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1、放射性肺炎的诊治放射性肺炎的诊治 目录目录江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗1放射性肺炎的病理生理2放射性肺炎的诊断3放射性肺炎的治疗4江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗v肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能X射线、射线、r射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法治疗方法v1895年伦琴发现年伦琴发现X线后人们开始用线后人们开始用X线治疗肿线治疗肿瘤瘤v正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性和修复能力，正常组织修复
2、能力明显强于肿瘤和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤组织组织江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类放射治疗分类现代放现代放射治疗射治疗 常规放常规放射治疗射治疗 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类：v常规放射治疗技术是指在常规放射治疗技术是指在X线模拟定位线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴60治疗机或直线加速器实施照射的放治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术疗技术v吸收剂量吸收剂量是指单位质量的组织或器官吸收的是指单位质量的组织或器官吸收的辐射能量辐射能量大小，大小，吸收剂吸
3、收剂量量的单位为的单位为戈瑞戈瑞(Gy)，1Gy相当于辐射授予每千克质量组织或器相当于辐射授予每千克质量组织或器官的能量为官的能量为1焦耳焦耳关于肿瘤的放射治疗分类：v照射方法是每天照射一次，每次照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每周每周5次，次，67周内照射周内照射6070Gyv在在4050天内照射天内照射6070Gy是一个对多数是一个对多数正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法多数肿瘤的方法 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类v三三维维适适
4、形形放放疗疗3D-CRT：近近年年来来，影影像像诊诊断断图图像像的的计计算算机机处处理理使使得得人人体体内内的的放放疗疗靶靶区区和和邻邻近近的的重重要要组组织织器器官官可可以以三三维维重重建建，因因而而实实现现了了临临床床上上以以三三维维放放疗疗计计划划指指导导下下的的三三维维适适形形放放疗疗v广广义义上上讲讲，在在三三维维影影像像重重建建的的基基础础上上、在在三三维维治治疗疗计计划划指指导导下下实实施施的的射射线线剂剂量量体体积积与与靶靶体体积积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类v许
5、许多多文文献献报报告告中中一一般般将将用用立立体体定定向向放放射射系系统统( SRS)进进行行头头部部肿肿瘤瘤三三维维适适形形放放疗疗称称为为立立体体定定向向放放疗疗(SRT),而而称称躯躯干干肿肿瘤瘤的的放放疗疗为为三三维维适适形形放放疗疗3D-CRTv实实际际上上SRT、3D-CRT以以及及立立体体定定向向近近距距离离放放疗疗STB等都应属于立体定向放疗的范畴等都应属于立体定向放疗的范畴江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类vr刀刀：凡凡以以产产生生r线线的的钴钴-60为为能能源源来来实实施施的的立体定向放疗就称为立体定向放疗就称为r-刀刀vX刀刀：以以产产
6、生生X射射线线的的医医用用直直线线加加速速器器为为放放射射源源，将将定定位位、定定向向和和加加速速器器等等多多系系统统置置于于同同一一中中心心为为工工作作基基点点的的等等中中心心直直线线加加速速器器所所实实施施的的立体定向放疗简称为立体定向放疗简称为X刀刀江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类v调强放疗调强放疗IMRT是三维适形调强放疗的简是三维适形调强放疗的简称称v它与常规放疗相比其优势在于：它与常规放疗相比其优势在于：IMRT可以满可以满足放疗科医生的足放疗科医生的“四个最四个最”的愿望：即靶区的的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂照射剂
7、量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。局控率，并减少正常组织的放射损伤。 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科关于肿瘤的放射治疗分类vIMRT特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤包或肿瘤包绕关键器官生长绕关键器官生长,形成特殊而不规则的靶区、或形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗马蹄
8、形靶区等的治疗v如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓等肿瘤的治疗等肿瘤的治疗v调强放疗是今后的发展方向调强放疗是今后的发展方向 放射性肺炎的定义放射性肺炎的定义v放射性肺炎（放射性肺炎（radiation pneumonitis）v核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗后常见的并发症后常见的并发症v临床一般表现为早期的临床一般表现为早期的放射性肺炎放射性肺炎和后期的和后期的放放射性肺纤维化射性肺纤维化两个阶段两个阶段江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病因放射性肺炎的病因v1.受照射肺
9、的容积：剂量相同时受照肺组织容受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容v积越大，发生率越高积越大，发生率越高v2.受照射剂量：放射剂量受照射剂量：放射剂量 60Gy会发生不同程度的会发生不同程度的放射性肺炎放射性肺炎v3.分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，总疗程越短，放射性肺炎发病率越高总疗程越短，放射性肺炎发病率越高v4.受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺及周边肺组织更易发生放射性肺炎；及周边肺组织更易发生放射性肺炎；江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病因放射性肺炎的病因v5.钴钴60
10、高能高能X-线对肺组织的损伤相对较少，发线对肺组织的损伤相对较少，发生放射性肺炎的几率低生放射性肺炎的几率低v6.合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放疗也可能发生严重放射性肺炎疗也可能发生严重放射性肺炎v7.肺部的健康状况不良，老年及儿
11、，吸烟者易肺部的健康状况不良，老年及儿，吸烟者易发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同样照射野发生率明显高于男性样照射野发生率明显高于男性江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的发病机制放射性肺炎的发病机制v放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果v多种因素多种因素v共同存在共同存在v相互影响相互影响v综合调控综合调控江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的发病机制放射性肺炎的发病机制v细胞因子学说细胞因子学说v肺肺II型上皮细胞损伤学说型上皮细胞损伤学说v血管内皮细胞受损学说血管内皮
12、细胞受损学说v自由基与放射性肺损伤自由基与放射性肺损伤v基因学说基因学说江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科细胞因子学说细胞因子学说肿瘤坏死因子瘤坏死因子TNF 纤维母母细胞生胞生长因子因子bFGF转化生化生长因子因子 （TGF-）表皮生表皮生长因子（因子（EGF）白介素白介素-1、 白介素白介素-6 血小板源性生血小板源性生长因子因子PDGF 巨噬巨噬细胞生胞生长因子因子MFGF纤维连接素接素刺激成刺激成纤维细胞增生胞增生促促进胶胶原基因原基因启启动形成形成纤维化化江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科肺肺II型上皮细胞损伤学说型上皮细胞损伤学说放射后肺放射后肺II型上
13、型上皮皮细胞的胞的异常异常变化化可能使其可能使其分泌的前分泌的前列腺素水列腺素水平降低平降低对成成纤维细胞的抑胞的抑制减少制减少从而使成从而使成纤维细胞胞增生增生江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科血管内皮细胞受损学说血管内皮细胞受损学说血管内皮血管内皮细胞合成：前列腺素胞合成：前列腺素PGI-2 血管血管紧张素素转换酶ACE 血血浆素源激活因子素源激活因子PLA照射后照射后PGI-2，ACE，PLA降低降低直接削弱直接削弱纤溶能力溶能力江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科自由基与放射性肺损伤自由基与放射性肺损伤吞噬吞噬细胞胞受炎性分受炎性分泌物刺激泌物刺激产生的生的过
14、量自由基量自由基肺肺组织脂脂质过氧化氧化损伤刺激成刺激成纤维细胞增胞增殖殖江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科基因学说基因学说v小鼠小鼠15号染色体上号染色体上 MHC区域的一个基因位点区域的一个基因位点与放射性肺损伤有关与放射性肺损伤有关v关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道v肺移植后肺纤维化的发生肺移植后肺纤维化的发生v与与（TGF-）前导肽的基因多型性有关前导肽的基因多型性有关江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病理生理v肺是放射敏感器官1、肺泡II型细胞损伤导致肺
15、泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的病理生理v放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎v放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常见江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：临床表现v轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等v较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血v严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡江汉大学附属医院江汉大学
16、附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：临床表现v放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月v化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候v放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期v放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2-4个月以后放射性肺炎的诊断：临床表现v检查肺部多数无阳性体征检查肺部多数无阳性体征v当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音可闻及捻发音v继发细菌感染，可闻及干湿性罗音继发细菌感染，可闻及干湿性罗音江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江
17、汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：辅助检查v实验室检查v轻者：可无明显异常；v重者： WBC升高或降低，血气分析示氧分压（PO2） 下降，二氧化碳分压（PCO2）升 血浆和或肺组织中肿瘤坏死因子，白介素-1，细胞内粘附分子可增高江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：辅助检查u早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影u组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿v肺功能变化早于胸片：弥散功能障碍，限制性通气功能障碍。弥散功能是最敏感的指标江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗右侧乳癌术后放疗,放射性肺炎：早
18、期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，放射性肺炎：早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。密度淡薄，边缘模糊。江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT右侧乳癌术后放疗8个月。放射性肺炎。 江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部
19、分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：CT晚期表现为照射野内长条状、晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈大片状密度增高影，边缘锐利呈 “刀切状刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、肺门、 纵隔、纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。放射性肺炎的诊断：CT江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的诊断：vSPECTv支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗v经支气管镜或开胸肺活检
20、经支气管镜或开胸肺活检江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科诊断原则诊断原则胸部接受放胸部接受放射治射治疗的病的病史史胸片或胸片或 CT 检查在照射野内在照射野内出出现肺肺组织炎炎性改性改变的影像的影像学征象者学征象者江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科鉴别诊断鉴别诊断非放射非放射性肺炎性肺炎1.肺炎肺炎支原体支原体肺炎肺炎2.肺炎肺炎球菌性球菌性肺炎肺炎3.葡萄葡萄球菌肺球菌肺炎炎4.克雷克雷白杆菌白杆菌肺炎肺炎5.抗癌抗癌药物物所所致致间质性肺炎性肺炎江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科鉴别诊断鉴别诊断肺肺结核核肺部肺部肿瘤瘤江汉大学附属医院江汉大学附属医
21、院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗放射性肺炎的治疗糖皮糖皮质激素激素细胞毒胞毒类药物物大大环内内酯类抗生素抗生素秋水仙碱秋水仙碱氟伐他汀氟伐他汀江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗放射性肺炎的治疗还原型谷胱甘原型谷胱甘肽己己酮可可碱可可碱前列腺素前列腺素 E1甲苯吡甲苯吡啶酮角角质细胞生胞生长因子因子KGF江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗放射性肺炎的治疗中医中中医中药干干扰素素基因治基因治疗氨磷汀氨磷汀江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗：糖皮质激素的分类按作
22、用持续时间分类v短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时v中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时v长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类v口服、注射、吸入、局部外用江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗：l治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周； 重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科
23、呼吸内科放射性肺炎的治疗：对症支持治疗：v吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理和呼吸困难的对症处理v抗生素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是抗生素的应用，放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素素江汉大学附属医院江汉大学附属医院呼吸内科呼吸内科放射性肺炎的治疗预防比治疗更为重要预防比治疗更为重要
