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1、妇科护理学妇科护理学第一章第一章 妇科护理病史采集及身体评估妇科护理病史采集及身体评估第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 本节知识点v病史采集方法v病史采集内容v妇科疾病常见症状阴道流血白带异常外阴瘙痒下腹部包块第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 下腹部疼痛学习目标知识要点技能要点4.学会配合医生完成妇科检查，熟悉妇科检查的方法。5.具有尊重和保护患者隐私的意识。1.掌握 妇科病史的采集方法与内容、身体评估的方法 和内容。2.熟悉 妇科疾病常见症状和体征3.了解 妇科护理文书的书写方法。第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 案例导入患者刘女士，35岁，体检发现子宫肌瘤10余天，为求进
2、一步诊治来院就诊。刘女士坐在候诊区，焦躁不安，喃喃自语：“怎么就我得这病了呢？好好的体检怎么还查出肿瘤了呢？”1.如果你是门诊护士，在病历登记时需要询问哪些资料？2. 在收集病史资料时应该注意什么？思 考第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 妇科护理病史的采集是护理评估的重要步骤，对护理问题的确定、护理计划的制定、护理结果的评价有重要意义，因此要做到全面、准确、完整。第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （一）病史采集方法v目的性和全面性v态度：和蔼、亲切、耐心、细心、尊重v隐私：保密承诺，消除顾虑v危重患者：抢救为主，以免耽误治疗v不能口述的患者：记录病情陈述者v未婚患者：设计隐私，不宜
3、反复追问v外院转诊：索阅患者病情介绍第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系方式、邮政编码、身份证号码、人院日期、入院方式、入院诊断、供史者、可靠程度、记录日期、输血史、外伤手术史、过敏史（药物、食物）第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容主诉v入院的主要症状及其持续时间和严重程度，或患者就诊的主要目的与要求。v主诉力求简明扼要，通常不超过20个字。 v按照发生时间的先后次序书写 。v若患者无任何自觉症状，而为妇科检查时发现妇科疾病 。第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二
4、）病史采集内容现病史v阴道流血：开始日期、出血量、持续时间、性状及有无血块或组织物，出血与月经的关系，有无诱因及伴随症状，末次月经和末次前月经。v白带异常：白带性状、发病时间，与月经的关系及伴随症状。第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容现病史v腹痛：发生时间、部位、性质、程度，起病缓急持续时间，疼痛与月经的关系、诱因及伴随症状v腹部包块：发生时间、部位、大小、活动度、硬度、有无疼痛及其他伴随症状。第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容月经史v月经史记录方法vLMP：last menstrual periodvPMP: previous menstrua
5、l periodv绝经妇女第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容婚育史v婚姻：初婚年龄、婚次、丈夫或性伴侣健康状况以及相互之间感情状况等，询问是否近亲结婚 v生育：足-早-流-存或孕X产X（GXPY）的形式记录 。同时记录末次分娩或流产时间、分娩或流产方式、是否难产、有无产后出血、有无感染等 。v计划生育：措施及效果第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容婚育史v婚姻：初婚年龄、婚次、丈夫或性伴侣健康状况以及相互之间感情状况等，询问是否近亲结婚 v生育：足-早-流-存或孕X产X（GXPY）的形式记录 。同时记录末次分娩或流产时间、分娩或流产方式、是否难产、
6、有无产后出血、有无感染等 。v计划生育：措施及效果第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （二）病史采集内容其他v既往史v个人史v家族史第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v阴道出血v1、原因v内分泌功能失调v与妊娠有关的子宫出血v生殖器炎症v生殖器肿瘤v全身性疾病v其他因素（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v阴道出血v2、表现形式v经量增多，经期延长或正常子宫肌瘤v周期不规则v长期持续性阴道出血v接触性出血 宫颈癌、宫颈息肉，黏膜下肌瘤v阴道流血伴白带增多晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染
7、。v阴道间歇排血水 输卵管癌（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v阴道出血v2、表现形式v停经后阴道流血育龄妊娠相关；围绝经期无排卵型功能失调性子宫出血，除外恶性肿瘤。v绝经多年后阴道流血 少，老年性阴道炎；多，子宫内膜癌v经期之间出血排卵期出血v经前或经后点滴出血排卵性月经失调或宫内节育器（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v阴道出血v3、年龄v新生儿生理性v幼女 性早熟，恶性肿瘤v青春期无排卵型功能失调性子宫出血v育龄妇女妊娠v绝境过渡期无排卵型功能失调性子宫出血多见，除外恶性肿瘤（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采
8、集 v白带异常v1、正常白带v 由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成。v形成与雌激素的作用有关。v正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，黏稠，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v白带异常v2、异常白带v透明黏性白带 慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌 v灰黄色泡沫状稀薄白带 滴虫阴道炎v凝乳块状或豆渣样白带 外阴阴道假丝酵母菌病v灰白色匀质鱼腥味白带 细菌性阴道病（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v白带异常v2、异常白带v脓样白带 急性阴道炎、急性宫颈炎。宫腔积脓、宫颈癌、阴
9、道癌或阴道内异物残留 v血样白带 宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈糜烂或子宫黏膜下肌瘤，放置宫内节育器v水样白带 持续性，晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染 ；间断性，输卵管癌（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹疼痛v1、起病急缓v缓慢而逐渐加重 内生殖器炎症或恶性肿瘤v急骤发病 卵巢囊肿蒂扭转或破裂，或子宫浆膜下肌瘤蒂扭转v反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者 输卵管妊娠破裂型或流产 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹疼痛v2、下腹痛部位v下腹正中 子宫v一侧下腹痛该侧子宫附件病变，除外阑尾炎v双侧下腹痛 子宫附件炎症病变v全腹疼痛 卵巢
10、囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹疼痛v3、腹部放射部位v放射至肩部 腹腔内出血v放射至腰骶部 宫颈、子宫病变v放射至腹股沟及大腿内侧 该侧子宫附件病变（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹疼痛v4、下腹痛时间v月经周期中间出现一侧下腹隐痛 排卵型疼痛v经期出现腹痛原发性痛经，子宫内膜异位症v周期性下腹痛但无月经来潮 先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹疼痛v5、下腹痛性质v持续性钝痛 炎症或腹腔内积液v顽固性疼痛 晚期
11、生殖器癌肿v阵发性绞痛 子宫或输卵管等空腔器官收缩 v撕裂性锐痛 输卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂 v下腹坠痛 宫腔内有积血或积脓不能排出 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹疼痛v6、腹痛伴随症状v停经史 妊娠并发症v恶心呕吐卵巢囊肿蒂扭转的v畏寒、发热 盆腔炎症v休克 腹腔内出血v肛门坠胀 直肠子宫陷凹有积液 v恶病质 生殖器晚期癌肿（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v外阴瘙痒v1、原因v局部：外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫阴道炎 。v全身：糖尿病、黄疸等v2、临床表现：阵发性发作，也可持续性，一般夜间加剧，个体差异不同。（三）妇科疾病常见症
12、状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v外阴瘙痒v外阴阴道假丝酵母菌和滴虫阴道炎外阴瘙痒，白带增多v外阴鳞状上皮增生外阴奇痒，外阴皮肤发白；v蛲虫病夜间更甚；v糖尿病（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹部包块v囊性一般为良性病变，如充盈的膀胱、卵巢囊肿、输卵管积水等 v实性除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎块等实性块物为良性外，其他实性包块应首先考虑为恶性肿瘤 。（三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹部包块v1、子宫增大v妊娠子宫：葡萄胎v子宫肌瘤v子宫腺肌病v子宫畸形 v子宫、阴道积血或子宫积脓 v子宫恶性肿瘤 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹部包块v2、附件肿块v输卵管(或卵巢)妊娠v附件炎性包块v卵巢非赘生性囊肿 v卵巢赘生性囊肿 （三）妇科疾病常见症状第一节第一节 护理病史采集护理病史采集 v下腹部包块v3、腹壁或腹腔肿块v腹壁血肿或脓肿v腹膜后肿瘤或脓肿v腹水 v直肠子宫陷凹脓肿 考一考 某女士，无流产史，早产一次，足月产一次，现有子女两人，其生育史可简写为A1-1-0-2 B1-0-1-2C2-1-0-1D1-2-0-1E1-0-2-1答案：A
