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1、结构性心脏病介入治疗结构性心脏病介入治疗及并发症的临床处理及并发症的临床处理学习内容学习内容v1.1.什么是结构性心脏病什么是结构性心脏病v4.4.并发症的临床处理并发症的临床处理概述概述v 结构性心脏病结构性心脏病(Structural heart (Structural heart disease)disease)是包括先天性心血管结构异常、是包括先天性心血管结构异常、瓣膜病、心肌病、心包疾患等。其中既瓣膜病、心肌病、心包疾患等。其中既包括先天性也包括获得性疾病。包括先天性也包括获得性疾病。介入治疗的发展介入治疗的发展vv19661966年年年年 Rashkind Rashkind研制出球
2、囊进行研制出球囊进行研制出球囊进行研制出球囊进行 房隔造口术（房隔造口术（房隔造口术（房隔造口术（BASBAS）19671967年年年年 Porstman Porstman导管法经股动脉堵闭导管法经股动脉堵闭导管法经股动脉堵闭导管法经股动脉堵闭 未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管(PDA)(PDA)v1974年及年及1977年年年年 Rashkind 房间隔缺损（房间隔缺损（ASD)介入治疗介入治疗v1982年年年年 Kan首次报告肺动脉球囊扩张术（首次报告肺动脉球囊扩张术（PBPV)v1988年年 LockLock首次报道经皮介入封堵首次报道经皮介入封堵首次报道经皮介入封堵首次
3、报道经皮介入封堵 室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损(VSD)(VSD)v90年代末年代末, 随着随着Amplatzer封堵器械的应用，介入治封堵器械的应用，介入治 疗得到了飞速发展疗得到了飞速发展 方法方法一、球囊房隔造口术及切开术一、球囊房隔造口术及切开术房间隔造口术 二、经皮球囊瓣膜成形术二、经皮球囊瓣膜成形术 PBPVPBPV PBAVPBAV PBMV PBMV 肺动脉瓣闭锁射频打孔球囊扩张肺动脉瓣闭锁射频打孔球囊扩张肺动脉瓣闭锁射频打孔球囊扩张肺动脉瓣闭锁射频打孔球囊扩张成形术成形术成形术成形术 三、经皮球囊血管成形术三、经皮球囊血管成形术 主缩球囊扩张血管成形术主缩球囊扩张
4、血管成形术 肺动脉分支狭窄球囊血管成形术肺动脉分支狭窄球囊血管成形术 肺静脉狭窄球囊扩张成形术肺静脉狭窄球囊扩张成形术 四、经导管血管堵塞术四、经导管血管堵塞术 PDA 侧枝循环血管堵塞术侧枝循环血管堵塞术 动静脉瘘堵塞术动静脉瘘堵塞术 冠状动静脉瘘冠状动静脉瘘 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 冠状动脉化学消融术冠状动脉化学消融术 肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄外科术后血管狭窄外科术后血管狭窄外科术后血管狭窄外科术后血管狭窄主缩球囊扩张术后主缩球囊扩张术后主缩球囊扩张术后主缩球囊扩张术后外周血管狭窄外周血管狭窄外周血管狭窄外周血管狭窄 五、经导管五、经导管ASDASD、VSDV
5、SD关闭术关闭术ASDASDVSDVSD六、血管内支架六、血管内支架 (stent)结构性心脏病种类一、肺动脉瓣狭窄一、肺动脉瓣狭窄二、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁二、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁vPA/IVS 均合并PDA，卵圆孔未闭，重度三尖瓣返流。右室发育不良，所有新生儿诊断明确后即使用前列腺素E1（PGE1）开放动脉导管，术前需要呼吸机辅助呼吸。射频打孔过程三、动脉导管未闭三、动脉导管未闭n n海绵塞海绵塞海绵塞海绵塞( ( ( (Porstmann,1967)Porstmann,1967)Porstmann,1967)Porstmann,1967)n n双面伞双面伞双面伞双面伞(Rashki
6、nd,1979)(Rashkind,1979)(Rashkind,1979)(Rashkind,1979)n n纽扣式补片纽扣式补片纽扣式补片纽扣式补片(Sideris,1990)(Sideris,1990)(Sideris,1990)(Sideris,1990) n n弹簧圈弹簧圈弹簧圈弹簧圈(Coils,1992)(Coils,1992)(Coils,1992)(Coils,1992)n n蘑菇伞蘑菇伞蘑菇伞蘑菇伞(Amplatzer,1997)(Amplatzer,1997)(Amplatzer,1997)(Amplatzer,1997)四、房间隔缺损四、房间隔缺损五、室间隔缺损五、室间
7、隔缺损肌部室缺肌部室缺HybridHybrid治疗治疗六、肥厚性梗阻型心肌病六、肥厚性梗阻型心肌病七、主动脉缩窄七、主动脉缩窄介入治疗的规范化介入治疗的规范化 、术前、术前的准备的准备 、术中配合与监护术中配合与监护 、术后护理术后护理 、并发症的临床处理并发症的临床处理 、出院指导出院指导 一一.术前术前的准备的准备v 家属的健康教育 v 患儿的准备v术后1月 术后2月术后2月术后1月 v术后3月 术后6月二二.术后护理术后护理v去枕平卧去枕平卧6h6h，保持呼吸道通畅。，保持呼吸道通畅。v观察神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及足背动观察神志、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度及足背
8、动脉搏动和周围循环情况，及血气分析的指标。脉搏动和周围循环情况，及血气分析的指标。v术后清醒后禁食术后清醒后禁食1.52h.1.52h. 保持穿刺侧肢体制动保持穿刺侧肢体制动6-8h.6-8h.三三.并发症的临床处理并发症的临床处理1.三尖瓣腱索断裂三尖瓣腱索断裂主要原因是引导钢丝穿过三尖瓣腱索，主要原因是引导钢丝穿过三尖瓣腱索，导致球囊在充胀时撕裂或损伤了三尖导致球囊在充胀时撕裂或损伤了三尖瓣腱索。瓣腱索。 处理：处理：在送球囊导管时，有阻力时停在送球囊导管时，有阻力时停下，借助超声心动图来确定，球囊导下，借助超声心动图来确定，球囊导管有没有从三尖瓣腱索中穿过。管有没有从三尖瓣腱索中穿过。2
9、.2.右心室流出道痉挛右心室流出道痉挛主要是漏斗部反应性增高，右心室流出道继主要是漏斗部反应性增高，右心室流出道继发性肥厚，球囊导管偏大或反复刺激右心发性肥厚，球囊导管偏大或反复刺激右心室流出道所致。室流出道所致。 处理：处理：选择适当的球囊导管，将球囊中央选择适当的球囊导管，将球囊中央定位在肺动脉瓣水平，尽量充胀球囊定位在肺动脉瓣水平，尽量充胀球囊12次完成扩张术，减少右心室流出道的刺激。次完成扩张术，减少右心室流出道的刺激。3.3.心包填塞心包填塞 导管穿破心脏，血压持续下降，中心静脉压不断升高、尿量减导管穿破心脏，血压持续下降，中心静脉压不断升高、尿量减少。少。 处理：处理：v选择导管钢
10、细软选择导管钢细软v严格控制导管位置、压力严格控制导管位置、压力v严密观察患儿神志、血压、心电图、尿量的变化严密观察患儿神志、血压、心电图、尿量的变化v配合医生行心包穿刺配合医生行心包穿刺 4.4.封堵器脱落封堵器脱落 原因原因是封堵器过小，缺损边缘不理想，操是封堵器过小，缺损边缘不理想，操作不正确，堵塞房室瓣、肺动脉和主动脉。作不正确，堵塞房室瓣、肺动脉和主动脉。 处理处理：在释放前做主动脉造影，显示封堵器：在释放前做主动脉造影，显示封堵器的腰部在最窄处呈凹征；封堵器选择非常重要。的腰部在最窄处呈凹征；封堵器选择非常重要。5. 5. 器械性溶血器械性溶血 原因是封堵器形成残余分流，高速血流通
11、原因是封堵器形成残余分流，高速血流通过封堵器引起红细胞机械性破坏所致。过封堵器引起红细胞机械性破坏所致。 处理：处理：轻度溶血内科保守治疗；治疗一周无轻度溶血内科保守治疗；治疗一周无效，应采取外科手术治疗。效，应采取外科手术治疗。 v多于术后多于术后24h内发生内发生.v症状首先为排出茶色、酱油色或血色尿，症状首先为排出茶色、酱油色或血色尿，而无任何前驱症状而无任何前驱症状.v主要发生在有明显残余分流的患儿主要发生在有明显残余分流的患儿. 临床处理对策临床处理对策v术后严密观察尿液颜色的变化。术后严密观察尿液颜色的变化。v观察神态、皮肤黏膜有无黄染及出血点。观察神态、皮肤黏膜有无黄染及出血点。
12、v做好输血和抢救物品的准备。做好输血和抢救物品的准备。v予补液、碱化尿液等治疗，卧床休息、多喝予补液、碱化尿液等治疗，卧床休息、多喝水。水。6. 栓塞栓塞 空气栓塞空气栓塞 血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞脑空气栓塞脑空气栓塞 意识模糊，走路不稳及视力严重下降等神经系统意识模糊，走路不稳及视力严重下降等神经系统病变病变. 原因原因：气栓可能与输送导管长鞘内形成负压，空气气栓可能与输送导管长鞘内形成负压，空气有可能吸入鞘内，如果恰巧处于患儿的吸气相则空气有可能吸入鞘内，如果恰巧处于患儿的吸气相则空气会因胸内负压而进入体内会因胸内负压而进入体内.冠状动脉空气栓塞冠状动脉空气栓塞 主要是导管或输送鞘管内
13、排气不彻底，或主要是导管或输送鞘管内排气不彻底，或输送封堵器时带入气体。输送封堵器时带入气体。 介入性的导管腔都应充满液体，排尽空气介入性的导管腔都应充满液体，排尽空气. 床边呼唤患儿的名字，以刺激其脑神经床边呼唤患儿的名字，以刺激其脑神经. 眼睛不舒服、睁眼流泪、畏光时用眼罩保护眼睛不舒服、睁眼流泪、畏光时用眼罩保护. 予以高压氧及应用神经营养药物治疗予以高压氧及应用神经营养药物治疗. 临床对策临床对策 血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞 v穿刺侧肢体足背动脉未触及且皮温较冷、肢端苍穿刺侧肢体足背动脉未触及且皮温较冷、肢端苍白白.v原因原因：导管插入易损伤血管内膜，形成栓子，进：导管插入易损伤血管
14、内膜，形成栓子，进入血流入血流.v股动脉血栓一般在年龄小或手术时间超过股动脉血栓一般在年龄小或手术时间超过2h以上以上者发生率高者发生率高.临床对策临床对策 严密观察术侧足背动脉搏动、温度、严密观察术侧足背动脉搏动、温度、色泽，并对侧对照色泽，并对侧对照. 检查穿刺部位包扎是否过紧，过紧检查穿刺部位包扎是否过紧，过紧及时松解处理，反之需使用抗凝药物及时松解处理，反之需使用抗凝药物.7. 7. 穿刺口局部血肿、出血穿刺口局部血肿、出血 拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及时间过拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及时间过短；术后患肢过早活动。短；术后患肢过早活动。 处理：处理：立即进行有效压迫
15、止血，并重新进行加压包立即进行有效压迫止血，并重新进行加压包扎。扎。 操作者动作轻柔、娴熟，导管型号应根据操作者动作轻柔、娴熟，导管型号应根据 病情、年龄大小选择。病情、年龄大小选择。 采用正确的按压方法采用正确的按压方法. 密切观察生命体征、脸色、穿刺口及足背密切观察生命体征、脸色、穿刺口及足背 动脉搏动情况动脉搏动情况 及肢体温度及肢体温度。8. 8. 心律失常心律失常 常见有房性早搏，常见有房性早搏， 房性心动过速，房性心动过速， 房室传导阻滞，房室传导阻滞， 完全性和不完全性完全性和不完全性 右束支传导阻滞等。右束支传导阻滞等。 原因原因v发生一方面是由于在进行封堵术时，需要建立发生一
16、方面是由于在进行封堵术时，需要建立输送轨道。输送轨道。v另一方面是造影时造影剂的直接刺激，导致传另一方面是造影时造影剂的直接刺激，导致传导阻滞。导阻滞。v多在术后多在术后4-7d发生。出现晕厥、手足抽搐的症状。发生。出现晕厥、手足抽搐的症状。v另外封堵器在缺损部位打开后，术后容易引起周另外封堵器在缺损部位打开后，术后容易引起周围组织水肿、压迫、牵拉，导致传导阻滞。围组织水肿、压迫、牵拉，导致传导阻滞。心律失常处理心律失常处理 v重视患儿的主诉，经常听心律重视患儿的主诉，经常听心律.v为防止突发事件，应备好急救物品、做好安装为防止突发事件，应备好急救物品、做好安装起搏器的准备起搏器的准备.v出院
17、时交代清楚，嘱家长注意患儿有无头晕、出院时交代清楚，嘱家长注意患儿有无头晕、胸闷、面色苍白、四肢抽搐等情况胸闷、面色苍白、四肢抽搐等情况.9. 9. 残余分流残余分流 封堵器未能完全覆盖，分流多从封堵器外周封堵器未能完全覆盖，分流多从封堵器外周出现。出现。 5mm残余分流可再植入另一个封堵器。残余分流可再植入另一个封堵器。 残余分流是从封堵器中部通过，则不需处理，残余分流是从封堵器中部通过，则不需处理，多在术后多在术后36个月消失。个月消失。10. 10. 主动脉瓣损伤和关闭不全主动脉瓣损伤和关闭不全 操作不当，缺损口与主动脉瓣的距离太短。操作不当，缺损口与主动脉瓣的距离太短。 处理：处理：应
18、规范操作，严格掌握适应症，缺损应规范操作，严格掌握适应症，缺损口与主动脉瓣的距离口与主动脉瓣的距离2mm。11. 11. 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 原因是导丝穿过三尖瓣腱索，损伤三尖瓣形原因是导丝穿过三尖瓣腱索，损伤三尖瓣形成关闭不全；封堵器会影响三尖瓣隔瓣的活成关闭不全；封堵器会影响三尖瓣隔瓣的活动。动。 处理：处理：严格把握适应症，在超声心动图确定严格把握适应症，在超声心动图确定封堵器没有影响三尖瓣才可释放。封堵器没有影响三尖瓣才可释放。12. 12. 臂丛神经损伤臂丛神经损伤v上肢酸痛不能上举、肌力上肢酸痛不能上举、肌力级，但感觉功能级，但感觉功能正常。正常。v由于操作时间长，小儿上
19、肢固定时，手臂外由于操作时间长，小儿上肢固定时，手臂外展过度，导致臂丛神经损伤展过度，导致臂丛神经损伤.临床处理临床处理 手臂外展不超过手臂外展不超过90，避免神经血管牵拉，避免神经血管牵拉受压，及时调整体位受压，及时调整体位.麻醉未醒时，注意保持肢体功能位并保暖、麻醉未醒时，注意保持肢体功能位并保暖、被动活动等被动活动等.清醒后倾听患儿的主诉，及早发现问题。清醒后倾听患儿的主诉，及早发现问题。每天每天34次向心性按摩肩和上肢的肌肉，次向心性按摩肩和上肢的肌肉，使用营养神经药物使用营养神经药物.出院指导出院指导v 指导家属预防小孩感染指导家属预防小孩感染, ,3个月内避免剧个月内避免剧烈活动烈活动, ,避免暴露在强磁场。术后避免暴露在强磁场。术后1周、周、1个月、个月、3个月、个月、6个月、个月、12月回院复查。月回院复查。
