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1、中高危患者全麻术中中高危患者全麻术中低血压防治策略低血压防治策略*医院医院*国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示：6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉，无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着； 7时30分，杰克逊再次注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分，已经在杰克逊床边坐了10mi
2、n的穆里离开，前往洗手间；11时, 杰克逊停止了呼吸， 穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时 6 6月月2525日杰克逊生命的最后日杰克逊生命的最后1111小时小时 1:30 1:30 口服安定口服安定10mg10mg，无法入睡无法入睡 2:00 2mg2:00 2mg氯羟基安定缓慢注射，氯羟基安定缓慢注射，无效无效 3:00 2mg3:00 2mg咪唑安定注射，咪唑安定注射，无效无效 5:00 2mg5:00 2mg氯羟基安定注射，氯羟基安定注射，无效无效 7:30 7:30 再次注射再次
3、注射2mg2mg咪唑安定，咪唑安定，无效无效 10:40 10:40 杰克逊杰克逊“再三要求下再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚注射利多稀释的丙泊酚25mg25mg 10:50 10:50 穆里穆里1010分钟后离开杰克逊，分钟后离开杰克逊，前往洗手间前往洗手间 11:00 11:00 杰克逊停止呼吸杰克逊停止呼吸- -穆里穆里CPR-CPR-注射氟马西尼注射氟马西尼- -死亡死亡给我们的启示在这起事件中，穆里的思考出现了问题当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种
4、镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。思考：面对中、高危患者低血压态度？思考：面对中、高危患者低血压态度？ 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？纲 要术中低血压术中低血压目前低血压防治策略目前低血压防治策略甲氧明药理作用及临床应用甲氧明药理作用及临床应用o麻麻 醉醉 全麻心脏抑制血管扩张血压下降中枢抑制椎管内麻醉交感神经阻滞 血管扩张 迷走神经兴奋 心率不稳全麻腰硬联合诱导时血压过低*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，200
5、6.11，第3版*Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.麻醉低血压！术中低血压定义：（Intraoperative Hypotension）是麻醉过程中最常见的并发症之一到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值）SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,，或SBP或MBP减少2025% 以上（最常用）ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320全麻诱导后低血压的预测荟萃分析：4096例全
6、身麻醉患者诱导期低血压影响因素Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):62
7、2-628 统计显示：统计显示：全麻诱导后010min发生低血压受多因素影响：ASAIII-V； age 50 yr,；MAP 70 mmHg;丙泊酚；增加芬太尼剂量 全身麻醉诱导期低血压更多发生在诱导期，约为9%左右lReich 等1对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后010min发生严重的低血压，且在诱导后510min发生率更高（MAP减少大于40%或MAP70mmHg）诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率l与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）1l特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发
8、症和意外2 1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):6226282.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531老年患者麻醉中低血压更常见老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利
9、尿过度，而至血容量不足，导致低血压。冠心病患者冠心病患者围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此腹部手术患者腹部外科手术中的容量管理与术后转归中提到，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转Nisan
10、evich和Felsenstein等多中心随机对照，观察者盲法试验中，限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。“限制输液”原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。适量适量的液体联的液体联恰当恰当血管活性药物，可减少肺水肿发生及血管活性药物，可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重避免心衰症状加重术中低血压危害可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（PHES明胶）/肺水肿（毛细血管漏）/降低肾小球滤过率/渗透性利尿 PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia.
11、2004,478. P：116117容量治疗防治麻醉低血压存在不足！容量治疗防治麻醉低血压存在不足！血管活性药（肾上腺素受体激动剂）是防治麻醉低血压可靠的方法针对麻醉低血压机制用药补充因交感抑制的递质不足的影响直接作用于（心）血管的受体 (/)有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：624625肾上腺素能受体的心血管作用理想药物血管活血管活性药物性药物麻醉麻醉深度深度灌注压灌注压 心率心率麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用分类对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式受体1受体2受体直
12、接作用于受体释放递质去甲肾上腺素+间羟胺+去氧肾上腺素+甲氧明+-+-肾上腺素，+多巴胺，+麻黄碱，+异丙肾上腺素-+多巴酚丁胺+不同肾上腺素能受体激动剂作用特点麻醉药理学麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用供麻醉学专业用1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）2011年 ， Thiele等 在 Pubmed通 过 限 定 methoxamine 和phenylephrine关键词，搜索英文发表的随机、对照人的试验研究，共搜到463篇文献整理后，2011年8月在Anesth Analg杂志113期发表两篇综述- Thiele RH, et al. A
13、nesth Analg 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011 ; 113(2): 297-3041激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）Alpha1-激动剂生理学意义- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-961激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）Alpha1-激动剂临床应用意义1激动剂被推荐为主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞患者低血压和围产期孕产妇低血压
14、的一线用药1激动剂对增加颅脑损伤患者的脑血流灌注、改善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛存在争议- Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-3041激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）去氧肾上腺素（苯肾、新福林）去氧肾上腺素，半衰期短，约去氧肾上腺素，半衰期短，约5min5min，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释药理作用：去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内10%的苯肾上腺素在体内可以释放
15、4倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应去氧肾上腺素存在严重的副作用：眼用苯肾上腺素除可以引起血压急剧升高外，还发现一些机理不清 的全身严重副作用心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林点眼所引起的副作用共33例，其中有15例发生了心肌梗塞，其中11例死亡肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿 甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间515min相对较长，更适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便升压迅速升压迅速 循环平稳可控循环平稳可控麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药诺复康诺复康（盐酸甲氧明注射液）Methoxamine Hydro
16、chloride Injection国药准字H42021934诺复康药效学高选择性的1受体激动剂，直接收缩血管，迅速升压l不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化l剂量调整方便，升压迅速，术中循环平稳可控l不会引起胎儿酸血症l血压升高，反射性减缓心率，降低心肌氧耗，同时舒张期延长，增加冠脉血供，可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速发作）诺复康药代动力学 人工合成，高度选择性的1受体激动剂 1 静脉注射后 1 分钟起效，作用维持 5 15分钟 肌肉注射后1520分钟起效，作用维持11.5小时1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectura
17、l University of Medicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88.脊髓麻醉下经尿道前列腺切除术前给予甲氧明对失血量和血液流变学参数的效应方法：36名接受经尿道前列腺切除术患者 被随机分两组 甲氧明组患者麻醉前15分钟肌肉注射 10mg甲氧明 对照组不用缩血管药作用为对照观察指标：心率、血压、出血量Departments of Anaesthesia and Surgery, University College Hospital, Galway, Ireland. Br J Anaesth 1994 Nov; 73(5):624-
18、7.研究结果：失血甲氧明组 （N=7）对照组 （N=9） P失血SEM （ml）183(39)441(74)0.02校正失血量（ml/g/min）4.6(0.7) 8.1(1.6) 50y及高血压病史是患者诱导期发生低血压的独立影响因素应用甲氧明时注意其反射性心率减慢的发生，加用阿托品后均缓解武汉协和医院 姚尚龙 武庆平注射甲氧明注射甲氧明预防剖防剖宫产术患者患者腰硬腰硬联合麻醉并合麻醉并发低血低血压的的效果效果甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血注射甲氧明可有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术中并发的低血压，值得在临床上推广武汉协和医院 姚尚龙中华麻醉学杂
19、志 2011年5月 第31卷第5期636-637N=200研究结论：对冠状循环效应的研究静注肾上腺素或甲氧明可升高主动脉收缩压，增加冠脉血流肾上腺素导致心室内压力和氧气摄取增加，它也妨碍了53%的心内膜下血流，这样心内膜/心外膜比就从0.79降到0.48甲氧明没有显著改变心室内压力、氧气摄取或冠脉血流分布。研究者推荐心肺复苏时使用单纯激动剂W.B. Kouwenhoven, J.R. Jude and G.G. Knickerbocker, Closed-chest cardiac massage, J. Am. Med. Assoc., 173 (1960) 1064-1067在非体外循环冠
20、脉搭桥术中的应用血压波动特点：在容量负荷稳定的情况下，由于心脏形变导致短时间的血流动力学发生改变，多表现为血压下降、心率变化不明显。对血流动力学的纠正目标： 血压适度升高，维持冠脉灌注，而心率不增加常用受体激动药：间羟胺、苯肾上腺素、甲氧明等甲氧明无受体激动活性，对心率无影响，作用时长（5-15min）较合适甲氧明临床应用体会临床应用应用体会总 结药理特点和临床研究证明： 迅速血压、稳定循环可控 作用温和、平稳持久 不影响中枢、心血管副作用少甲氧明甲氧明-麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药临床应用范围用于麻醉期间支持、恢复和维持血压预防/治疗椎管内麻醉【特
21、别是腰硬联合】所致低血压剖宫剖宫产产骨科骨科预防/治疗中、高危人群全麻诱导期所致低血压5050岁中老年岁中老年患者和体弱者患者和体弱者腹部腹部手术手术失血性或容量不足所致休克（辅助治疗）Off-bump CABG术治疗室上性心动过速不良反应及处理o【不不良良反反应应】大大剂剂量量偶偶可可产产生生持持续续性性血血压压过过高高，伴伴有有头头痛痛、心心动动过过速速、毛毛发发竖竖立立、恶恶心心、呕呕吐吐等等不不良良反反应应；异异常常出出汗汗、尿尿急急感为罕见；感为罕见；o【处处理理】出出现现血血压压过过高高时时应应立立即即用用肾肾上上腺腺素素受受体体阻阻滞滞剂剂（如如酚妥拉明）；心动过缓可用阿托品阻断
22、酚妥拉明）；心动过缓可用阿托品阻断用法用量推荐 1支1ml:10mg的诺复康用生理盐水稀释20ml(0.5mg/ml)全麻：推荐 12mg & 0.020.03mg/kg ，追加时剂量酌减， 如 12mg椎管内麻醉：推荐23mg & 0.030.04mg / kg ，追加时剂量酌减， 如12mg剖宫产：推荐23mg，追加酌减几点注意血压升高和心率减慢与浓度及推注速度相关l建议刚开始应用推荐稀释到20mll如果是预注可推荐小壶滴注（小壶速度相对缓慢）或静脉缓慢（30s60s）推注l如果是补救性应用，推荐静脉推注 血压提升及心率减慢的幅度l诺复康2mg升压等效于610mg麻黄碱l血压上升的幅度2030mmHgl心率减慢的幅度1015次，因为是反射性减慢，故35s后逐步上升甲氧明药理特点选择性激动1受体，直接收缩血管，升高血压对其他受体亚型基本无作用,不产生复杂心血管变化升压持久而平稳，术中循环稳定可以改善胎儿酸血症由于血压升高，兴奋迷走神经，反射性使心率减慢,因此,甲氧明还能延长心肌不应期和减慢房室传导，提高氧供，降低耗氧 作用确切、持久、效果可控、副作用少！作用确切、持久、效果可控、副作用少！甲氧明核心特点高度选择性地激动1受体1分钟起效，维持515分钟不增加心肌氧耗，纠正心律失常术中循环平稳可控
