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1、急性胰腺炎病人的护理第24章胰腺疾病患者护理病例摘要男性，28岁。5小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液，共呕吐2次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来医院。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。有饮酒嗜好，每日23两。第24章胰腺疾病患者护理体格检查：体温38.5，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。皮肤巩膜无
2、黄染。心、肺检查无明显异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减弱消失。四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。第24章胰腺疾病患者护理辅助检查（1）血常规：WBC12109/L，血淀粉酶6200苏氏单位，尿淀粉酶3600苏氏单位。（2）腹部X线透视：见小肠及结肠均积气，并可见数个小液气平面。（3）腹部B超检查：肝、胆未见异常，胰腺弥漫性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。（4）CT检查示：胰腺弥漫性肿大，密率不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰内胰周积液。（5）腹穿液外观呈血性
3、混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。第24章胰腺疾病患者护理胰腺解剖、生理概要 人体第二大消化人体第二大消化腺，位于胃的后腺，位于胃的后方，在第方，在第1 1 1 1、2 2 2 2腰腰椎体前横贴于腹椎体前横贴于腹后壁，其位置较后壁，其位置较深，大部分位于深，大部分位于腹膜后。腹膜后。（一）胰腺的位置（location）第24章胰腺疾病患者护理（二）胰腺的形态结构（shape&constitutionshape&constitution）胰形态细长，胰形态细长，分为头、颈、分为头、颈、体、尾四体、尾四部分部分胰头部宽胰头部宽大被十二大被十二指肠包绕指肠包绕第24章胰腺疾病患
4、者护理胰体横跨胰体横跨下腔静脉下腔静脉和主动脉和主动脉的前面。的前面。胰尾较细胰尾较细, , , ,伸向左上伸向左上, , , ,至脾门后至脾门后下方。下方。（二）胰腺的形态结构（续）（续）第24章胰腺疾病患者护理（二）胰腺的形态结构（续）（续）胰管位于胰腺内胰管位于胰腺内, ,与胰的长轴平行与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾主胰管起自胰尾, ,向右行收集胰小向右行收集胰小叶的导管，最后叶的导管，最后离开胰头与胆总离开胰头与胆总管合并，共同开管合并，共同开口于十二指肠大口于十二指肠大乳头。乳头。第24章胰腺疾病患者护理胰管的解剖关系示意图第24章胰腺疾病患者护理（三）胰腺的生理功能（physiol
5、ogicfunctionphysiologicfunction）外分泌功能：胰腺组织产生胰液主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶为主）内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。第24章胰腺疾病患者护理（EtiologicalFactors）第24章胰腺疾病患者护理 1 1胆道梗阻（胆道梗阻（obstructionofbiliarytractobstructionofbiliarytract）：）：最常见，占我国最常见，占我国APAPAPAP病因的病因的50%50%50%50% 胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰
6、管与胆总管“共同通道”梗阻胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰腺“自身消化”第24章胰腺疾病患者护理2 2酗酒和暴饮暴食：酗酒和暴饮暴食：我国占30%30%，西方可达6060 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压 第24章胰腺疾病患者护理3. 3.十二指肠液反流：十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4. 4.外伤及手术、检查：外伤及手术、检查： 胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCPER
7、CP等。5. 5.其它：其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢（高脂血症、高钙血症、妊 娠）、内分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。第24章胰腺疾病患者护理基本病理改变：胰酶的“自体消化” （self-digestionofpancreaticenzyme）并发症：l休克 lMSOFl化脓性感染：化脓性腹膜炎、败血症、胰周脓肿（parapancreaticabscess）等l胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst）、慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）（pathophysiology）第24章胰腺疾病患者护理 1.1.腹
8、痛（abdominalpainabdominalpain）： 上腹正中或偏左，有时呈束带状上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部；放射至腰背部； 持续性刀割样剧痛、阵发性加重；持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 与体位、饮食有关（屈曲位减轻，与体位、饮食有关（屈曲位减轻， 进食后加重）；进食后加重）； 不易为止痛药缓解不易为止痛药缓解 第24章胰腺疾病患者护理 2.2.恶心和呕吐（nauseaandvomitingnauseaandvomiting）：）： 早期：反射性早期：反射性 晚期：溢出性、持续性晚期：溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解 第24章胰腺疾病患者护理 3 3腹胀（a
9、bdominaldistentionabdominaldistention）： 原因：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻 （paralyticileusparalyticileus）。 腹胀进行性加重是本病特征之一，腹胀进行性加重是本病特征之一， 也是病情加重之征兆也是病情加重之征兆 第24章胰腺疾病患者护理 4 4腹膜炎体征： 全腹压痛全腹压痛（tendernesstenderness）、 反跳痛反跳痛（reboundtendernessreboundtenderness）、 肌紧张肌紧张（musculartensionmusculartension），），以中上腹或左
10、上腹为甚以中上腹或左上腹为甚 移动性浊音移动性浊音（shiftingdullnessshiftingdullness）（）（） 肠鸣音减弱肠鸣音减弱（hypoactivebowelsoundshypoactivebowelsounds）或消失或消失 第24章胰腺疾病患者护理 5 5休克、多系统器官功能衰竭： 休克：休克：APAPAPAP早期主要死因早期主要死因 肺衰：出现最早、死亡率最高肺衰：出现最早、死亡率最高 肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6 6其它： 发热发热 黄疸黄疸 CullenCullen征、征、Gray-TurnerGray-Turner征征（
11、脐周、腰部蓝棕色瘀斑）（脐周、腰部蓝棕色瘀斑） 脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸/ / / /碱中毒、血钙碱中毒、血钙、 血糖血糖等等第24章胰腺疾病患者护理第24章胰腺疾病患者护理（一）实验室检查1.1.1.1.血清淀粉酶血清淀粉酶(serum-amylase)(serum-amylase)：发病后：发病后3 3h h内内升高，升高， 2424h h达高峰，维持达高峰，维持5 5 5 5d d. . . .左右；左右；50005000U/LU/L（SomogyiSomogyi法）法） 有诊断价值。有诊断价值。2.2.2.2.尿淀粉酶尿淀粉酶( (urinaryamylase)urinaryamy
12、lase)：发病：发病2424h h后开始升高，后开始升高， 下降较缓慢，可维持下降较缓慢，可维持1 12 2W;W;30003000U/LU/L（SomogyiSomogyi法）法）有诊断价值。有诊断价值。第24章胰腺疾病患者护理 （一）实验室检查 3.3.其它检查 血电解质：Ca（反映病情严重度和预后） 血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、PaCO2、pH等 肝、肾功：白蛋白、BUN、Cr等第24章胰腺疾病患者护理（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平， 提示AP严重第24章胰腺疾
13、病患者护理1. 1. 充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、 血、尿淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率 低2. 2. 出血坏死性：除以上征象加重外 临床表现：持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵 妄、高度腹胀、血性或脓性腹水、腰部或脐 周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOFMSOF实验室检查：WBC161016109 9/L,/L,血糖11.111.1mmol/L,mmol/L, 血Ca2mmol/L2mmol/L，PaO28KPa，BUN、Cr第24章胰腺疾病患者护理第24章胰腺疾病患者护理( (一) )非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措施： 1 1禁食、胃肠减压（NPOandg
14、astrointestinaldecompression）：一般2 23 3W.W. 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2. 2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环第24章胰腺疾病患者护理3 3 3 3营养支持：营养支持：尽早尽早TPN,TPN,TPN,TPN,逐步过渡到逐步过渡到ENENENEN4 4 4 4抑制胰液分泌：抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5 5 5 5减少胰酶吸收：减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、中药柴芩承气汤、33333333MgSOMgSOMgSOMgSO4
15、 4 4 4等等6 6 6 6抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：抑肽酶抑肽酶7. 7. 7. 7. 镇痛解痉：镇痛解痉：明确诊断后用药明确诊断后用药（禁用吗啡）（禁用吗啡）8. 8. 8. 8. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9. 9. 9. 9. 防治并发症：防治并发症：休克、休克、MSOFMSOF（呼衰、肾衰）、呼衰、肾衰）、 胃、肠瘘、腹腔内出血等胃、肠瘘、腹腔内出血等第24章胰腺疾病患者护理（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除
16、坏死组织，解除胆道梗阻。术 式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则 性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术 三造瘘：胃、空肠造瘘、T T管引流 第24章胰腺疾病患者护理（三）常见并发症的处理1.出血（Bleeding）：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水缩血管药胃内灌注。腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血。2.2.胰瘘（pancreaticfistula）：3 36 6月不能 自愈者，需手术治疗。3.3.肠瘘（intestinalfistula）： 一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗。 经久不愈者，病情稳定后手术治疗。 第24章胰腺疾病患者护理( (一) )术前评
17、估1.1.1.1.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、 感染等感染等2.2.2.2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.3.3.3.心理社会支持状况心理社会支持状况第24章胰腺疾病患者护理（二）术后评估 1. 1. 1. 1.意识、生命体征、腹部症状体征等意识、生命体征、腹部症状体征等 2. 2. 2. 2.伤口及引流情况伤口及引流情况 3. 3. 3. 3.营养状况营养状况 4. 4. 4. 4.并发症情况：胰瘘、并发症情况：胰瘘、 肠瘘、出血等肠瘘、出血等第24章胰腺疾病患者护理护理诊断/问题疼痛 与胰腺及
18、其周围组织炎症、胆道梗阻有关。有体液不足的危险 与渗出、出血、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关。潜在并发症:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识。第24章胰腺疾病患者护理护理措施疼痛护理 禁食、胃肠减压，以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。抗胰酶药、解痉药或止痛药。变换体位，膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛.按摩背部，增加舒适感。第24章胰腺疾病患者护理护理措施 补液护理 密切观察病情生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；监测中心静脉压的变化。建立2条静脉输液通路
19、备好抢救物品休克体位，注意保暖。第24章胰腺疾病患者护理护理措施维持营养 观察病人营养状况禁食期间，根据医嘱给予肠内外营养支持。逐步过渡到全肠内营养和经口进食。限制高脂肪膳食。 。第24章胰腺疾病患者护理护理措施 并发症的观察和护理多器官功能障碍： 急性呼吸窘迫综合征：观察病人呼吸型态监测血气分析气管插管或切开做好气道护理。急性肾衰竭：记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠应用利尿剂或作血液透析。第24章胰腺疾病患者护理护理措施 并发症的观察和护理感染 加强观察和基础护理监测病人体温和血白细胞计数定时翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰加强口腔和尿道口护理。维持有效引流胃管、
20、腹腔双套管、T形管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管分清每根导管的名称和部位，加强引流护理保护引流管周围皮肤肠内外护理合理应用抗菌药。、第24章胰腺疾病患者护理护理措施 并发症的观察和护理出血应激性溃疡出血胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血定时监测血压、脉搏。观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽。及时清理血迹和引流的污物遵医嘱给予止血药和抗菌药等作好急诊手术止血的准备第24章胰腺疾病患者护理护理措施 并发症的观察和护理胰瘘、胆瘘或肠瘘 密切观察引流液的色泽和性质动态监测引流液的胰酶值注意保持负压引流通畅引流管周围皮肤保护第24章胰腺疾病患者护理护理措施 并发症的观察和护理心理护理 提供安全舒适的环境了解病人感受耐心解答讲解有关疾病治疗和康复的知识配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。第24章胰腺疾病患者护理积极治疗胆道疾病戒酒避免暴饮暴食第24章胰腺疾病患者护理 胰腺炎易复发特性，预防复发的重要性 积极治疗胆道疾病 饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒 易引发胰腺炎的药物，强调勿乱服药 糖尿病饮食、药物、血糖尿糖监测指导 12月内避免过劳或提举重物 需及时就诊的异常征象、定期随访 保持情绪稳定第24章胰腺疾病患者护理
