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1、产程观察与体位管理，自由体产程观察与体位管理，自由体位分娩位分娩1专业课一、产程观察与体位管理一、产程观察与体位管理2专业课如何正确观察产程，处理分娩过程中出现如何正确观察产程，处理分娩过程中出现的问题，是每位产科工作者关注的问题。的问题，是每位产科工作者关注的问题。正确观察产程能减少母婴并发症，降低剖正确观察产程能减少母婴并发症，降低剖宫产率，杜绝医疗纠纷，有利优生优育，宫产率，杜绝医疗纠纷，有利优生优育，提高人口素质。提高人口素质。3专业课分娩全过程一般分为三期（三产程）。第分娩全过程一般分为三期（三产程）。第一产程包括潜伏期和活跃期，第二产程为一产程包括潜伏期和活跃期，第二产程为胎儿娩出
2、期，第三产程为胎盘娩出期。尚胎儿娩出期，第三产程为胎盘娩出期。尚有学者将分娩后有学者将分娩后2个小时称为观察期，即第个小时称为观察期，即第四产程，这种提法，目的是提高产科工作四产程，这种提法，目的是提高产科工作者对产后出血关键时刻的认识和警惕。者对产后出血关键时刻的认识和警惕。4专业课一、第一产程一、第一产程孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并孕妇进入第一产程后应开始严密观察，并将观察和检查的结果及时记录，发现异常将观察和检查的结果及时记录，发现异常情况及时处理。情况及时处理。5专业课（一）潜伏期（一）潜伏期第一产程潜伏期第一产程潜伏期应每隔应每隔1-2小时小时观察宫缩和听胎观察宫缩和听胎心一
3、次。心一次。可在待产室内自由可在待产室内自由行走，行走，如站立、行如站立、行走、坐球、半坐卧走、坐球、半坐卧位、侧卧位均可。位、侧卧位均可。配合：饮食配合：饮食+ +休息休息。由于胎儿重力和地心引力的由于胎儿重力和地心引力的作用作用, 使胎头对宫颈的压力使胎头对宫颈的压力增加增加, 促进宫口扩张促进宫口扩张, 并反射并反射性加强宫缩性加强宫缩, 促进产程进展。促进产程进展。特别是采取站立姿势时，臀特别是采取站立姿势时，臀部左右摇摆能使胎头在骨部左右摇摆能使胎头在骨盆内顺产轴下降、旋转，加盆内顺产轴下降、旋转，加速产程进展。速产程进展。6专业课（一）活跃期（一）活跃期第一产程活跃应第一产程活跃应
4、每隔每隔15-30分钟分钟观察宫缩和听胎观察宫缩和听胎心一次，每次听心一次，每次听1分钟。分钟。 指导待产妇采取坐球、坐指导待产妇采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高位、直立行走、跪位、高坡侧卧位来加快产程进展。坡侧卧位来加快产程进展。配合：音乐配合：音乐+ +家属陪伴。家属陪伴。腰部疼痛明显和便意感较腰部疼痛明显和便意感较强产妇可多采取跪位，从强产妇可多采取跪位，从而缓解腰痛和尽可能不过而缓解腰痛和尽可能不过早运用腹压。早运用腹压。产妇在宫缩间歇期骑坐在产妇在宫缩间歇期骑坐在分娩球上，或者抱、靠分分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可缓解疼痛。娩球等方式可缓解疼痛。并且通过变换体位，可以并且通过变
5、换体位，可以激发产妇的内在动力来缩激发产妇的内在动力来缩短产程，减少滞产和手术短产程，减少滞产和手术产。产。7专业课自由体位的姿势自由体位的姿势l卧：仰卧、左右侧卧、半卧等卧：仰卧、左右侧卧、半卧等l走：下床在待产室或附近走动走：下床在待产室或附近走动l立：站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠立：站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠墙站着，双手扶在床尾栏墙站着，双手扶在床尾栏l坐：可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的软垫上坐着坐：可正坐，也可反坐，即双手趴在靠背椅的软垫上坐着l跪：双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆跪：双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇
6、摆l趴：双手抱棉被趴在软垫上趴：双手抱棉被趴在软垫上l蹲：双手扶床沿或扶椅子，两脚分开蹲在地上。蹲：双手扶床沿或扶椅子，两脚分开蹲在地上。l分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，以纠正胎儿倾斜姿分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，以纠正胎儿倾斜姿势，可避免前顶骨先入盆势，可避免前顶骨先入盆8专业课分娩体位的各种姿势分娩体位的各种姿势9专业课前倾位前倾位1.缓解背痛缓解背痛2.背部按摩的好体位背部按摩的好体位10专业课前倾位前倾位11专业课坐便体位坐便体位同直坐体位，另加：同直坐体位，另加：1排便样向下用力，有助于逼出胎儿排便样向下用力，有助于逼出胎儿2有助于会阴放松更有效地向下用力有助于会阴放松更有
7、效地向下用力12专业课站立位站立位站立位是让产妇站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，站立位是让产妇站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，可以左右晃动臀部可以左右晃动臀部。骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。优点优点优点优点缺点缺点长时间站立会让产妇感到疲惫，长时间站立会让产妇感到疲惫，可配合蹲位、半坐位。可配合蹲位、半坐位。近年来，国外一些研究发现，站立位、近年来，国外一些研
8、究发现，站立位、半坐位等垂直体位的应用会导致产后出半坐位等垂直体位的应用会导致产后出血量增多（大于血量增多（大于500ml）也有研究表明，）也有研究表明，产后出血量增多并不在于垂直体位本身，产后出血量增多并不在于垂直体位本身， 而是由于在运用这些体位分娩过程中使而是由于在运用这些体位分娩过程中使用座椅等辅助工具不当造成的。因此，用座椅等辅助工具不当造成的。因此，辅助工具对站立位、半坐位等分娩结辅助工具对站立位、半坐位等分娩结局的影响需要更多的临床实证。局的影响需要更多的临床实证。13专业课站立位并前倾站立位并前倾趴在陪伴、床或分娩球上趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：同站立位，另加：1.1
9、.缓解背痛缓解背痛2.2.是按摩背部的最佳体位是按摩背部的最佳体位3.3.比站立位能更好地休息比站立位能更好地休息4.4.促使枕后位胎儿旋转促使枕后位胎儿旋转14专业课手膝位手膝位1帮助缓解背痛帮助缓解背痛2可以防止胎儿套入脐带可以防止胎儿套入脐带3帮助枕后位（帮助枕后位（OPOP）胎儿旋转胎儿旋转4也使骨盆摇动也使骨盆摇动5阴道检查的良好体位阴道检查的良好体位6消除对痔疮的压迫消除对痔疮的压迫7可以减轻早期的屏气用力冲动可以减轻早期的屏气用力冲动8可以减慢过快的第二产程，无重力作用可以减慢过快的第二产程，无重力作用该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂
10、酸痛。15专业课上马位上马位1.1.增增宽宽一一侧侧盆盆腔腔（上上马马腿腿一一侧）侧）2.2.促使枕后位胎儿旋转促使枕后位胎儿旋转3.3.站立位都可以做站立位都可以做16专业课蹲位蹲位蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法维持身体平衡或用其他方法维持身体平衡17专业课蹲式蹲式1可缓解背痛可缓解背痛2有重力作用有重力作用3增加骨盆出口宽度（可减小骨盆入口，故对第一增加骨盆出口宽度（可减小骨盆入口，故对第一产程不利）产程不利）4难产时刻增加胎儿旋转及下降难产时刻增加胎儿旋转及下降5允许自由交替负重，尽量舒
11、适允许自由交替负重，尽量舒适6有利于上段躯体压迫子宫底有利于上段躯体压迫子宫底缺点：蹲位分娩妇缺点：蹲位分娩妇女（尤其是初产妇）女（尤其是初产妇）会阴撕裂率最高。会阴撕裂率最高。18专业课蹲式蹲式19专业课Michel等等3的研究应用了的研究应用了MR（磁阻磁头技术）技术测（磁阻磁头技术）技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时，量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时， 骨盆出口径骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时，线长于其他体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时，骨
12、盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。3 Sven CA，Michel AR，Karl T，et al. Obstetric pelvimetry：effect of birthing position on pelvic bony dimensionsJ. AJR，2002，179：1063-1067.20专业课抱蹲位抱蹲位同蹲式，另加：同蹲式，另加：1减轻膝、踝的疲劳（与蹲式减轻膝、踝的疲劳（与蹲式比较）比较）2增加支撑，使疲劳产妇少用增加支撑，使疲劳产妇少用力力3爱人的紧紧拥抱增加产妇的爱人的紧紧拥抱增加产妇的幸福感幸福感21专业课1. 1. 消除外来压力（如
13、床、椅等）或消除外来压力（如床、椅等）或髋关节伸展（如蹲、腿后伸）对骨盆髋关节伸展（如蹲、腿后伸）对骨盆关节活动的限制关节活动的限制2. 2. 发挥重力作用发挥重力作用3. 3. 产妇躯干伸展使胎儿有更大空间形产妇躯干伸展使胎儿有更大空间形成分娩胎位成分娩胎位4. 4. 使胎儿移动骨盆关节，增加胎儿旋使胎儿移动骨盆关节，增加胎儿旋转及下降转及下降5. 5. 需要有强有力的陪伴需要有强有力的陪伴支撑蹲位支撑蹲位22专业课散步散步同站立位，另加：同站立位，另加：1引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转、引起骨盆各关节的变化，加速胎儿旋转、下降下降2缓解长期站立位的疲劳缓解长期站立位的疲劳23专业课漫步
14、舞位漫步舞位同站立位，另加：同站立位，另加：1使骨盆关节发生变化，加快使骨盆关节发生变化，加快胎头旋转、下降胎头旋转、下降2被爱人拥抱增加产妇的幸福被爱人拥抱增加产妇的幸福感感3节奏与音乐使人舒适节奏与音乐使人舒适4陪伴能有良好的体位，压迫陪伴能有良好的体位，压迫产妇背部减轻产妇背痛产妇背部减轻产妇背痛24专业课直体坐位直体坐位1.1.良好的休息体位良好的休息体位2.2.有重力作用有重力作用25专业课半坐位半坐位半坐位分娩可指导产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，调整体位使产半坐位分娩可指导产妇在坐式产床或特制产凳上就坐，调整体位使产妇感觉舒适。妇感觉舒适。优点：可使胎儿纵轴与产轴一致，骨产道空间
15、增大，顺应分娩机转的生理体位，能充分发挥胎儿的重力作用，加强宫缩，缩短产程；半坐位也可促进产妇屏气，避免在第二产程不正确使用腹压而消耗体力缺点：半坐位可引起缺点：半坐位可引起宫缩间歇期宫腔内压宫缩间歇期宫腔内压力增加，较高间歇期力增加，较高间歇期宫内压力作用于产妇宫内压力作用于产妇宫颈，容易发生宫颈宫颈，容易发生宫颈和会阴水肿和会阴水肿。26专业课27专业课卧位卧位屈腿半卧位和屈腿侧卧位屈腿半卧位和屈腿侧卧位屈腿卧位使产妇骨盆后三角空隙相对增宽，屈腿卧位使产妇骨盆后三角空隙相对增宽，后三角充分暴露，胎头下降阻力减小，有后三角充分暴露，胎头下降阻力减小，有利于缩短第二产程及降低难产率。利于缩短第
16、二产程及降低难产率。28专业课屈腿半卧位屈腿半卧位屈腿半卧位时产妇取半卧位，床头抬高约屈腿半卧位时产妇取半卧位，床头抬高约50，产妇双手抱大腿或膝，产妇双手抱大腿或膝盖，配合宫缩用力盖，配合宫缩用力。优点：头在耻骨联合下以枕骨下部优点：头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸的方向一致，有利为支点不断仰伸的方向一致，有利于胎头仰伸娩出，使产程缩短，减于胎头仰伸娩出，使产程缩短，减少了难产及继发性宫缩乏力，产后少了难产及继发性宫缩乏力，产后出血量明显减少。出血量明显减少。缺点：用屈腿半卧位不管臀部抬高多少度，缺点：用屈腿半卧位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上压迫下腔静脉和腹主动脉，都在一定程度上
17、压迫下腔静脉和腹主动脉，造成血液循环受阻，胎儿胎盘供血不足。造成血液循环受阻，胎儿胎盘供血不足。29专业课侧卧位侧卧位作用作用: :1. 1. 良好的休息体位良好的休息体位2.2.可减轻背痛可减轻背痛3.3. 有助于降低已升高的血压有助于降低已升高的血压4.4.是应用药物止痛的安全体位是应用药物止痛的安全体位5.5.与散步交替应用可促进分娩进展与散步交替应用可促进分娩进展6.6.消除重力作用消除重力作用7.7.对减慢太快的第二产程有效对减慢太快的第二产程有效8.8.消除对痔疮的压迫消除对痔疮的压迫9.9.第二产程时骶骨后移第二产程时骶骨后移30专业课屈腿侧卧位分娩屈腿侧卧位分娩产妇侧卧位时，宫
18、缩用力会带动胎枕和躯体旋转，利于胎产妇侧卧位时，宫缩用力会带动胎枕和躯体旋转，利于胎儿娩出。儿娩出。缺点：屈腿侧卧位在接生缺点：屈腿侧卧位在接生操作时较不方便。操作时较不方便。31专业课侧卧位侧卧位-1-132专业课侧卧位侧卧位-2-233专业课侧卧位侧卧位-3-334专业课侧卧位侧卧位-4-435专业课36专业课 问题问题：破水后还能不能活动破水后还能不能活动 医疗纠纷等原因医疗纠纷等原因各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，防止脐带各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，防止脐带脱垂脱垂只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动 足月头位已衔接胎
19、膜早破孕妇采取自由体位是安全可行足月头位已衔接胎膜早破孕妇采取自由体位是安全可行的，能促进自然分娩率，缩短产程，减少产程中羊水的，能促进自然分娩率，缩短产程，减少产程中羊水的流出量，减少产程中产妇排尿困难。的流出量，减少产程中产妇排尿困难。 李静李静. .不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响结局的影响. .中国询证医学杂志中国询证医学杂志.2010,10.2010,10（1212）：）：1415-14181415-141837专业课改变体位可纠正枕位异常改变体位可纠正枕位异常排除头盆不称排除头盆不称 枕横或枕后位枕横或枕后位指导待产
20、妇采取坐位或蹲位，指导待产妇采取坐位或蹲位，上身前倾，双手支撑于待产床上身前倾，双手支撑于待产床或其他物体上，子宫前倾，胎或其他物体上，子宫前倾，胎儿纵轴与产轴一致，改变胎先儿纵轴与产轴一致，改变胎先露入盆的角度，借助胎儿重心露入盆的角度，借助胎儿重心在背部，在羊水浮力和胎儿重在背部，在羊水浮力和胎儿重力的作用下，胎背向母亲骨盆力的作用下，胎背向母亲骨盆移动，带动胎头向最有利的枕移动，带动胎头向最有利的枕前位方向旋转前位方向旋转38专业课枕左后位的产妇取与胎儿同方向的枕左后位的产妇取与胎儿同方向的左侧俯卧位，产妇脸部朝向产床，左侧俯卧位，产妇脸部朝向产床，左侧头脸部、肩部、胸部、腹部贴左侧头脸
21、部、肩部、胸部、腹部贴在产床上，左腿伸直，右腿屈曲踏在产床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住产床脚踏，抬高产床尾部使产妇住产床脚踏，抬高产床尾部使产妇臀部升高臀部升高乐杰等所推荐的乐杰等所推荐的“ 让产妇向胎腹的让产妇向胎腹的方向侧卧方向侧卧”一致一致枕横或枕后位枕横或枕后位39专业课40专业课41专业课二、自由体位分娩二、自由体位分娩42专业课国内外自由体位开展情况国内外自由体位开展情况目前国内医院多采用仰卧位的姿势目前国内医院多采用仰卧位的姿势可能这样最利于保护会阴括约肌可能这样最利于保护会阴括约肌产妇太多，助产士缺少自由体位分娩培训产妇太多，助产士缺少自由体位分娩培训 目前的医疗形势，只能采用一
22、个相对安全的分娩姿势目前的医疗形势，只能采用一个相对安全的分娩姿势 国外大多采取自由体位分娩国外大多采取自由体位分娩事先都会把存在的风险告诉产妇事先都会把存在的风险告诉产妇 例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有例如，采用蹲坐的姿势，可能会更利于胎儿娩出，但有损伤括约肌的危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合损伤括约肌的危险。括约肌裂开后，大便会失禁，再缝合恢复是一个相对比较漫长的过程，而且要求恢复是一个相对比较漫长的过程，而且要求7 7天内禁止排天内禁止排便，非常痛苦便，非常痛苦 在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己在国外医疗条件相对比较好的情况下，产妇可以自己选择是否接
23、受这种风险。选择是否接受这种风险。43专业课古代分娩体位古代分娩体位-朔源朔源分娩体位的变化分娩体位的变化-中世纪的妇女一直采用坐姿或下蹲的姿势分娩。中世纪的妇女一直采用坐姿或下蹲的姿势分娩。公元公元15世纪时，使用生产瓮或坐在另一名妇女的大腿上世纪时，使用生产瓮或坐在另一名妇女的大腿上当男人介入分娩，孕妇开始变成侧卧，而不是直体地分娩，当男人介入分娩，孕妇开始变成侧卧，而不是直体地分娩，很可能是因为选择对他们来说更为方便。很可能是因为选择对他们来说更为方便。44专业课国内较多医院多采用仰卧位、截国内较多医院多采用仰卧位、截石位石位45专业课国外分娩时采取的体位国外分娩时采取的体位46专业课产
24、时服务模式的转变直接关系到母婴安全，如何选择适合产时服务模式的转变直接关系到母婴安全，如何选择适合产妇个体、增加产妇舒适度又利于促进产程的分娩体位，产妇个体、增加产妇舒适度又利于促进产程的分娩体位，已成为国内外助产技术探讨的课题之一。产妇在产程中自已成为国内外助产技术探讨的课题之一。产妇在产程中自由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、半坐卧、由选择感觉舒适的体位，采取走、站、蹲、坐、半坐卧、侧卧等，避免单一的仰卧位分娩时的缺点，充分发挥产妇侧卧等，避免单一的仰卧位分娩时的缺点，充分发挥产妇的内在因素，对缩短产程，减少滞产，降低手术助产、减的内在因素，对缩短产程，减少滞产，降低手术助产、减少产后出血、提高新生儿质量有积极作用。少产后出血、提高新生儿质量有积极作用。47专业课你有助产，未来会很精采；你有助产，未来会很精采；助产有你，就有精采的未来！助产有你，就有精采的未来！助产士们，加油！助产士们，加油！48专业课49专业课
