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1、肺康复肺康复在在颈髓损伤颈髓损伤中的应用进展中的应用进展南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院冯冯 珍珍1肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任冯冯 珍珍-教授，主任医师，博士生导师教授，主任医师，博士生导师 u江西省康复质量控制中心 主任主任 u中国康复医学会康复治疗专委员会 副主任委员副主任委员u中国康复医学会 全国理事全国理事 u中国医师协会康复医师分会 常委常委u江西省康复医学会 副会长兼秘书长副会长兼秘书长u江西省残疾人康复协会 副会长副会长u江西省医师协会康复医师分会 主任委员主任委员 2肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中
2、的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任目录目录颈髓损伤流行病学1CSCI呼吸障碍类型及机制2吸气肌的作用及神经支配3吸气肌的功能评估4康复治疗5病历分享6展望73肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任颈髓损伤流行病学第一部分4肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任pThere are about 11,000 new cases of spinal cord injury (SCI) in the United States;pThere are currently about 250,000 pers
3、ons alive with SCI;pThe average age at injury is 37.6 years;pAbout 80% of SCI are male; pWith SCI continue to have a mortality rate 47% higher than able-bodied people;pNearly 20% will require mechanical ventilation ;pCervical spine injuries have been reported to comprise 6080 % of all pediatric spin
4、e injuries,in contrast to 3040 % in adults . 5肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任pRespiratory dysfunction is a major cause of morbidity and mortality in spinal cord injury ;pApproximately two thirds of the prevalence of dyspnea in patients with SCI is attributed to inspiratory muscle paralysi
5、s;prespiratory muscles dysfunction：呼吸容量、无效咳嗽、肺与胸廓顺应性、过度换气、呼吸困难、发音无力等1 Amit Jain , et al. Cervical fractures with associated spinal cord injury in children and adolescents: epidemiology, costs, and in-hospital mortalityrates in 4418 patients. J Child Orthop (2015) 9:1711752 William SheelEffects of Ex
6、ercise Training and Inspiratory Muscle Training in Spinal Cord Injury: A Systematic Review. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2008;31(5):500-5086肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任CSCI呼吸障碍类型及机制第二部分7肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任pCSCI患者均存在不同程度的肺功能受损，但SCI时肺功能下降并非仅由呼吸肌功能障碍引起。pCSCI
7、呼吸障碍类型呼吸障碍类型n 神经源性肺水肿n限制性呼吸功能障碍n阻塞性呼吸功能障碍8肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任 神经源性肺水肿神经源性肺水肿n定义定义：指患者无原发心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致的急性肺水肿，又称为中枢性肺水肿。 n临床表现临床表现：咳嗽、进行性呼吸困难、呼吸急促、紫绀、三凹征、口鼻溢出大量白色或粉红色泡沫、双肺弥漫性细湿罗音、全身大汗。 Sedy et al. Pathogenetic Mechanisms of Neurogenic Pulmonary Edema. JOURNAL OF NEUROT
8、RAUMA .2015;32:11351145 .9肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任10肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任CSCI交感神经交感神经儿茶酚胺等分泌儿茶酚胺等分泌体循环大量血液进入肺循环体循环大量血液进入肺循环毛细血管床有效滤过压毛细血管床有效滤过压血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管通透性血管通透性肺水肿肺水肿发病机制发病机制-神经源性肺水肿神经源性肺水肿11肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n定义定义：由于肺通气的动力不足和弹性
9、阻力增加，导致肺泡的扩张受限所引进的呼吸功能障碍。 限制性呼吸功能障碍限制性呼吸功能障碍12肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任CSCI呼吸肌无力呼吸肌无力腹肌痉挛腹肌痉挛胸廓的顺应性胸廓的顺应性呼吸动力呼吸动力肺的膨胀性肺的膨胀性胸膜和肺疾患胸膜和肺疾患限制性通气障碍限制性通气障碍植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱膈肌运动受限膈肌运动受限发病机制发病机制-限制性呼吸功能障碍限制性呼吸功能障碍13肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n定义定义：由于气道狭窄或阻塞导致的通气不足。
10、n分类分类：胸外阻塞和胸内阻塞 阻塞性呼吸功能障碍阻塞性呼吸功能障碍14肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任CSCI交感神经受损，迷走神经占优势交感神经受损，迷走神经占优势呼吸肌无力呼吸肌无力咳痰乏力，气道内分泌物咳痰乏力，气道内分泌物气管、支气管平滑肌收缩气管、支气管平滑肌收缩阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍产生大量粘稠分泌物产生大量粘稠分泌物气道内分泌物气道内分泌物发病机制发病机制-阻塞性呼吸功能障碍阻塞性呼吸功能障碍15肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任吸气肌的作用及神经支配第三部分16肺康复在
11、颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p吸气肌：吸气肌： 膈肌、肋间外肌p呼气肌：呼气肌： 肋间内肌、腹肌、胸大肌p辅助肌：辅助肌： 胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌 呼吸肌呼吸肌17肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p呼吸肌损伤呼吸肌损伤n吸气肌损伤吸气肌损伤：气体交换、肺顺应性、窃流现象n呼气肌损伤呼气肌损伤：咳嗽功能、分泌物清除18肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任总输出量的总输出量的2%总输出量的总输出量的16%膈肌膈肌“窃流现象窃流现象”19肺康复在颈髓
12、损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p吸气相：吸气相：n动力：吸气肌收缩n阻力：弹性回缩力（70%），气道阻力（30%）p呼气相：呼气相：n动力：弹性回缩力n阻力：气道阻力 正常呼吸的力正常呼吸的力20肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p位于胸腹腔之间，扁薄阔肌 p主要吸气肌：坐位时隔肌负责2/3的呼吸功能，仰卧位时占3/4。 p通气功能的主要动力泵源 膈肌膈肌21肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p收缩时收缩时，膈穹窿下降，胸腔容积增大，以助吸气。p松弛时松
13、弛时，膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减少，以助呼气。22肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任延髓和桥脑延髓和桥脑脊髓脊髓膈肌膈肌 膈肌的神经调控膈肌的神经调控23肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任C3-C524肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p肺活量p吸气容量p呼气残存量 膈肌损伤的表现膈肌损伤的表现25肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任吸气肌的功能评估第四部分26肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复
14、在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p肺功能：肺功能： FVC、 FEV1.0 、FEV1.0/FVC、MVVp膈肌形态学膈肌形态学：膈肌厚度、胸廓活动度p吸气肌功能：吸气肌功能：肌力、流速、容量、功率等27肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p肺容量：肺容量：反映肺在各种状态下的容积。包括潮气量、肺活量、残气量等。p通气功能：通气功能：反映呼吸道的通畅程度。包括静息通气量、最大通气量、用力呼气量等。p换气功能：换气功能：反映肺泡与血液的气体交换能力。包括弥散值等。 肺功能肺功能28肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应
15、用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p常用指标常用指标nVC：指用力吸气后，再用力呼出的最大气体容量。正常参考值： 4.13L nFEV1.0：最大吸气后用力快速呼气1秒所呼出的最大气量。正常参考值：3.65L nFEV1.0/FVC：又称一秒率。正常值：75%nMVV：单位时间内最大自主努力呼吸所达到的通气量。正常参考值：150L/min 29肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任通气障碍的肺功能变化通气障碍的肺功能变化肺总容量肺总容量（TLC）肺活量肺活量（FVC）时间肺活量时间肺活量（FEV1.0）FEV1.0/FVC殘气量殘气量(RV)限制性
16、限制性阻塞性阻塞性30肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p胸廓活动度p膈肌厚度 膈肌形态学膈肌形态学31肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p吸气肌肌力p吸气肌流速p吸气肌容量p吸气肌功率p吸气肌能耗 吸气肌功能检查吸气肌功能检查32肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n吸气肌肌力（吸气肌肌力（MIP） 反映吸气肌肌力及胸肺顺应性反映吸气肌肌力及胸肺顺应性33肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n吸气峰
17、值流速（吸气峰值流速（PIF）反映吸气能力及克服阻力的能力，如下降提示反映吸气能力及克服阻力的能力，如下降提示VAO（尤其是胸外型）（尤其是胸外型）34肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n吸气肌功率（吸气肌功率（IP） 反映吸气肌的性能。反映吸气肌的性能。35肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n吸气肌耗能（吸气肌耗能（IE） 吸气肌收缩时能量消耗，与耗氧量相关。吸气肌收缩时能量消耗，与耗氧量相关。36肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p 吸气肌肌
18、力吸气肌肌力 （最常用的指标为MIP）p 吸气肌耐力吸气肌耐力 （MVV是评估的常用指标）p 肺功能评价指标肺功能评价指标 （VC、FVC、MVV、FEV1.0等）p 膈肌活动度及膈肌厚度检测膈肌活动度及膈肌厚度检测 （彩超）p 生存质量生存质量 （SF-36生存质量量表）p 呼吸困难和呼吸系统并发症呼吸困难和呼吸系统并发症 疗效评价指标疗效评价指标37肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任康复治疗第五部分38肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p传统呼吸训练传统呼吸训练p床边徒手呼吸功能训练床边徒手
19、呼吸功能训练p经肌肉或神经起博技术经肌肉或神经起博技术p功能性电刺激功能性电刺激p吸气肌训练吸气肌训练 呼吸功能训练呼吸功能训练39肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p传统呼吸训练n方法方法：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、咳嗽训练n目的：目的：增加潮气量；提高肺泡通气比；改善通气/血流比40肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p床边徒手呼吸功能训练n方法：方法：腹直肌训练、胸廓活动度训练、肩胛带肌训练n目的：目的：增加肺活量；提高呼吸效率41肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(
20、1112)冯珍主任冯珍主任p经肌肉或神经起博技术n方法：方法：经膈神经起博、经肋间神经起博、经膈肌起博n目的：目的：增加潮气量；提高肺泡通气比；改善通气/血流比42肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p功能性电刺激n方法：方法：腹肌、胸大肌锁骨部n目的：目的：肺功能增加(VC、MEP、PEF、FEV1、MIP)、增加咳嗽能力43肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p吸气肌训练n方法方法：膈肌肌力训练n目的：目的：增加膈肌肌力和耐力；增加膈肌的厚度 ；增加胸廓活动度；减低肢体血管的缩血管效应 ；潮气量
21、增加；降低呼吸频率44肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p目前公认的吸气肌训练的目前公认的吸气肌训练的方法方法有以下有以下四种四种n非线性阻力吸气肌训练器非线性阻力吸气肌训练器 n阈值压力负荷训练器阈值压力负荷训练器 n限速阈压力负荷吸气肌训练仪限速阈压力负荷吸气肌训练仪n靶流量阻力装置靶流量阻力装置 吸气肌训练的装置吸气肌训练的装置45肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任1.非线性阻力吸气肌训练器n通过调节吸气孔径来改变吸气阻力；n负荷大小随孔径大小变化呈指数曲线变化，负荷难以调节；n孔径确定时
22、负荷亦随流量而相应变化； 难以使负荷调整到稳定，从而影响锻炼的效果。46肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n压力负荷随弹簧压缩成线性变化；n负荷易于调整；n保证了压力负荷的稳定性，使锻炼更有效2. 阈值压力负荷训练器47肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任在阈值压力负荷的基础上，限定另一个变量-流速。 流速限制+压力控制 稳定吸气的压力负荷+吸气流量限定 形成稳定的呼吸方式3. 限速阈压力负荷吸气肌训练仪48肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n控制
23、吸气流速保证吸气过程中稳定的压力负荷；n提供视觉反馈，提高参与性；n但是，难以确保参与者在锻炼中是否达目标强度。4. 靶流量阻力装置49肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任50肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任IMT参数设定 2次次/天，天，30次次/组，组，5次次/周，共周，共4-8周周频率及周期频率及周期强度强度60%MIP、20%MIP51肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p运动训练改善CSCI患者呼吸肌力和耐力（2级）p运动训练改善CSCI
24、患者呼吸功能（4级）pIMT降低CSCI患者呼吸困难（4级）pIMT改善CSCI患者肺功能（4级）pIMT+Upper-limb training提高肺功能（3级） CSCICSCI肺康复的循证医学肺康复的循证医学52肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p肺部物理治疗p自发或主动咳嗽p吸痰术p辅助咳嗽p机械排痰p纤支镜下吸痰术pT9-L1硬膜外电刺激术 排痰训练排痰训练53肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n方法：超短波治疗、超声波治疗等n作用：消炎、消肿1 .肺部物理治疗54肺康复在颈髓损伤中的
25、应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n作用：提高腹内压、增强呼吸容量n适应症：少量且不粘性分泌物2 .自发或主动咳嗽55肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n方法：负压电动吸痰n适应症：咽喉部分泌物、右肺主支气管分泌物n缺点：鼻咽部及气管粘膜损伤、左肺气管分泌物3 .吸痰术56肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n方法：助力咳嗽训练n适应症：腹肌无力n缺点：粘性及细支气管分泌物4 .辅助咳嗽57肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯
26、珍主任n方法：利用机械设备辅助排痰n适应症：腹肌无力n缺点：合并肋骨骨折或脊柱稳定性欠佳5 .机械排痰58肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n方法：纤支镜下可视化n适应症：粘性痰栓、细支气管分泌物n缺点：患得不适感，价格6 .纤支镜下吸痰术59肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任n方法：手术植入电极n适应症：腹肌无力n缺点：有创及植入电极的可能并发症。7. T9-L1硬膜外电刺激术60肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任病例分享第六部分61肺康复在颈
27、髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p病例情况：n患者，男，42岁，外伤致四肢功能障碍3月。n入院查体：神清，颈部活动前屈疼痛， C4平面及以上感觉正常， C4平面以下感觉功能减弱，左侧肢体关键肌肌力均为4+级，右肱二头肌2+级，右肱三头肌2-级，右中指末节屈肌2-级，右小指外展肌2级，右下肢3级，生理反射存在，双巴氏征阳性。n诊断：1、颈4脊髓损伤（半切综合征） 2、肺功能障碍62肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任患者正在进行吸气肌训练患者正在进行吸气肌训练63肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤
28、中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任前前：膈肌活动度膈肌活动度4.13cm 膈肌厚度膈肌厚度0.28cm4周后：周后：膈肌活动度膈肌活动度4.30cm 膈肌厚度膈肌厚度0.30cm64肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任FVCFVC(L)FEV1.0FEV1.0(L)FEV1.0/FVC(%)TLC(L)MVV (L/min)治疗前治疗前2.942.7391.495.1992.654 4周复查周复查4.14 3.5886.466.10131.40变化值变化值 1.2 0.85 5.03 0.91 38.75治疗前后肺功能变化治疗前后肺功能变化
29、65肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任ParameterParameterPressurePressure(cmH20)PowerPower(w)FlowFlow(L/Sec)VolumeVolume(L)治疗前治疗前6.910.981.312.114 4周复查周复查15.143.133.442.56变化值变化值（% %） 8.23 (119.10) 2.15 (219.39) 2.13 (162.60) 0.45 (21.33)治疗前后吸气肌功能变化治疗前后吸气肌功能变化66肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任展望第七部分67肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任p展望n吸气肌常态标化n吸气肌训练的抗阻靶点设定nIMT阻力与流速同质标准的界定nCSCI肺康复的循证医学研究nIMT优化方案制定68肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任69肺康复在颈髓损伤中的应用进展肺康复在颈髓损伤中的应用进展(1112)冯珍主任冯珍主任
