林，分的患者术后中断服用华法林，即使无房颤复发。即使无房颤复发。Heart Rhythm 2007;4:816-861.房颤消融患者术后房颤消融患者术后抗凝治疗的合理性分析抗凝治疗的合理性分析资料来源于德资料来源于德国莱比锡大学国莱比锡大学心脏中心电生心脏中心电生理中心理中心 84
13、4例例af-RFCA抗凝药物应用与抗凝药物应用与CHADS2评分情况评分情况抗凝药物应用与房颤复发情况抗凝药物应用与房颤复发情况结结 论论 与指南推荐的相反，房颤消融后的抗凝与指南推荐的相反，房颤消融后的抗凝治疗不是根据中风危险分层来决定，而是心治疗不是根据中风危险分层来决定，而是心律失常是否复发，这会导致对低危患者的过律失常是否复发，这会导致对低危患者的过度抗凝及高危患者的治疗不足。度抗凝及高危患者的治疗不足。房颤导管消融术后可否停用华法林？房颤导管消融术后可否停用华法林？研究方案研究方案入选入选3355例房颤消融患者例房颤消融患者分为分为Off-OAT组（消融组（消融36月后停服抗凝药物）
14、月后停服抗凝药物）、On-OAT组（续用抗凝药物）组（续用抗凝药物）随访随访2年年结结 果果 在随访期间在随访期间Off-OAT组组2例（例（0.07%）出现缺血性中风，）出现缺血性中风，而而On-OAT组有组有3例（例（0.45%）P=0.06。 Off-OAT组中组中CHADS2者也无一例出现缺血性中风。者也无一例出现缺血性中风。 严重出血在严重出血在Off-OAT组中一例组中一例(0.04%)，On-OA组组13例（例（2%）（）（P0.001)。结结 论论 房颤射频消融后房颤射频消融后36个月停用抗凝剂，与个月停用抗凝剂，与继续服用者有相似的栓塞发生率，且出血事继续服用者有相似的栓塞发
15、生率，且出血事件明显降低。根据风险件明显降低。根据风险-获益比，获益比，CHADS评评分中分中-高危者射频消融高危者射频消融3-6月后可以停用抗凝剂。月后可以停用抗凝剂。但该结论需要将来大样本的前瞻性随机研究但该结论需要将来大样本的前瞻性随机研究的进一步证实。的进一步证实。小小 结结术前抗凝具体方案有所不同，不同的方案带来的术前抗凝具体方案有所不同，不同的方案带来的结果是否不同？还有待于进一步研究的结果。但结果是否不同？还有待于进一步研究的结果。但目前应采用目前应采用HRS建议的方案。建议的方案。术中抗凝，经验性？术中抗凝，经验性？ ACT ? 术后，术后，3-6个月比较同一。哪些患者可以停用华法个月比较同一。哪些患者可以停用华法林，而又有哪些患者仍需服用，就此问题而设计林，而又有哪些患者仍需服用，就此问题而设计的循证医学研究正在开展。的循证医学研究正在开展。
