神经外术部位感染防治

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1、 神经外科手术部位感染防治神经外科手术部位感染防治 神经外科手术部位感染防治神经外科手术部位感染防治1、外科手术部位感染、外科手术部位感染(SSI)概况概况2、神经外科手术部位感染特点、神经外科手术部位感染特点3、神经外科手术部位感染预防、神经外科手术部位感染预防4、神经外科手术部位感染治疗、神经外科手术部位感染治疗国际院内感染调查系统资料国际院内感染调查系统资料 Jan 1992 June 2003569,593 台手术台手术 发生发生SSI 8,911 例例Rate=1.56 / 100 台手术台手术其中神经外科手术其中神经外科手术: 10,311 台台 SSI: 229例例Rate=2.

2、22 / 100 台手术台手术NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) Am J Infect Control 2003; 31: 48177%死于医院获得性感染的外科患者死于医院获得性感染的外科患者, 与手术部与手术部位感染有关位感染有关, 其中其中93%累及术中器官或腔隙严重累及术中器官或腔隙严重感染感染手术部位感染率手术部位感染率清洁手术清洁手术(胸、脑胸、脑, 骨科骨科) 2 5%腹腔内手术腹腔内手术 20%神经外科手术部位感染率神经外科手术部位感染率28%,占术后死亡率占术后死亡率14%，是严重术后并发症之一，是

3、严重术后并发症之一手术部位感染的严重后果手术部位感染的严重后果手术部位感染对预后影响手术部位感染对预后影响SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d医疗费用7,0004,000再次住院41%7%医院神外患者获得性感染构成医院神外患者获得性感染构成作者作者 / 年份年份例次例次HAI构成百分比构成百分比地区地区呼吸道呼吸道CNS切口切口泌尿系泌尿系血液血液其他其他杨维 1 9 9 719248%9%16%3%23%广东陈进华 1 9 9 810437%31%8%10%15%广东蒋小杰 1 9 9 94243%17%21%19%浙江龚秋菊 2 0 0 04751%2

4、3%15%11%江苏褚正民 2 0 0 013870%6%22%2%浙江安丽娜 2 0 0 15542%9%22%27%天津赵桂荣 2 0 0 23514%69%17%河北林国文 2 0 0 214661%6%25%5%3%福建张小容 2 0 0 38551%14%12%24%广西郭宏川 2 0 0 312833%30%24%13%吉林王利君 2 0 0 310741%24%12%22%湖南天 坛 医 院 2 0 0 418682%4%4%3%8%北京合合 计计126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%中国医院内病原菌耐药监测网中国医院内病原菌耐药监测网1994-2001年年陈民

5、均等. 中华医学杂志 2003; 83: 375华山神外患者感染率华山神外患者感染率华山神经外科外（华山神经外科外（2000-2005）前前5位细菌中，位细菌中，菌占菌占62.3%，菌占菌占37.7%天坛神经外科（天坛神经外科（1995199519981998）前5位细菌中，菌占60.9%，菌占39.1%上海瑞金医院神经外科（上海瑞金医院神经外科（2002-20032002-2003前前5位细菌中，菌：位细菌中，菌：61.7%，菌：，菌：38.3%1、外科手术感染概况、外科手术感染概况2、神经外科手术感染特点、神经外科手术感染特点3、神经外科手术感染预防、神经外科手术感染预防4、神经外科手术感

6、染治疗、神经外科手术感染治疗神经外科手术部位感染特点神经外科手术部位感染特点早期较难获得细菌学证据早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定引流对控制感染效果不确定血脑屏障血脑屏障（Blood-Brain Barrier， BBB）影响影响CSF抗生素浓度的因素抗生素浓度的因素影响因素影响因素举例举例特性特性药物脂溶性药物脂溶性氟喹诺酮类氟喹诺酮类利福平利福平快速透过快速透过CSF半衰期与血浆相似半衰期与血浆相似离子化程度离子化程度 -内酰胺类内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差脂溶性低，血脑屏障透过度较差主动转运系统

7、主动转运系统青霉素青霉素头孢曲松头孢曲松快速透过快速透过CSF有效杀菌浓度维持时间短有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率头孢曲松头孢曲松延迟透过延迟透过CSF血浆和血浆和CSF半衰期延长半衰期延长炎症炎症脑膜炎脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物影响小对脂溶性药物影响小Lutsar I, et al. CID 1998; 27: 1117脑脊液浓度及主要的药理特点脑脊液浓度及主要的药理特点药物药物脑脊液脑脊液/ /血液浓度血液浓度（）（）脑脊液浓度达到治脑脊液浓度达到治疗作用疗作用蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)马斯平马斯平10102020头孢噻

8、肟头孢噻肟101030-5130-51头孢他啶头孢他啶20-4020-401010头孢曲松头孢曲松8-168-16+ +85-9585-95亚胺培南亚胺培南8.58.5+(+(可能抽搐）可能抽搐）15-2515-25美洛培南美洛培南2121+ +万古霉素万古霉素7-147-1410-5538，需密切观察伤口情况，如无伤口感染，当天进行腰穿，脑脊液送生化检查、细胞学检查、细菌培养术后隔日检查周围血象引流条2448小时内拔除结果结果项目 试验组对照组病例数343361感染例数626感染率1.7%7.2%脑脊液细菌培养 (+) 例数20对罗氏芬极度敏感 经统计学处理，患者一般情况，年龄、性别、术前住

9、院天数、手术持续时间，两组无显著差异项目试验组对照组 P年龄34.237.960.05术前住院天数16.0014.810.05手术时间2.913.020.05结果结果结果结果术后各部位感染对比术后各部位感染对比部位部位 试验组试验组对照组对照组脑膜炎6100%17 65.4%骨瓣感染00%13.9%头皮感染00%830.7%结果结果疾病种类与感染关系，两组感染与手术入路关系不大 （P0.05)项目项目试验组试验组对照组对照组 P手术类型例数感染%例数感染%0.05恶性肿瘤974（3）11511(8.7)0.05动脉瘤520552(3.6)0.05血管畸形342（5.8)325(15.6)0.0

10、5其它530491(2)0.05结果结果治疗术后感染平均所需时间项目试验组 对照组 P住院天数（天）51838平均天数（天）15.77.2P0.01结果结果项目 试验组 对照组糖尿病人例数 6 8术前控制血糖在正常范围，术后均未出现感染术前控制血糖在正常范围，术后均未出现感染结果结果感染与引流关系：试验组27例硬脑膜外置引流条，术后2448小时拔除，均无感染感染与高温季节的关系：北京高温时在78月，本组的感染高峰出现在46月结论总结704例开颅术后感染及其预防，其中361例术后系统应用抗生素，感染率7.2%，343例术中一次应用罗氏芬1g，术后感染率为1.7%，两组有显著统计学差异手术后感染与

11、使用激素、手术季节、放置引流条无关6例合并糖尿病控制血糖正常范围，术后均未发生感染围手术期预防性抗生素应用原则围手术期预防性抗生素应用原则用于临床试验已经证实能够降低手术部位感染的手用于临床试验已经证实能够降低手术部位感染的手术术, 器官和器官和(或或)腔隙感染将产生致命后果的情况腔隙感染将产生致命后果的情况掌握应用首剂抗生素的时机掌握应用首剂抗生素的时机, 保证切皮时血药浓度达保证切皮时血药浓度达到杀菌水平到杀菌水平手术过程直至术后数小时手术过程直至术后数小时, 维持血清及组织有效抗生维持血清及组织有效抗生素浓度素浓度脑脊液感染脑脊液感染: 预防性抗生素的作用预防性抗生素的作用作者作者患者数

12、患者数抗生素抗生素方案方案(A/B)A组感染率组感染率B组感染率组感染率Wyler70氨苄西林氨苄西林预防预防/无无9.1%26.9%Smith68氨苄西林氨苄西林预防预防/无无4.6%0%Mayhall208萘夫西林萘夫西林围手术围手术/无无12.9%6.1%Aucoin270萘夫西林萘夫西林围手术围手术/无无10.2%12.5%Stenager87青霉素青霉素预防预防/无无10.0%18.2%Sundbarg648NA其他其他/无无4.3%4.9%Clark140NANA13.0%12.5%Poon228氨曲南氨曲南预防预防/围手术围手术2.6%10.6%Alleyne308头孢呋肟头孢呋

13、肟预防预防/围手术围手术3.8%4.0%总计总计16165.3%8.1%预防性抗生素的时机预防性抗生素的时机预防性抗生素的错误预防性抗生素的错误在所有外科患者中在所有外科患者中74%手术前应用抗生素手术前应用抗生素79%应用预防性抗生素超过手术后应用预防性抗生素超过手术后24 h正确的抗生素仅占正确的抗生素仅占10%药物相关性并发症药物相关性并发症3%出现在手术后长时间应用抗生素出现在手术后长时间应用抗生素Fry DE, Harbrecht PJ, Polk HC Jr. Systemic prophylactic antibiotics: need the cost be so high?

14、Arch Surg. 1981;116:466-469预防性抗生素的错误预防性抗生素的错误错误的时机错误的时机: 并非在适当的时机给予首剂抗生并非在适当的时机给予首剂抗生素素, 例如手术结束时例如手术结束时39 50%疗程延长疗程延长: 持续到手术后持续到手术后24 hr以上以上21 78%1. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2.

15、Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg. 1997;63:500-503. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Anti

16、biotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci. 1996;32:1093-1097. 5. Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegis A. Risk factors for surgical wound infection in ge

17、neral surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:310-315. 6. Zoutman D, Chau L, Watterson J, et al. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:752-755.手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施手术前准备手术前准备手术中措施手术中措施围手术期预防性

18、抗生素围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平提高氧输送提高氧输送维持正常体温维持正常体温医生的经验医生的经验糖尿病糖尿病15,000,000名糖尿病患者名糖尿病患者(美国美国)危险因素危险因素: 年龄年龄, 肥胖肥胖, 种族种族血糖升高增加手术部位感染及病死率血糖升高增加手术部位感染及病死率手术部位感染最重要的可控危险因素手术部位感染最重要的可控危险因素手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施手术前准备手术前准备手术中措施手术中措施围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平提高氧输送提高氧输送维持正常体温维持正常体温医生的经验医生的经验P

19、aO2对手术部位感染的影响对手术部位感染的影响 PaO2降低可能降低可能巨噬细胞的吞噬作用巨噬细胞的吞噬作用巨噬细胞的杀菌活性巨噬细胞的杀菌活性降低促炎症细胞因子水平降低促炎症细胞因子水平增加手术部位感染的危险增加手术部位感染的危险手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施手术前准备手术前准备手术中措施手术中措施围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平提高氧输送提高氧输送维持正常体温维持正常体温医生的经验医生的经验体温对手术部位感染的影响体温对手术部位感染的影响麻醉影响体温调节系统麻醉影响体温调节系统麻醉过程中出现低体温麻醉过程中出现低体温麻醉引发血管舒张

20、麻醉引发血管舒张, 降低核心体温降低核心体温低体温导致低体温导致增加手术部位感染增加手术部位感染心肌缺血心肌缺血室性心动过速室性心动过速增加出血增加出血手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施手术前准备手术前准备手术中措施手术中措施围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平提高氧输送提高氧输送维持正常体温维持正常体温医生的经验医生的经验1、外科手术感染概况、外科手术感染概况2、神经外科手术感染特点、神经外科手术感染特点3、神经外科手术感染预防、神经外科手术感染预防4、神经外科手术感染治疗、神经外科手术感染治疗抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略最大限度地扩大抗生素

21、的疗效最大限度地扩大抗生素的疗效进行患者病情的分级进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别限制抗生素使用的级别 策略性定期更换抗生素策略性定期更换抗生素联合抗生素治疗联合抗生素治疗轮换抗生素治疗轮换抗生素治疗控制感染知识培训控制感染知识培训巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 2002.10. 2002.10.抗菌素的应用抗菌素的应用预防用药：微生物并未导致机体发生预防用药：微生物并未导致机体发生 感染，但患者具有发生感感染，但患者具有发生感 染的高危因素染的高危因素治疗用药治疗用药经验治疗：已经发生感染，但尚未明经验治疗：已经发生感染，但尚未明 确感染的微生物确感染的微生物目标治疗：已获得致病菌的药物敏

22、目标治疗：已获得致病菌的药物敏 感性调查结果感性调查结果抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用3R3R原则原则Right TimeRight Time 恰当的时机恰当的时机Right Patient Right Patient 合适的病人合适的病人Right AntibioticRight Antibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物脑室外引流感染脑室外引流感染: 微生物学微生物学Sundbarg (n = 540)Poon (n = 228)培养阳性率培养阳性率(%)59 (10.9%)15 (6.6%)皮肤表面定植菌皮肤表面定植菌(%)84.8%26.7%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌412金黄

23、色葡萄球菌金黄色葡萄球菌62链球菌属链球菌属20微球菌微球菌10粪肠球菌粪肠球菌30不动杆菌不动杆菌21大肠杆菌大肠杆菌02克雷白杆菌克雷白杆菌02Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182开颅手术后感染开颅手术后感染: 微生物学微生物学头皮感染头皮感染骨瓣骨炎骨瓣骨炎脑膜炎脑膜炎合计合计(%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌128294

24、9 (51%)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌1034 (4.2%)链球菌链球菌2046 (6.3%)其他阳性球菌其他阳性球菌1045 (5.2%)肠杆菌科肠杆菌科201517 (17.7%)不动杆菌不动杆菌5128 (8.3%)绿脓杆菌绿脓杆菌1023 (3.1%)其他其他1034 (4.2%)总计总计2596296GPC/GNB16/98/140/2264/32Korinek AM, French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site I

25、nfections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081手术后感染脑脊液微生物学手术后感染脑脊液微生物学国内资料国内资料72%28%总结总结手术部位感染是外科常见的医院获得性感染手术部位感染是外科常见的医院获得性感染手术部位感染预防措施包括多方面手术部位感染预防措施包括多方面改进预防性抗生素的应用改进预防性抗生素的应用预防性抗生素仅针对手术感染预防性抗生素仅针对手术感染注重非抗生素措施注重非抗生素措施, 如控制血糖如控制血糖, 氧疗氧疗, 控制体温控制体温注重对医院及医生最低工作量的要求注重对医院及医生最低工作量的要求ThankThank you !you !