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1、实验一实验一骨髓穿刺术、涂片制备及染色技术骨髓穿刺术、涂片制备及染色技术一、骨髓穿刺1.穿刺部位的选择骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：骨髓腔中红髓要丰富，穿刺部位应浅表、易定位，应避开重要脏器。故临床上成人最为理想的穿刺部位是髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘） ，还可穿刺胸骨、胫骨等，各穿刺部位的特点为；（1）髂骨后上棘：此部位骨质薄，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故髂后上棘为临床上最常用的穿刺部位。（2）髂骨前上棘：此部位骨质硬、骨髓腔小，故易导致穿刺失败，所以髂前上棘常用于翻身困难、需多部位穿刺等患者。（3）胸骨：1929 年德国人 Arinkin 首先在胸骨进行穿
2、刺，建立了骨髓穿刺吸取术。 虽然胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要的脏器，故临床上不常用。当骨髓纤维化、骨髓增生低下、白血病等情况下，其他常规部位穿刺不成功时，可考虑胸骨穿刺， 但必须由操作经验丰富的医学工作者来做。（4）其他部位：小于三岁的小儿还可选择胫骨头内侧。局部有症状者，可直接穿刺有症状的部位（即定位穿刺） ，如局部压痛处、X 线下的可疑病灶等，定位穿刺临床上常用于骨髓转移癌、多发性骨髓瘤等。 2.穿刺步骤（1）选择体位：穿刺部位不同其体位也有所不同。如髂骨后上棘采用侧卧位或俯卧位，髂骨前上棘和胸骨采用仰卧位。（2）定位：髂骨前、髂后上棘的部位较易定位，胸骨穿刺部位穿
3、刺点第二、三肋间所对应的胸骨，胫骨穿刺部位在膝关节下3 cm 处。穿刺位点确定后，用指甲按“十”字形，这样铺孔巾时能将穿刺部位暴露在中央，避免定位错误。（3）常规消毒： 用 2%碘酒、 75%酒精严格按照无菌操作要求消毒。 消毒后，打开消毒的骨髓穿刺包，带上无菌手套，铺上孔巾。（4）局部麻醉：用 2%利多卡因，在皮内注射形成一小皮丘，然后垂直进针，在进针的同时注射麻醉剂，直至骨膜。拔除针筒后，局部按摩。（5）进骨髓穿刺针：将穿刺针套上针心后，用两指将穿刺部位皮肤固定，将穿刺针垂直进针，直至骨皮质时阻力增加，再用力后阻力明显下降，此时即进入了骨髓腔。成人进针深度约为进针达骨皮质后再进入 0.51
4、.0cm 左右。（6）抽吸骨髓液：拔除针心，套上消毒针筒，然后抽吸少许骨髓液。（7）拔出骨髓穿刺针：取下针筒后，套上针心，将整个穿刺针拔出。（8）包扎伤口：用消毒干燥棉球压迫伤口，并敷以消毒纱布，胶带固定。如需要同时做骨髓活检，可在抽吸骨髓液后，接上接柱，套上针心，再旋转进针，然后旋转 360 （使取出的组织与周围的组织分离） 。骨髓活检有助于骨髓纤维化、骨髓转移癌、骨髓增生异常综合征及再生障碍性贫血等疾病的诊断。 3.注意事项（1）穿刺前应向患者做好思想工作，说明穿刺的必要性和安全性，以解除紧张、恐惧的心理。（2）对于初诊的病人，骨随穿刺检查要在治疗前进行。（3）骨髓穿刺过程中要严格遵守无菌
5、操作，防止骨髓感染。（4）抽取骨髓液时，量不宜过多以免稀释骨髓液，抽吸骨髓液的量以小于 0.2 毫升为宜。如同时需要做其他检查时，因先抽少许作骨髓涂片，然后再抽取一定量用作其他用途。（5）对于有出血倾向的患者，穿刺后压迫穿刺点的时间应长些，以免术后出血不止。（6）骨髓纤维化、骨髓中细胞极度增生、肿瘤细胞骨髓侵犯、骨髓增生减低等患者， 可出现干抽。所谓干抽是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到极少量骨髓液。（7）易穿刺的原因为骨质疏松、骨髓坏死、软骨症等，临床上常见于多发性骨髓瘤、恶性肿瘤等。（8）骨髓穿刺结果，并不能代表机体所有红髓的状态，只能代表此部位的骨髓检查结果。（9）死体骨
6、髓检查一般要在 23 小时内进行，因为骨髓细胞在机体死亡后不久将相继发生自溶，以红系细胞、粒系细胞、巨系细胞和淋巴细胞较明显。二、制作骨髓涂片1. 方法： 将针筒中的骨髓液打在干净的玻璃片上，用推片蘸取骨髓小粒丰富的骨髓液少许（即直径 12mm 大小的骨髓液一滴） ，置于玻片右端三分之一处，使推片、玻片和骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成 3045 角（骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快） ，自右向左，均匀地向前推。涂片制备的质量直接影响骨髓细胞形态的观察及结果的判断。2. 骨髓液及涂片的观察： 观察骨髓液及未染色的骨髓涂片，有助于
7、了解取材情况及疾病的判断。正常人的骨髓液呈红色稍粘稠性，骨髓坏死呈暗红色血水样或棕红色碘酒样，典型再生障碍性贫血呈稀释、伴有白色油滴；骨髓涂片的尾部有许多骨髓小粒则说明骨髓取材好，再生障碍性贫血时涂片油滴多，白血病的涂片呈灰红色、油滴少。3. 注意事项：（1）玻片要干净、无油腻，推片边缘要光滑。（2）因骨髓液中的纤维蛋白原含量较高，故制作骨髓涂片时，动作要快，否则易使骨髓液凝固。（3）应取骨髓小粒多的骨髓液制作涂片，至少要 610 张，自然干燥。（4）制作的涂片要好，同时在头部位置一般留出约 2cm 长的空间，用以骨髓细胞学检查完毕贴标签。（5）在血膜干后，在血膜的头部注明患者的名字，以免出差错。三、骨髓取材情况的判断 1.取材满意：（1）抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感。（2）抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒（为骨髓小粒、油滴） 。（3）显微镜下涂片有骨髓特有的细胞：幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、网状细胞、纤维细胞等。（4）中性杆状核粒细胞 /分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。2.取材失败 （即骨髓稀释） ： 如抽吸骨髓液时混进血液， 称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液均为血液，称为骨髓完全稀释。
