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1、艾滋病护理艾滋病护理-个案管理个案管理SkillBuildingWorkshopXVI国际艾滋病会议，多伦多，加拿大国际艾滋病会议，多伦多，加拿大2006年年8月月16日日锺慧儿专科护士,香港伊利沙伯医院艾滋病服务组绳宇副教授，北京协和医科学院护理学系刘建芬副教授，北京协和医科学院护理学系柯乃盈副教授，台湾成功大学护理学系邝淑真高级护士长，香港医务卫生署，卫生防护中心，特别预防计划于宝珠资深护师，香港伊利沙伯医院艾滋病服务组陈咏诗临床心理专家，香港伊利沙伯医院艾滋病服务组艾滋病病毒感染者的个案管理艾滋病病毒感染者的个案管理v艾滋病的个案管理是与为HIV阳性患者提供服务相关的系统，可以促进患者适
2、当的心理应对、使用医疗和其它的支持服务。个案管理的概念个案管理的概念v首次出现在20世纪早期，为护理和社工专业采用。v在20世纪70年代早期，个案管理正式地被美国的卫生部门、教育部门以及福利部门引用。v大多数研究者认为没有任何一种个案管理模式可以适合于所有背景下所有的人群。v总的来说，个案管理包含确定和集中资源；安排整合及协调服务与资源，用来反映及评估和监测目标人群的需求以及提供服务的情况(Baldwin&Woods,1994;Loomis,1988)。预防个案管理预防个案管理v美国疾病控制中心首于1995年发出预防个案管理指引(CDC,1995)，并于1997年修订(CDC,1997)。v预
3、防个案管理正接提供服务于受艾滋病病毒感染者及受影响者。预防个案管理计划是引用缓害模式提供艾滋病预防教育，治疗及照顾，咨询，支持小组及转介(Gottesman LR,2003)。个案管理的定义个案管理的定义v 大多数评论者可能会认同广泛意义上的个案管理:v“个案管理是通过管理者与患者定期地接触提供大量的持续性的照顾，为患者提供协调的有经纪模式的服务，个案管理的效果是那些没有实施个案管理的患者所未能想象得到的 (Orwin et al., 1994, p. 154)“v以客户为中心服务模式，相连与病人的健康照顾、心理社会的以及其它的服务v确保及时地协调应用健康支持服务，确保照顾的连续性，实时评估患
4、者的需求和个人支持系统。个案管理有六个核心任务个案管理有六个核心任务v鉴定、外展及约定患者v评估需求v制定服务计划v与服务相连v监测需求v倡导 个案管理的结果个案管理的结果集中于两种类型的相关或结果变量：v(1)患者，服务或评价问题。个案管理是如何促进患者享用照顾以及如何改善患者的情况的(Pietteetal.,1990)。v(2)成本变数。集中于财政上的节省，通过减少病人使用服务而改善患者机能，例如缩短平均住院时间。个案管理者的角式个案管理者的角式v个案管理者的角式是因应工作计划是否”个体模式”,在这种情况下，个案管理者就承担着很多工作；v如果是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一种或少数
5、任务。v个体模式跟小组模式是不分高下的(Rothman,1992),许多工作计划是基于具体的需求和个案管理者的天分，而不是什么特定的模式。v在资源匮乏的情况下，个案管理者应能超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。个案管理者个案管理者v有效的个案管理者在连接患者与服务机构时承担着一个积极的、促进的角色。v个案管理者应能掌握所有相关的资源网络，以及能够动用小区资源。v个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。护士作为个案管理者的优势护士作为个案管理者的优势v护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有需要时,护士通常是新感染者首先接触的专业人员，因此容易得到信赖。v护士是为艾滋病病毒感染者
6、和病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个别个案较为了解。v专职艾滋病的护士处理艾滋病病人更具经验，她们具备处理艾滋病病人以及相关问题的专业知识。护士在个案管理中进行的咨询护士在个案管理中进行的咨询v工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。v指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。倡导倡导v是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是当个人获取这些有困难时。v如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持，而不是片断式的机构合作步骤步骤v纳入v评价v形成服务计划v执行计划v服务计划追踪监测v重新
7、评价v转移或出院信息释放信息释放v在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意图，患者的部份信息可能会提供至其它的服务机构，以协助提供完善个案管理服务。v个案管理任务应是严格保密的，如无同意，不可随意泄露患者信息。v适当地编制及储存文档至为重要。局限性局限性v使患者认识到个案管理除了好处之外的局限性，对个案管理者来说是很重要的。v这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成的问题。香港伊利沙伯医院爱滋病服务组香港伊利沙伯医院爱滋病服务组个案管理模式个案管理模式v个案管理模式融合了复康模式,支持模式和强化优点模式。v个案管理者评估个别患者之复康潜力，协助克服”身心社灵”
8、障碍，增强社区独立生活能力。v整合所有参与个案专职医疗人员及志愿机构之照顾服务。与病患者共同制定个别照顾计划，与外界资源连结，持续追踪个案设定之目标是否达成。 纳入纳入 v个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接服务的供应者。v护士作为个案管理者与新的艾滋病患者于初次会面时，主要提供评估及咨询服务。v护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的角色。v应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问题。 护士作为个案管理者护士作为个案管理者v在患者与服务机构的联系接触中应起到积极和促进作用。v在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。v转介患者于爱滋病非政
9、府志愿机构（NGO）。评估的要点评估的要点v评估患者对自己健康状况的了解情况；v基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；住宿安排；v子女/依赖者；社会支持；v医药信息；心理健康状况；v滥药情况；独立生活技能；v爱滋病基本认识，预防教育信息；药物依从的信息。心理支持心理支持v同伴咨询， 团体支持性服务， 照顾者的支持，丧亲相关咨询，随访咨询和在诊所内提供HIV为中心的相关教育。v这些服务将由护士、心理医生、医疗社会工作者和NGO来提供。 医疗社会服务医疗社会服务v审查应得的权利。v评估有形和无形的需求。v例如家居送餐服务，慈善性提供住处，咨询儿童的照顾问题、家庭问题或婚姻问题。 营养方面的服务营
10、养方面的服务v营养方面的服务包括：提供营养学教育，营养学家提供的咨询服务。v遵照医嘱也包括营养的补充。社区服务的介绍社区服务的介绍v转介服务是根据个别NGO和社会服务的特点；v伙伴和团体支持性服务；v提供紧急事件的服务，如提供食物和临时住处；v为患者安排庭家照顾服务支持；v安排医疗相关的交通运送； 服务协作服务协作v个案管理者通过定期个案讨论会， 联系，与其它服务提供者之间持续协作。v此类活动记录档案应纳入患者的文件。 系统的跟进和回顾系统的跟进和回顾v个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定服务计划是否有效及何时需要调整。v应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决定计划的调整、是否及
11、时恰当适应计划的目标，如果没有则要查找原因。v此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监测患者的满意度。评价个案管理的效果评价个案管理的效果v包括再次入院率、住院时间、生活质量、角色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。 彩虹的故事彩虹的故事社會背景社會背景v彩虹, 21歲v在一中產家庭長大v父母五十多歲v有一姊姊v中學畢業v任職售貨員v剛懷孕,計劃結婚性格性格v愉快的v有責任感v不易妥協v神經質的關係關係 v與家人關係良好v優越的工作表現及與同事關係良好v與男朋友,向陽,有一年穩定的關係v曾與前度男朋友有性關係,因發現男方在外另有女朋友而分開v對感情認真,從
12、沒有同時約會兩位男生向陽v30歲v家中獨子v管理家族生意,是一小型雜貨店東主v對學業不感興趣,中三畢業v性格成熟v思想傳統關係關係v在約會彩虹前,有多名女友及曾召妓v對彩虹忠誠,約會後再沒有其他女友v有照顧父母的責任感v與父母沒有主動的溝通.v雖然母親時有過份的要求,但為保持家庭的和諧,所以盡量避免與母親衝突向陽的父母的父母v母親60歲, 家中的支配者,控制丈夫及兒子的行動v有高血壓的病歷v父親70歲,是家中被動的角色v預期彩虹會成為媳婦,婚後與他們同住彩虹的病歷的病歷v平靜無事的過去v沒有經期達四星期,自購驗孕棒及驗出懷有身孕v當懷孕至十星期時,到產科診所作檢查v由產前愛滋病病毒抗體普及測試
13、中,發現HIV抗體呈陽性反應CaseManagementinHIVNursinggroupdiscussion艾滋病蘐理艾滋病蘐理个案管理小组讨论个案管理小组讨论Group1faciliator-MissRitaChungvDevelopmentofassessmenttoolforintakeofnewlydiagnosedHIVpatientsv请为新感染患者制订评估工具于纳入情序时使用。Group2facilitatorMissLauJiangfenvIdentifyimportantelementsinbuiltuptrustandrapportwithHIVpatientsdurin
14、gthefirstencounterv请说明与新感染者于首次会面时建立信任关系的要点Group3facilitatorMissShengYuvWhatisthespecificneedofRainbowandSunny,andhowdidyouadvocateforthemv彩虹与向阳的特别需要是甚么？作为个案管理者，你会如何作倡导？Group4facilitatorMissVictoriaKwongvSpecificroleofnurseincasemanagementforRainbowandSunnyv蘐士于彩虹与向阳这个案管理上，担当甚么重要角色？Group5facilitatorMissKoNaiYingvHowtoevaluatethecasemanagementeffectivenessinthestoryofRainbow?v如何评价彩虹与向阳个案管理的成果？Group6facilitatorMissPansyyuvWhatisthefocusofhealtheducationforRainbowandSunnyv个案管理员应提供于彩虹与向阳的健康教育焦点是甚么？
