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1、 病例分享病例分享 咸水沽医院咸水沽医院 汤洪顺汤洪顺病例一患者杜某，男性，78岁，主因间断胸痛、胸闷1月入院，每次持续30分钟。危险因素：吸烟史50余年 ，10支/日，饮酒史4年， 250克/日查体：BP144/77mmHg，双肺闻爆裂音，心界不大,HR60次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能II级（NYHA分级） 高血压病1级病例一辅助检查（2016.05.4）肾功能正常（2016.05.4）肝功能正常（2016.05.4）血常规WBC 4.12X10-9/L HB154g/L PLT 158x10-9/L （2016.
2、05.4）血K Na Cl 正常（2016.05.4）凝血系列正常病例一造影病例一造影病例一造影病例一造影病例一造影病例一造影病例一出院诊断：冠状动脉粥样硬化 冠状动脉瘘 心功能II级（NYHA分级） 高血压病1级病例二患者杜某，男性，78岁，主因间断胸闷、憋气1月，加重2天入院，每次持续1小时。危险因素：高血压史4年 ， 最高147/90mmHg，无烟酒嗜好查体：BP117/76mmHg，双肺呼吸音清，心界不大,HR64次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病1级 2型糖尿病？病例二（2016.06.14）肾功能正常（201
3、6.06.14）肝功能正常（2016.06.14）血常规WBC 5.35X10-9/L HB116g/L PLT 171x10-9/L （2016.06.14）血K Na Cl 正常（2016.06.14）凝血系列正常病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二病例二出院诊断：心脏神经官能症 心功能I级（NYHA分级）病例思考1.冠状动脉瘘只有先天性的吗？2.冠状动脉瘘有症状吗？3.冠状动脉瘘需要治疗吗？冠状冠状动动脉瘘脉瘘Coronary Artery Fistula, CAF病因及流行病先天性-心肌小梁窦状间隙不退化获得性-感染、外伤或医源性起搏器电极腐蚀起搏器电极腐蚀心脏外科手术心脏
4、外科手术冠状动脉造影冠状动脉造影急性心肌梗死发病率（罕见）先心病0.13%总人群0.002%概念冠状动脉主干或其分支与某一心腔或血管间的异常通道冠状动脉心腔流行病学调查Ross M. Reul,Surgical Treatment of Coronary Artery Anomalies.Tex Heart Inst J 2002;29:299-307.流行病学调查起源与引流分型（据引流）引流入右心房右心房型25%引流入右心室右心室型40%引流入肺动脉肺动脉型15%20%引流入左心房左心房型5%引流入左心室左心室型3%引流入冠状静脉、上腔静脉、支气管动脉冠状静脉、上腔静脉、支气管动脉极少数血流
5、动力(冠状动脉-心腔瘘)冠状冠状-右室瘘右室瘘冠脉冠脉-右房瘘右房瘘高高压-低低压类似于左向右左向右分流型先心病右心容量负荷增加，容积增大肺动脉高压、肺充血和右心容量负荷增加心功能不全冠状冠状-左左室室瘘瘘冠脉冠脉-左房瘘左房瘘左向左左向左分流，其中瘘入左室者，类似于主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全，由于收缩期左室瘘口两端压力相近，可无收缩期杂音，所以一般只在舒张中期出现分流;瘘入左房者则可出现连续性左向左分流。血流动力(冠状动脉-血管瘘)冠状动脉-肺动脉瘘的血流动力学改变类似于左向右分流性动脉导管未闭绝大多数冠状动脉-肺动脉瘘来自于左和/或右冠状动脉的圆锥支圆锥支，且瘘口以位于肺动脉瓣上方3cm
6、范围内最多见临床表现与意义心肌缺血心肌缺血：冠状动脉血流不经过心肌毛细血管而直接进入心脏，使远端冠状动脉血流量锐减，可引起“盗血” 。心力衰竭心力衰竭：增加左、右心窃血现象负荷导致心腔扩大和心肌肥厚，瘘口在右心分流大时尚可引起肺动脉高压。血栓、破裂血栓、破裂：扩张迂曲的冠脉易形成附壁血栓、瘘管破裂等。其他其他：瘘支引起近端冠状动脉血流增加，损伤内膜，诱发动脉粥样硬化、冠状动脉瘤、细菌性心内膜炎和血栓形成等病理改变。临床表现与意义活动后心慌、气短、胸闷、乏力、心绞痛，头痛、头晕等年龄瘘口瘘口引流位置瘘口引流位置杂音位置杂音位置杂音性质杂音性质右心室胸骨左缘45肋间处最响舒张期为主的连续性杂音右心
7、房胸骨右缘第2肋间处最响仅可闻及舒张期杂音，偶可触及震颤,部分2增强左心室胸骨左缘第45肋间最响冠状静脉窦背部肺动脉主干胸骨左缘第2肋间听到诊断诊断临床表现影像学检查：1.超声心动图（经胸及经食道）2.冠状CTA3.冠状动脉造影CT表现冠状动脉-肺动脉瘘：“射血征射血征”主动脉明显强化，而肺动脉内的造影剂被生理盐水完全冲刷时进行扫描，才能形成主、肺动脉的显著对比差异，表现为“射血征”。 左冠状动脉-肺动脉瘘PA左冠状动脉-右心房瘘前降支-右心室瘘 冠脉CTA左冠状动脉-左心室瘘右冠状动脉-心腔瘘右冠圆锥支-肺动脉瘘右冠圆锥支-肺动脉瘘治疗治疗原则： 闭合瘘管，阻断冠状动脉与心腔等的分流，而不损伤正常的冠状循环。目前冠状动脉瘘的治疗方法： 1、经皮导管介入栓堵术 2、外科手术治疗 2.1 体外循环下手术 2.2 非体外循环下手术结扎术缝闭术治疗CAF极少能自然闭合，故一旦确诊，无论有无症状，均应手术均应手术治疗，以预防猝死猝死、心肌梗死、感染性心内膜炎、冠状动脉瘤形成甚至破裂及肺动脉高压等并发症的发生。参考文献1谌丹丹,成官迅,梁文倩,陈维翠.双源CT对冠状动脉瘘的诊断分析 J.临床放射学杂志,2012,31(12)1723-1726.2陈青,杨家虎,刘铁.双源CT血管成像在冠状动脉-肺动脉瘘诊断中的应用 J.影像诊断与介入放射学,2014,(05)403-406.谢谢谢谢
