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1、透析患者残余肾功能丧失原透析患者残余肾功能丧失原因及对策因及对策透析患者残余肾功能丧失原因及对策主要内容主要内容概概 述述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策透析患者残余肾功能丧失对策结结 语语透析患者残余肾功能丧失原因及对策主要内容主要内容概概 述述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策透析患者残余肾功能丧失对策结结 语语透析患者残余肾功能丧失原因及对策定义定义：残余肾功能（残余肾功能（residual renal functionresidual renal function，RRFRRF）是指肾脏组）是指肾
2、脏组织受损后健存肾单位的残留功能，包括清除毒素、调节水电解质织受损后健存肾单位的残留功能，包括清除毒素、调节水电解质和酸碱平衡以及多种内分泌功能。和酸碱平衡以及多种内分泌功能。透析患者残余肾功能丧失原因及对策意义 RRFRRF的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质；维持机体水盐平衡；的存在有利于机体排泄和降解某些中、小分子物质；维持机体水盐平衡；能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素能产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D D，促进造血和维持钙、磷平，促进造血和维持钙、磷平衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化，避免肾性骨病等并发衡，改善患者贫血与营养状态，预防和延缓血管钙化
3、，避免肾性骨病等并发症的提早出现。症的提早出现。 现有研究资料显示，现有研究资料显示，RRFRRF的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关。的存在与透析患者的存活率及生活质量密切相关。 ADEMEXADEMEX研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影研究显示增加腹膜小分子溶质的清除对延长患者生存时间并无影响，而响，而RRFRRF可能更为重要。可能更为重要。透析患者残余肾功能丧失原因及对策主要内容主要内容概述概述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策透析患者残余肾功能丧失对策结结 语语透析患者残余肾功能丧失原因及对策透析患者透析患者RRF
4、 RRF 丧失的原因丧失的原因高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食 透析透析透析透析 模式模式模式模式 炎症炎症炎症炎症 基础肾脏病进展基础肾脏病进展基础肾脏病进展基础肾脏病进展 透析材料透析材料透析材料透析材料生物相容性生物相容性生物相容性生物相容性 ACEIACEI和和和和ARB ARB 不恰当应用不恰当应用不恰当应用不恰当应用 高血压高血压高血压高血压 RRFRRF丧失丧失丧失丧失脂质代谢异常脂质代谢异常脂质代谢异常脂质代谢异常 肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物 及造影剂及造影剂及造影剂及造影剂 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 透析患者残余肾功能丧失原因及对策原发性肾脏疾病
5、的性质对原发性肾脏疾病的性质对RRFRRF有很大影响，由肾有很大影响，由肾小球疾病所致小球疾病所致ESRDESRD患者的患者的RRFRRF丧失速度快于肾小丧失速度快于肾小管管- -间质疾病的患者。间质疾病的患者。继发性肾脏病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）所继发性肾脏病（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）所致致ESRDESRD，虽已接受腹透治疗，仍需密切关注原发，虽已接受腹透治疗，仍需密切关注原发疾病的治疗，否则疾病的治疗，否则RRFRRF将很快丢失。将很快丢失。1 1基础肾脏疾病基础肾脏疾病透析患者残余肾功能丧失原因及对策高血压是高血压是RRFRRF快速下降的重要因素。快速下降的重要因素。高血压可加剧残
6、存肾单位的高灌注、高滤过状态；高血压可加剧残存肾单位的高灌注、高滤过状态；引起肾脏小动脉结构和功能的改变，管壁肥厚、引起肾脏小动脉结构和功能的改变，管壁肥厚、管腔狭窄，引发残存肾单位的缺血性病变，导致管腔狭窄，引发残存肾单位的缺血性病变，导致肾小球硬化的发生并进一步激活肾小球硬化的发生并进一步激活RAASRAAS。透析患者平均动脉压（透析患者平均动脉压（MAPMAP）升高和尿量的减少）升高和尿量的减少具有相关性：具有相关性：MAPMAP105mmHg105mmHg患者残余肾尿素清患者残余肾尿素清除率显著低于除率显著低于MAPMAP105mmHg105mmHg患者。患者。2 2高血压高血压透析患
7、者残余肾功能丧失原因及对策透析患者由于动脉粥样硬化、糖尿病等合并疾病，透析患者由于动脉粥样硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比较严重的肾小动脉硬化。不恰当地使可能存在比较严重的肾小动脉硬化。不恰当地使用用ACEIACEI或或ARBARB会加重肾脏缺血，导致会加重肾脏缺血，导致RRFRRF快速下快速下降降3 ACEI和和ARB的不恰当应用的不恰当应用透析患者残余肾功能丧失原因及对策充血性心力衰竭加速残肾功能丧失的机制尚不明充血性心力衰竭加速残肾功能丧失的机制尚不明确。可能是充血性心力衰竭时肾脏血流量减少，确。可能是充血性心力衰竭时肾脏血流量减少，导致导致RRFRRF迅速下降。迅速下降。合并心衰的患
8、者，其体内血流动力学本身即存在合并心衰的患者，其体内血流动力学本身即存在严重异常，故严重异常，故RRFRRF丧失速度明显增加。丧失速度明显增加。4心力衰竭心力衰竭透析患者残余肾功能丧失原因及对策腹透超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可导致机体血容量减腹透超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可导致机体血容量减少，加重肾脏缺血，使尿量迅速减少，肌酐清除量显著降低。少，加重肾脏缺血，使尿量迅速减少，肌酐清除量显著降低。残余肾残余肾KT/VKT/V下降速率和残余肾肌酐清除率下降速率与超滤量呈正相关。下降速率和残余肾肌酐清除率下降速率与超滤量呈正相关。临床也会发现超滤量过多的新临床也会发现超滤量过
9、多的新PDPD患者，尿量较透析前明显减少。患者，尿量较透析前明显减少。 HD HD 时患者体内有效血容量和渗透压会发生急剧的变化时患者体内有效血容量和渗透压会发生急剧的变化, ,导致机体出现导致机体出现血流动力学不稳定的状态，影响肾脏的血液供应，加重肾脏的损伤和血流动力学不稳定的状态，影响肾脏的血液供应，加重肾脏的损伤和RRF RRF 的丢失。的丢失。5透析模式透析模式透析患者残余肾功能丧失原因及对策腹膜透析液中所含的葡萄糖降解产物（腹膜透析液中所含的葡萄糖降解产物（GDPsGDPs）是）是PDPD患者体内晚期糖基化终末产物（患者体内晚期糖基化终末产物（ACEsACEs）的主要）的主要来源，来
10、源，ACEsACEs可影响肾小球的结构和功能，导致肾可影响肾小球的结构和功能，导致肾小球硬化。小球硬化。HD HD 治疗时，由于血液和透析膜的直接接触，导致治疗时，由于血液和透析膜的直接接触，导致补体系统的活化，同时激活外周血单核淋巴细胞，补体系统的活化，同时激活外周血单核淋巴细胞，使细胞因子释放增多，造成肾脏的损伤。使细胞因子释放增多，造成肾脏的损伤。6透析材料生物相容性透析材料生物相容性透析患者残余肾功能丧失原因及对策腹膜炎是腹膜炎是RRFRRF下降的独立危险因素，机制可能与全身炎症下降的独立危险因素，机制可能与全身炎症和潜在的肾毒性抗生素的使用相关。和潜在的肾毒性抗生素的使用相关。腹膜炎
11、时，细菌产物激活巨噬细胞产生炎症因子（腹膜炎时，细菌产物激活巨噬细胞产生炎症因子（IL-1IL-1、IL-8IL-8、TNFTNF等），诱发炎症反应和血栓形成，导致残余肾等），诱发炎症反应和血栓形成，导致残余肾小球的硬化，加剧小球的硬化，加剧RRFRRF下降。下降。RRFRRF的丢失是引起新的的丢失是引起新的PDPD患者炎症发生的独立危险因素，患者炎症发生的独立危险因素，低低RRFRRF和炎症共存可加剧彼此对患者生存率影响和炎症共存可加剧彼此对患者生存率影响。7腹膜炎腹膜炎透析患者残余肾功能丧失原因及对策高蛋白饮食会加重尿毒症患者的氮质潴留，进而高蛋白饮食会加重尿毒症患者的氮质潴留，进而加重肾
12、小球高滤过、高灌注及高血流的加重肾小球高滤过、高灌注及高血流的“ “三高三高” ”状态，促进肾小球硬化，影响患者状态，促进肾小球硬化，影响患者RRFRRF。蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质蛋白在肾脏排泄及重吸收过程中可诱导炎性介质释放，致残余肾组织进一步损伤。释放，致残余肾组织进一步损伤。9高蛋白饮食高蛋白饮食透析患者残余肾功能丧失原因及对策透析患者长期大量使用肾毒性药物，如非甾体类透析患者长期大量使用肾毒性药物，如非甾体类消炎药、肾毒性抗生素及某些中药等，可能加重消炎药、肾毒性抗生素及某些中药等，可能加重肾组织损伤，促进肾组织损伤，促进RRFRRF恶化。恶化。造影剂的使用有可能导致
13、急性肾损伤，使造影剂的使用有可能导致急性肾损伤，使RRFRRF进进一步下降。一步下降。10肾毒性药物及造影剂肾毒性药物及造影剂透析患者残余肾功能丧失原因及对策氨基糖甙类抗生素是否对腹膜透析患者氨基糖甙类抗生素是否对腹膜透析患者RRFRRF的下的下降有影响尚存在争议。有研究显示，降有影响尚存在争议。有研究显示，PDPD患者氨基患者氨基糖甙类抗生素的使用与糖甙类抗生素的使用与RRFRRF的下降无相关性。的下降无相关性。透析患者残余肾功能丧失原因及对策主要内容主要内容概概 述述透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失原因透析患者残余肾功能丧失对策透析患者残余肾功能丧失对策结结 语语透析患者残
14、余肾功能丧失原因及对策积极治疗原发病可减轻肾脏的损害，延缓积极治疗原发病可减轻肾脏的损害，延缓RRFRRF的的进一步恶化。进一步恶化。虽然虽然ESRDESRD患者已接受透析治疗，但肾脏病变仍在患者已接受透析治疗，但肾脏病变仍在继续发展，如果放弃原发病的治疗，继续发展，如果放弃原发病的治疗，RRFRRF将很快将很快丧失。丧失。控制狼疮活动、稳定血糖、控制血压等有益于避控制狼疮活动、稳定血糖、控制血压等有益于避免免RRFRRF快速丢失。快速丢失。1原发病的治疗原发病的治疗透析患者残余肾功能丧失原因及对策积极纠正可逆因素，维持体内水、电解质、酸碱积极纠正可逆因素，维持体内水、电解质、酸碱平衡稳定，对
15、于透析患者平衡稳定，对于透析患者RRFRRF的保护非常重要。的保护非常重要。可逆性因素：可逆性因素：透析相关性腹膜炎；透析相关性腹膜炎；电解质和电解质和酸碱平衡紊乱；酸碱平衡紊乱；高血压未经控制或降压治疗不高血压未经控制或降压治疗不理想；理想；容量超负荷或容量不足；容量超负荷或容量不足；尿路梗阻；尿路梗阻；各种急慢性感染；各种急慢性感染；心功能不全等。心功能不全等。2及时纠正加重肾功能损伤的危险因素及时纠正加重肾功能损伤的危险因素透析患者残余肾功能丧失原因及对策ACEIACEI或或ARBARB类药物在降压的同时，能抑制炎症反类药物在降压的同时，能抑制炎症反应，抑制肾小球硬化及肾小管间质纤维化，
16、起到应，抑制肾小球硬化及肾小管间质纤维化，起到保护肾脏，延缓保护肾脏，延缓RRFRRF下降的作用。下降的作用。雷米普利治疗组雷米普利治疗组CAPDCAPD患者残余患者残余GFRGFR的下降速度和的下降速度和发生无尿的患者数均低于对照组。发生无尿的患者数均低于对照组。缬沙坦治疗组的缬沙坦治疗组的CAPDCAPD患者具有和对照组患者相似患者具有和对照组患者相似的血压水平，但缬沙坦却能减缓的血压水平，但缬沙坦却能减缓RRFRRF的下降速度。的下降速度。3控制血压、保护残肾功能药物的应用控制血压、保护残肾功能药物的应用透析患者残余肾功能丧失原因及对策利尿剂的使用对透析患者也有一定益处。有研究显利尿剂的
17、使用对透析患者也有一定益处。有研究显示应用利尿剂能减轻患者的体质量，降低血钾水示应用利尿剂能减轻患者的体质量，降低血钾水平，降低全因死亡率和心血管事件的死亡率，而平，降低全因死亡率和心血管事件的死亡率，而持续给予利尿剂较间断给予利尿剂能更有效的保持续给予利尿剂较间断给予利尿剂能更有效的保护患者的护患者的RRFRRF。透析患者血压控制达标非常重要，而要达到这个目透析患者血压控制达标非常重要，而要达到这个目标往往需要多种降压药物的联合应用。标往往需要多种降压药物的联合应用。透析患者残余肾功能丧失原因及对策限制水钠摄入是减轻透析患者容量超负荷最简单、有效的限制水钠摄入是减轻透析患者容量超负荷最简单、
18、有效的措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并发症的发措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并发症的发生，对生，对RRFRRF的保护也明显有益。的保护也明显有益。当患者容量超负荷时，往往采用高浓度当患者容量超负荷时，往往采用高浓度PDPD液超滤脱水，虽液超滤脱水，虽然可以快速减轻容量负荷，但不可过度使用。过量超滤导然可以快速减轻容量负荷，但不可过度使用。过量超滤导致有效血容量不足，对致有效血容量不足，对RRFRRF是有害的。是有害的。HDHD超滤脱水则可导超滤脱水则可导致血流动力学剧烈波动，致血流动力学剧烈波动，RRFRRF快速丢失。快速丢失。加强对患者的教育，低盐饮食，合理控制饮水量。加
19、强对患者的教育，低盐饮食，合理控制饮水量。4容量负荷的控制容量负荷的控制透析患者残余肾功能丧失原因及对策日常饮食注意水盐摄入平衡，盐的摄入量控制在日常饮食注意水盐摄入平衡，盐的摄入量控制在6g/d6g/d以内，严格限制水的摄入量。以内，严格限制水的摄入量。透析患者残余肾功能丧失原因及对策K/DOQIK/DOQI指南推荐：指南推荐：PDPD患者蛋白质摄入量患者蛋白质摄入量 1.2 1.2 g/g/（kgdkgd） 1.3 g/ 1.3 g/（kgdkgd），能量摄入），能量摄入 30 30 kcal/kcal/（kgdkgd） 35 kcal/ 35 kcal/（kgdkgd）。）。质疑：质疑：
20、1.2 g/1.2 g/（kgdkgd）1.3 g/1.3 g/（kgdkgd）的蛋白质摄）的蛋白质摄入会导致血磷升高、酸中毒等，从而影响透析充入会导致血磷升高、酸中毒等，从而影响透析充分性。分性。有调查显示有调查显示PDPD病人蛋白质摄入量病人蛋白质摄入量0.65g/0.65g/（kgdkgd）加上腹透液中丢失的蛋白质量，能保持氮平衡。加上腹透液中丢失的蛋白质量，能保持氮平衡。5保证蛋白质、能量摄入保证蛋白质、能量摄入透析患者残余肾功能丧失原因及对策透析患者在选择药物时同样需要考虑肾毒性因素透析患者在选择药物时同样需要考虑肾毒性因素的影响，避免使用对肾有损害的药物。的影响，避免使用对肾有损害
21、的药物。尽可能不做造影剂检查，在必须的情况下要考虑尽可能不做造影剂检查，在必须的情况下要考虑对肾脏影响小的造影剂，如等渗非离子型造影剂，对肾脏影响小的造影剂，如等渗非离子型造影剂，并加强水化等保护措施，避免损伤并加强水化等保护措施，避免损伤RRFRRF。6避免使用肾毒性药物和造影剂避免使用肾毒性药物和造影剂透析患者残余肾功能丧失原因及对策低糖透析有助于保护低糖透析有助于保护RRFRRF，这可能与病人体内血，这可能与病人体内血糖降低和葡萄糖降解产物减少有关。糖降低和葡萄糖降解产物减少有关。用中性、更接近生理用中性、更接近生理pHpH值、低葡萄糖降解产物的值、低葡萄糖降解产物的透析液，可显著增加尿
22、量，有利于保护透析液，可显著增加尿量，有利于保护RRF RRF 。腹膜透析治疗中不应该要求过高的超滤量，应综腹膜透析治疗中不应该要求过高的超滤量，应综合选择合适的、能够长期坚持应用的透析剂量，合选择合适的、能够长期坚持应用的透析剂量，延缓延缓RRFRRF丢失的时间。丢失的时间。7选择合适的透析液和透析剂量选择合适的透析液和透析剂量透析患者残余肾功能丧失原因及对策 一项为期两年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜一项为期两年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜( (聚砜膜和聚砜膜和聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜) ) 、碳酸氢盐缓冲液、超纯透析液的、碳酸氢盐缓冲液、超纯透析液的HD HD
23、患者，其生存率和患者，其生存率和RRF RRF 下降速度与下降速度与CAPD CAPD 患者相当。患者相当。 短时每日透析和夜间透析由于透析频率的增加和透析时间的延长，可以减少短时每日透析和夜间透析由于透析频率的增加和透析时间的延长，可以减少每次透析的超滤量，降低透析中低血压的发生率，因此能起到保护透析患者每次透析的超滤量，降低透析中低血压的发生率，因此能起到保护透析患者RRF RRF 的作用。的作用。 有研究显示，对于尿量较多的有研究显示，对于尿量较多的HD HD 患者，患者，2 2 次周和次周和3 3 次周的透析可以达次周的透析可以达到相似的透析目标值，但到相似的透析目标值，但2 2 次周
24、的透析能更好的保护次周的透析能更好的保护HD HD 患者的患者的RRFRRF透析患者残余肾功能丧失原因及对策目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作为渗透剂，目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作为渗透剂，而葡萄糖的某些代谢产物（晚期糖基化终末产物）而葡萄糖的某些代谢产物（晚期糖基化终末产物）可加速可加速RRFRRF下降。下降。以艾考糊精以艾考糊精、氨基酸氨基酸、多肽为渗透剂的透析液已多肽为渗透剂的透析液已在临床应用，含氨基酸在临床应用，含氨基酸PDPD液的生物相容性更好，液的生物相容性更好，对腹膜间皮细胞功能和结构的影响更小。对腹膜间皮细胞功能和结构的影响更小。8使用生物相容性更好的使用生物相容性更好
25、的PD液液透析患者残余肾功能丧失原因及对策理想的理想的PDPD液应该用碳酸氢盐作为缓冲液，如液应该用碳酸氢盐作为缓冲液，如PhysionealPhysioneal（碳酸氢盐和乳酸盐混合作为缓冲剂的（碳酸氢盐和乳酸盐混合作为缓冲剂的双室袋系统），具有生理性双室袋系统），具有生理性pHpH值、生理性的碳酸值、生理性的碳酸氢盐浓度、较低的葡萄糖降解产物和乳酸水平等氢盐浓度、较低的葡萄糖降解产物和乳酸水平等特点。特点。和乳酸盐和乳酸盐PDPD液相比，液相比，PhsionealPhsioneal具有改善腹腔巨噬具有改善腹腔巨噬细胞功能、保护腹膜间皮细胞、维持腹腔内环境细胞功能、保护腹膜间皮细胞、维持腹腔
26、内环境稳定的作用。稳定的作用。透析患者残余肾功能丧失原因及对策制定合理的透析方案既是成功透析的关键，也是制定合理的透析方案既是成功透析的关键，也是维持维持RRFRRF的重要手段。的重要手段。根据腹膜转运特点及根据腹膜转运特点及RRFRRF的状况选择的状况选择PDPD类型及透类型及透析液浓度、时间和透析剂量，否则，会因不恰当析液浓度、时间和透析剂量，否则，会因不恰当的透析方式导致透析超滤量不足。的透析方式导致透析超滤量不足。高通量、短时每日、夜间血液透析对延缓高通量、短时每日、夜间血液透析对延缓RRFRRF下下降有积极意义。降有积极意义。9制定合理的透析方案制定合理的透析方案透析患者残余肾功能丧
27、失原因及对策-酮酸应用于患者，不仅可以改善其营养状况，纠酮酸应用于患者，不仅可以改善其营养状况，纠正钙磷代谢的紊乱，还能充分利用体内的含氮代正钙磷代谢的紊乱，还能充分利用体内的含氮代谢产物，提高透析充分性。谢产物，提高透析充分性。研究发现，研究发现，PDPD患者应用低蛋白饮食联合患者应用低蛋白饮食联合-酮酸治酮酸治疗，对疗，对RRFRRF有明显的保护作用。有明显的保护作用。10-酮酸的使用酮酸的使用透析患者残余肾功能丧失原因及对策-酮酸保护酮酸保护RRFRRF的机制：的机制：由于转氨基作用消耗了体内氮质产物，并合成由于转氨基作用消耗了体内氮质产物，并合成相应支链氨基酸（相应支链氨基酸（BCAA
28、BCAA）；）；-酮酸复合物还可促进蛋白合成、抑制蛋白分酮酸复合物还可促进蛋白合成、抑制蛋白分解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效；解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效；-酮酸参与调整肾小管对缬氨酸、亮氨酸、异酮酸参与调整肾小管对缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等亮氨酸等BCAABCAA的转运功能。的转运功能。透析患者残余肾功能丧失原因及对策主要内容主要内容概概 述述腹膜透析残余肾功能丧失原因腹膜透析残余肾功能丧失原因腹膜透析残余肾功能丧失对策腹膜透析残余肾功能丧失对策结结 语语透析患者残余肾功能丧失原因及对策RRFRRF可有效清除中分子物质及其他尿毒症毒素，具有重要可有效清除中分子物质及其他尿毒症毒素，具有重要
29、的代谢内分泌功能，的代谢内分泌功能，RRFRRF的存在能改善患者生活质量，减的存在能改善患者生活质量，减少死亡率。少死亡率。不能轻易将不能轻易将RRFRRF与腹膜透析功能等同，不能简单地将与腹膜透析功能等同，不能简单地将RRFRRF的丢失用增加腹膜透析剂量来代替。的丢失用增加腹膜透析剂量来代替。导致导致RRFRRF下降的主要原因：原发肾脏疾病的进展、心血管下降的主要原因：原发肾脏疾病的进展、心血管因素、因素、ACEIACEI和和ARBARB的不恰当应用、透析相关因素、炎症、的不恰当应用、透析相关因素、炎症、脂质代谢异常、高蛋白饮食、肾毒性药物及造影剂等。脂质代谢异常、高蛋白饮食、肾毒性药物及造影剂等。透析患者残余肾功能丧失原因及对策提高对透析患者提高对透析患者RRFRRF下降因素的重视，加强针对下降因素的重视，加强针对性保护措施，可延缓透析病人进入无尿期的时间。性保护措施，可延缓透析病人进入无尿期的时间。透析患者残余肾功能丧失原因及对策Thank you Thank you 透析患者残余肾功能丧失原因及对策此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！透析患者残余肾功能丧失原因及对策
