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1、房颤药物复律致尖端扭转室速1例Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望引言1阵发性和持续性房颤的转复并维持窦律治疗方法主要有射频消融、药物、直流电复律后药物维持窦律及起搏器治疗等。射频消融治疗成功率正在提高，且转复窦律后无须药物维持窦律，即将成为未来治疗阵发性和持续性房颤的方向，但是该手术费用昂贵，技术上仍有难度，且存在一定风险，目前病人接受程度还不高。引言2临床应用仍然首选药物治疗。转复并维持窦律的治疗药物只有胺碘酮和普罗帕酮（III类抗心律失常药物多非立特有望用于临床）。
2、普罗帕酮心外副反应较小，但不适用于合并有器质性心脏病尤其是心肌梗塞后、心力衰竭的患者；胺碘酮转复窦律成功率较高，尤其适用于合并有器质性心脏病的患者，但维持窦律治疗时需监测心脏及心外全身副反应，而且远期疗效也不好。引言3胺碘酮已经成为阵发性和持续性房颤的复律并维持窦律的主要治疗药物。但胺碘酮仍然存在致尖端扭转性室速可能，尤其在合并低血钾、联合用药等情况下，且个体差异较大，临床应用实不可放松警惕，麻痹大意。现就具体病例分析如下。 现病史患者陈，女性，68岁。因“反复胸闷心悸2年，再发伴气急3天”入院。2年前初发房颤时持续时间约半小时到一小时不等，活动后明显，曾我科住院。予华法林抗凝，地高辛和倍他乐
3、克控制心室率，两周后予悦复隆复律，减停地高辛和倍他乐克。转复窦律时心率54次/分，出院后渐停用悦复隆，口服倍他乐克25mg 12.5mg Bid治疗。入院3天前再次出现活动后胸闷心悸伴气急，门诊查ECG提示快室率房颤，故收入院。 现患疾病史有高血压病史2年，最高血压达3级，平素服用倍他乐克25mg 12.5mg Bid治疗，血压多维持在140-150/80mmhg。有2-型糖尿病史四年，服用亚莫利片2 mg qd，拜糖苹片50mg Bid（中晚餐时），二甲双胍片0.5 Qd（晚餐时），平素监测空腹血糖多8.0mmol/L，餐后两小时血糖10.0 mmol/L左右。入院查体血压140/80 mm
4、hg，颈静脉充盈，心界左下扩大，心率120次/分，房颤律，未及病理性杂音，两肺中下部均可闻及湿罗音，双下肢轻度浮肿。 辅检：ECG提示快室律房颤图例如下：心超结果入院后查心超提示左心房、左心室增大，中度二尖瓣返流；右心增大，轻度肺动脉高压；主动脉硬化，主动脉瓣返流；左心室假腱索；提示心律不齐。临床诊断拟诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（后 经冠脉造影证实） 心脏扩大 心律失常（持续性房颤） 心功能级高血压病3级层2-型糖尿病高低密度脂蛋白血症入院后处理予西地兰针0.4mg稀释后静推，经处理后心率减慢至100次/分左右。地高辛0.125mgQd和倍他乐克25mgBid控制心室率，速尿片安体舒通片各20
5、mgQd利尿，改善心功能。继续应用控制血糖药物。予华法林抗凝，根据血PT测定INR数值调整华法林用量。两周后INR提示1.5-2.0。予可达龙片0.2 Tid复律治疗，心率70次/分时停用地高辛片，继用倍他乐克片。ECG提示仍为房颤出现尖端扭转性室速当胺碘酮用至第五天，用量总计仅为2.6g时，患者清晨起床后即反复感到头晕，急予心电监护，查床边心电图提示显著窦缓伴多行性室速，Q-T间期长达0.70秒，窦性心率约47次/分。床边心电图动态心电图1动态心电图2动态心电图3动态心电图4抢救处理立即停用倍他乐克及可达龙，急查血电解质。予静脉补钾补镁。予异丙肾上腺素针1 mg加入50 ml生理盐水中以1g
6、/min速度微泵静推，利多卡因针50mg静推，继予利多卡因针600 mg稀释后以1 mg/min速度微泵静推。经处理后心电监护提示窦性心率50-60次/分，仍有尖端扭转性室速发作，经胸外心脏捶击后转复，后时有单发室性早搏。血电解质回报提示血钾3.4mmol/L，余均正常范围。共计补钾5.4g，其中静脉补充氯化钾3.4g，口服补充氯化钾2.0g。静脉补充硫酸镁10.0 g。经处理后患者情况患者生命体征渐平稳，神志一直处于清醒状态。3小时后复查血电解质提示血钾3.8mmol/L，次日复查提示3.9mmol/L，2天后血钾提示4.2mmol/L，心电监护未再提示尖端扭转性室速。遂停用异丙肾上腺素针和
7、利多卡因针。 复查ECG1提示Q-T间期较前缩短此后患者病情及治疗此后患者仍反复发作阵发性房颤，心室率85-106次/分，窦性心律时心率47-70次/分。根据患者情况予心律平片100 mg Q8h。另予冠心病二级预防，控制血糖、调脂、抗凝等治疗。两次复查动态心电图均未再提示尖端扭转性室速，房颤偶有发作。复查ECG2提示Q-T间期正常冠脉造影结果及病情变化四周后行冠状动脉造影提示左前降支中段40%、远端50%左右狭窄，左回旋支中段50%、远段左室后支80%狭窄，右冠脉近段、中远段多处20-40%狭窄。于左回旋支远段左室后支80%狭窄处放置药物涂层支架一枚。再次随访该患者已经转为持续性房颤，治疗方
8、案调整为控制心室率加抗凝治疗。讨论讨论1：处理过程中存在的问题：处理过程中存在的问题（1）混淆了抗凝控制心室率与转复窦律的时间界限；（2）抗凝3周后转复窦律仍应首选静脉用药或电击复律；（3）还可以选择射频消融（曾向患者建议但意见未被接受）。讨论讨论1：处理过程中存在的问题：处理过程中存在的问题混淆了抗凝控制心室率与转复窦律的时间界限；抗凝3周后转复窦律仍应首选静脉用药或电击复律；还可以选择射频消融（曾向患者建议但意见未被接受）。讨论2：需要吸取的经验教训可达龙用于转律治疗时应重视个体差异，加强心电图及血电解质监测，注意联合用药情况。该患者血钾偏低（3.4mmol/L），同时有联合应用延长Q-T
9、间期的药物倍他乐克，推测上述因素影响到恢复窦性心律时出现显著窦缓，Q-T间期显著延长，导致心室复级不均匀，诱发了尖端扭转性室速。讨论3：TdP的处理药物引起尖端扭转性室速的治疗过程中应注意哪些问题？即时心电图及血电解质相当重要。立即停用可疑药物，在等待检验报告时应根据经验立即予以补钾补镁，血流动力学不稳定时应立即予以直流电复律，药物可选择异丙肾上腺素提高心率至90-100次/分。针对该例患者心率提升至多少较为合适存在争议，该患者同时存在冠心病心功能不全，心率过快可能诱发心肌缺血，加重心功能不全，故我们联合应用利多卡因，两药剂量均偏小，维持心率在50-60次/分，事实证明这一方案是可行的。讨论4
10、：房颤的处理 该患者同时存在冠心病心功能不全，房颤治疗应如何进行？是否需要复律？虽然循证医学证实，持续性房颤治疗两种方案即转复并维持窦律与控制心室率加抗凝，预后并无显著差别，但是根据试验资料显示后者死亡率与前者无显著性差别主要得益于心衰患者-受体阻滞剂的应用。而且该患者房颤发生持续时间不长，并反复发作，应该给予复律机会。讨论4：房颤的处理 给予心律平治疗有欠妥当之处。给予安装永久起搏器基础上应用胺碘酮是否能够避免尖端扭转性室速的发生，尚有待商榷。因患者心功能不全治疗需用利尿剂和-受体阻滞剂，仍然有再次出现低钾血症和Q-T间期延长的可能，起搏器只能避免显著窦缓的发生。可预防房颤复发的起搏器疗效未
11、能得到有效证据。射频消融可以推荐。讨论5：关于普罗帕酮的使用该例患者使用心律平（普罗帕酮）是否合适？CAST系列试验证实IC类抗心律失常药物不建议用于心肌梗塞和心功能不全患者。美国只有普罗帕酮针剂，说明书上有明确规定不能用于冠状动脉疾病患者，上海一例普罗帕酮针剂用于明确冠心病患者造成尖端扭转性室速发生而且不能终止，直接导致患者死亡，最后是院方败诉。虽然国产心律平说明书并未提及不能用于冠状动脉疾病患者，但是目前较为一致的专家建议最好不要用于明确的冠状动脉疾病患者。小结胺碘酮作为阵发性和持续性房颤的复律并维持窦律治疗药物，无论住院患者短期应用还是门诊患者长期应用，临床都相当常用。结合此份病例谈一点个人体会，望同道引以为戒。谢谢！谢谢！
