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1、新疆医科大学第一附属医院产科朱启英产后出血的产后出血的识别及救治识别及救治1 1 WHO WHO 报道：报道：每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529529，000000（即每分钟死亡（即每分钟死亡（即每分钟死亡（即每分钟死亡1 1例），其中例），其中例），其中例），其中99%99%发生在发展中国家发生在发展中国家发生在发展中国家发生在发展中国家! !在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占50%50%55%55%卫生部要求到卫生部要求到2010年孕产妇死亡率降至年孕产妇死亡率降至4010万。
2、万。新疆新疆2008年孕产妇死亡年孕产妇死亡187例，例，6352/ 10万万（294612）2 2孕产妇死亡死因顺位孕产妇死亡死因顺位 （2005年年 47.7/10万万） 农农农农 村村村村53.8/1053.8/1053.8/1053.8/10万万万万 产科出血产科出血产科出血产科出血49.2%49.2%49.2%49.2% 合并心脏病合并心脏病合并心脏病合并心脏病 9.2% 9.2% 9.2% 9.2% 羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞 9.2% 9.2% 9.2% 9.2% 妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压 8.7%8.7%8.7%8.7% 城城 市市 25.0/1025.0
3、/10万万产科出血产科出血 27.5%合并心脏病合并心脏病 13.7%妊娠高血压妊娠高血压 11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8% 农村地区孕产妇死亡率是城市的农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍倍 3 3导致孕产妇危重状态直接产科因素 产科出血产科出血子痫子痫羊水栓塞羊水栓塞子宫破裂子宫破裂子宫内翻子宫内翻阔韧带血肿或软产道损伤阔韧带血肿或软产道损伤各种产科原因导致的凝血功能障碍各种产科原因导致的凝血功能障碍4 4导致孕产妇危重状态非产科因素血液或凝血系统异常肝、脾或大血管破裂心脏疾病脑或颅内神经系统异常感染性休克内分泌或代谢性疾病药物或毒品中毒或过敏5 5识 别 关1出血量的准确测量出血量的
4、准确测量2加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录多数估计的出血量为实际出血的多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的分娩时孕妇的年轻年轻应激状态应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化6 6产后出血量评估产后出血量评估( (一）一）1、称重法：、称重法：失血失血ml=总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(血液比重血液比重)7 7产后出血量评估（二）产后出血量评估（二）22、面积法、面积法、面积法、面积法:双层单双层单双层单双层单: : : : 1
5、6cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 16cmx17cm /10ml 单层单单层单单层单单层单: : : : 17cmx18cm /10ml 17cmx18cm /10ml 17cmx18cm /10ml 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫四层纱布垫四层纱布垫四层纱布垫: : : : 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 1
6、5cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！事先测算！事先测算！8 83 、 血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定HCT30%以下以下或或Hb50-70g/L出血出血估计估计1000ml下降下降1g约失血约失血400ml-500ml产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）9 9产后出血量评估（四）产后出血量评估（四）4、 休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg) SI=0,5 SI=0,5 SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克无休克无休克 SI=0,5-1.0 2
7、0% SI=0,5-1.0 20% SI=0,5-1.0 20% SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) 500-750ml) 500-750ml) 500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml )SI=1.0 20-30% (1000-1500ml )SI=1.0 20-30% (1000-1500ml )SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml )SI=1.5 30-50% (1500-2500ml )SI=1.5 30-50% (1500-2500ml )SI=1.5 30-
8、50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml SI=2.0 50-70% ( 2500ml SI=2.0 50-70% ( 2500ml SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml)3500ml)3500ml)3500ml) 轻度失血轻度失血失血量失血量 20%2000ml1010产后出血量评估（五）产后出血量评估（五）5、 羊水压积法羊水压积法:羊水与血液瓶中羊水与血液瓶中放入肝素放入肝素12500u（1支）支）测定羊水及血的测定羊水及血的HCT公式换算公式换算:羊水中血量羊水中血量= 总羊水和血混合量总羊水和血混合量总羊水和血混合量总羊
9、水和血混合量 xx羊水中羊水中羊水中羊水中HCTHCT 产前血产前血HCTX100%X100%1111产后出血量评估（六）产后出血量评估（六） 6 中心静脉压（中心静脉压（CVP）的监测的监测CVP的正常值为的正常值为612cmH2O； CVP15cmH2O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。1212目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48% 正常人群出血量正常人群出血量小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克可处于休克实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿
10、适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！1313加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)1414如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml， 产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml， 产后产后2 2小时小时-24-24小时小时 10
11、0ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！1515产后产后2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间时间时间 产后产后产后产后时间时间时间时间血压血压血压血压 脉搏脉搏脉搏脉搏 宫底宫底宫底宫底 阴道阴道阴道阴道出血出血出血出血量量量量排尿排尿排尿排尿情况情况情况情况新生新生新生新生儿情儿情儿情儿情况况况况签名签名签名签名15151515分分分分30303030分分分分1 1 1 1小时小时小时小时2 2 2 2小时小时小时小时1616休克的早期识别休克的早期识别1 1、 正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg当出血量当出血量800ml脉压差脉压差脉压差脉
12、压差 20mmHg20mmHg或收缩压或收缩压或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg1717休克的早期识别休克的早期识别2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷；皮肤湿冷；皮肤湿冷；皮肤湿冷； 呼吸急促（呼吸急促（呼吸急促（呼吸急促（30303030次次次次/ / / /分）；分）；分）；分）；
13、 焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：尿量少：尿量少：尿量少：25ml/hs 25ml/hs 25ml/hs 30%30%30%30%（1500ml)1500ml)1500ml)1500ml) 1818产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度代偿代偿代偿代偿轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度失血量失血量失血量失血量mlmlmlml% % % % 5005005005001000 1000 1000 1000 10 10 10 1015%15%15%15% 10001000100010001500 1500 1500 1
14、500 15 15 15 1525%25%25%25%15001500150015002000 2000 2000 2000 2525252535%35%35%35% 20002000200020003000 3000 3000 3000 35 35 35 3545%45%45%45%收缩压收缩压收缩压收缩压变化变化变化变化无无无无轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降80-100mmHg80-100mmHg80-100mmHg80-100mmHg明显下降明显下降明显下降明显下降70-80mmHg70-80mmHg70-80mmHg70-80mmHg极度下降极度下降极度下降极度下降50-70mmHg
15、50-70mmHg50-70mmHg50-70mmHg临床表临床表临床表临床表现现现现心悸、心悸、心悸、心悸、头晕、头晕、头晕、头晕、心率加速心率加速心率加速心率加速乏力、乏力、乏力、乏力、出冷汗、出冷汗、出冷汗、出冷汗、心率加速心率加速心率加速心率加速无力、无力、无力、无力、少尿少尿少尿少尿晕厥、晕厥、晕厥、晕厥、无尿、无尿、无尿、无尿、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难1919 处处理理关关1 抗休克抗休克2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因2020孕产妇危重抢救的应急措施孕产妇危重抢救的应急措施 重在及时发现迅速救治重在及时发现迅速救治ABCABC急救原则：注意病人气道、呼吸、循急救原则：
16、注意病人气道、呼吸、循环，吸氧：鼻管或正压给氧环，吸氧：鼻管或正压给氧建立至少两条可靠的静脉通道建立至少两条可靠的静脉通道全身系统查体全身系统查体, ,综合评价病人的一般状况综合评价病人的一般状况眼底检查、神经系统检查眼底检查、神经系统检查实验室检查：血型、血常规、配血、血液实验室检查：血型、血常规、配血、血液生化检查、电解质检查、血气分析、血糖生化检查、电解质检查、血气分析、血糖水平检测、凝血功能判断，水平检测、凝血功能判断，EKGEKG，胸片，胸片，2121危重病人协作小组的建立危重病人协作小组的建立协作小组应至少包括以下人员：医疗院长、协作小组应至少包括以下人员：医疗院长、医务处、麻醉科
17、、血库、车队、化验室、医务处、麻醉科、血库、车队、化验室、科室主任、值班医护人员科室主任、值班医护人员成员及分工及抢救小组的建立：监测组；成员及分工及抢救小组的建立：监测组；决策组；行动组决策组；行动组协作小组及抢救设备要处于随时待用状态协作小组及抢救设备要处于随时待用状态基层小组基层小组: :至少包括有经验的医师至少包括有经验的医师2 2名护士名护士1 1名名 2222产后出血的急救(1)准确的产后出血量测量:集血盆+称重目测法至少低估50%出血速度和血液的性状:严重程度病人一般状态和休克指数正确的出血量估计是抢救成功的良好开端2323产后出血急救(2)迅速补液:由于休克表现与出血量及出血速
18、度、孕妇一般状况及代偿能力有关，故适量的补充血容量但又不导致心肺负担过重是补液成功的关键：中心静脉压监测。简易检测：抬高头部30度增加重要器官血流：抬高腿部30度吸氧或正压给氧第二产程常规开放静脉，产后出血迅速开放第二静脉并保证静脉通路的稳定高危病人或怀疑羊水栓塞：锁骨下静脉穿刺24241抗休克抗休克积极补充血容量积极补充血容量2525补充血容量补充血容量原则上应该用原则上应该用全血全血-补充血容量，补充血容量， 至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3尽量维持尽量维持收缩压收缩压在在80-90mmHg80-90mmHg以上、以上、 尿量尿量在在30ml/30ml/小时
19、以上小时以上2626补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题快速快速补充血容量！补充血容量！积极补充积极补充血液成分血液成分！，！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充在产后出血患者注意补充凝血因子凝血因子，以防以防DIC的发生的发生2727补充血容量种类补充血容量种类晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等28281000ml1000ml液体输入液体输
20、入在体内的分布情况在体内的分布情况mlml 细胞内细胞内细胞内细胞内 细胞间细胞间细胞间细胞间 血管内血管内血管内血管内5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85600 255 85600 255 85盐水、林格氏液盐水、林格氏液盐水、林格氏液盐水、林格氏液 -100 875 225-100 875 225-100 875 225-100 875 225血浆血浆血浆血浆 500 500 500 500 500500500500血血血血 0 0 10000 0 10000 0 10000 0 10002929补充血容量输液速度补充血容量输液速度晶体溶液晶体
21、溶液晶体溶液晶体溶液 最初最初最初最初15-2015-2015-2015-20minminminmin 输入输入输入输入1000100010001000mlmlmlml， 第一小时至少第一小时至少第一小时至少第一小时至少2 2 2 2L L L L。 半小时后评价半小时后评价半小时后评价半小时后评价: : : : 休克症状改善休克症状改善休克症状改善休克症状改善, , , ,继续继续继续继续1 1 1 1L L L L/6-8h/6-8h/6-8h/6-8h滴注；滴注；滴注；滴注； 休克症状无改善，休克症状无改善，休克症状无改善，休克症状无改善， 输血。输血。输血。输血。胶体溶液胶体溶液胶体溶
22、液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液输晶体溶液输晶体溶液1 1 1 1- - - -2 2 2 2L L L L 胶体溶液胶体溶液胶体溶液胶体溶液0.5-10.5-10.5-10.5-1L L L L。血液血液血液血液 原则上原则上原则上原则上HbHbHbHb50-70g/L50-70g/L50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%HCT24%HCT24%时输血。时输血。时输血。时输血。 HCTHCTHCTHCT达到达到达到达到30%30%30%30%时效果较好时效果较好时效果较好时效果较好。3030失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液41 % 3 1 1.53000ml 补
23、充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例3131全血全血500ml提升提升血液指标值血液指标值HCT3HCT3- -4%4%RBCRBC250ml250ml血浆血浆250250ml ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150150mgmg血小板血小板5050mlml3232输血注意事项输血注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 + +10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml + +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时： 库血库血 + + 凝血酶原复合物凝血酶
24、原复合物400-800u400-800u （400u/400u/瓶）瓶）+ + 纤维蛋白原纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血33332 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！3434 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出
25、血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血羊水栓塞？腹腔内出血？3535宫缩乏力出血加强宫缩 1、按摩3636宫缩乏力出血加强宫缩2 2 2 2 药物止血药物止血药物止血药物止血: : : : （1 1 1 1）缩宫素）缩宫素）缩宫素）缩宫素: 60U: 60U: 60U: 60U 过量过量过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加促宫缩作用没有相应增加 催产素催产素催产素催产素10U 10U 10U 10U imimimim（3
26、-53-53-53-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！ 持续持续持续持续30-6030-6030-6030-60分钟分钟分钟分钟 催产素催产素催产素催产素 20u-40u + 20u-40u + 20u-40u + 20u-40u + 平衡液平衡液平衡液平衡液500-1000ml iv500-1000ml iv500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60 40-60 40-60滴滴滴滴/ min / min / min / min ，立即起效，立即起效，立即起效，立即起效， 15-6015-6015-601
27、5-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后渐加强；滴完后渐加强；滴完后20202020，渐减效。，渐减效。，渐减效。，渐减效。 半衰期半衰期半衰期半衰期1-61-61-61-6分钟分钟分钟分钟 。 3737宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血药物止血: : （2)2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg /0.2mg /次次 2-52-5小时重复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 imim 最多最多 2 2次次 1010秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！ 3838宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药
28、物止血药物止血药物止血药物止血: : : :（3 3 3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：）前列腺素制剂： 卡孕拴卡孕拴卡孕拴卡孕拴 (PGF(PGF(PGF(PGF2 2 2 2) ) ) ) 0.5-1mg 0.5-1mg 0.5-1mg 0.5-1mg 肛门用药肛门用药肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇米索前列醇米索前列醇 (PGE(PGE(PGE(PGE1 1 1 1) ) ) ) 200-600 200-600 200-600 200-600 g g g g 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应副反应副反
29、应 短暂短暂短暂短暂发抖和发热发抖和发热发抖和发热发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同 欣母沛欣母沛欣母沛欣母沛 （PGFPGFPGFPGF2 2 2 2 ） 卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 250 250 250 g g g g ImImImIm 1515151590909090分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量 2mg(82mg(82mg(82mg(8支）支）支）支） 主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘
30、主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘 ! ! ! ! 3939宫缩乏力出血加强宫缩2药物止血药物止血药物止血药物止血（4 4 4 4）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后 5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100100100100l+10%l+10%l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10101010l l l l 25 25 25 25分钟内滴完分钟内滴完分钟内滴完分钟内滴完 ！ 止血三联止血三联止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素维生素维生素K
31、K K K1 1 1 1 30mg 30mg 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 300mg 300mg 止血敏止血敏止血敏止血敏 3g 3g 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 1g iv 1g iv 1g iv 慢注慢注慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放4040胎盘因素 1病因病因胎盘粘连
32、胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守4141人工剥离胎盘4242胎盘因素 2手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉推注脐静脉推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml iv 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）： MTX 20mg + MTX 20mg + 生理盐水生理盐水100ml100ml iv iv ggtggt QD x 5 QD x 5日日
33、 4343 产道损伤1.宫腔探查宫腔探查2.宫颈检查宫颈检查3.阴道穹隆阴道穹隆 检查检查4.会阴血肿会阴血肿 警惕会阴警惕会阴 IIIIII度度裂伤裂伤4444凝血功能监测凝血功能监测 休克伴有休克伴有 血小板计数血小板计数10010100109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC） 4545凝血功能障碍凝血功能障碍1补充凝血因子补充凝血因子血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物
34、：止血药物：止血药物：止血药物： 静注静注 维生素维生素维生素维生素K K K K1 1 1 1 30mg 30mg 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 300mg 300mg 止血敏止血敏止血敏止血敏 3g 3g 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv 1g iv 1g iv 1g iv 慢注慢注慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固血块坚固血块坚固三联三联4646凝血功能障碍凝血功能障碍3.针对产科并发症治疗针对产科并发症治
35、疗胎盘早剥尽快终止妊娠；胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝血障碍产后出血继发凝血障碍补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子羊水栓塞：羊水栓塞：产后迟缓性出血产后迟缓性出血休克与出血量不符合休克与出血量不符合抗过敏抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血解除肺动脉高压、抗休克、止血4747手术止血治疗 Abdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用逐步选用子宫出血停止。子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；）单侧子宫动脉（上行支）结扎； （2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵
36、巢动脉结扎；）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。）双侧卵巢动脉结扎。4848结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345 动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支4949子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 1 1 13cm3cm3cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线大圆针可吸收线大圆针可吸收线大圆针可吸收
37、线 前前前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 2 2 23cm3cm3cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 1-3cm2-3cm5050宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体5151血管结扎止血血管结扎止血5252宫腔填塞宫腔填塞 纱条的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽
38、、4 4层厚的纱条，层厚的纱条， 一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。 用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。 5353宫腔填塞宫腔填塞5454术后的处理术后的处理用广谱抗生素预防感染用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml + + 缩宫素缩宫素1010个单位个单位 5555宫腔纱条取出方法宫腔纱条取出方法 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。 取前：取前： 缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+ +葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 5
39、00ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取， 取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多 加强宫缩加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、 输血等处理输血等处理) )， 仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。5656局部缝合出血部位局部缝合出血部位用用“0 0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8 8字缝合字缝合。可以局部可以局部全肌层贯穿缝扎止血，全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者或者环绕子宫下段一周行间断环绕子
40、宫下段一周行间断U字缝合止血字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠注意勿损伤膀胱和直肠。 5757水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 58583cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法59596060动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后6161介入治疗介入治疗 适应证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2
41、）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有经积极的保守治疗仍有出血倾向者；出血倾向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗积极保守治疗仍有出血倾向者。仍有出血倾向者。 禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。 6262难治性产后出血难治性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫
42、产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守无效各种保守无效各种保守无效各种保守无效出血速度出血速度出血速度出血速度快快快快，胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后胎儿娩出后出血量出血量出血量出血量1500ml/ 1h1500ml/ 1h1500ml/ 1h1500ml/ 1h内内内内出血出血出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍或多器官功能障碍或多器官功能障碍或多器官功能障碍或多器官功能障碍羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！6363子宫虽可贵， 生命价更高！ 子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下， 果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。 仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。 时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml 左右左右64646565
