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1、HAPHAP指南的学习指南的学习 临床药学室临床药学室 龚龚 菁菁 Page 2目目 录录uHAP的定义u HAP HAP的定义的定义u HAP HAP的诊断的诊断u HAP HAP重症评估标准重症评估标准u HAP HAP的抗感染治疗的抗感染治疗u HAP HAP的其他药物治疗的其他药物治疗u HAP HAP的预防措施的预防措施Page 3定定 义义u医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP) ：l入院入院4848小时以后发生的肺部炎症小时以后发生的肺部炎症u呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP) ：l人工气道和机械通气人工气道和机械通气4848小时后发生的肺部炎症小时后
2、发生的肺部炎症u医疗保健相关性肺炎医疗保健相关性肺炎 (HCAP)(HCAP) ：l发生在以下条件下的肺炎：发生在以下条件下的肺炎：感染前的90天内急病住院2天住在养老院或长期护理机构中感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析Page 4诊诊 断（断（HAPHAP的危险因素）的危险因素）u宿宿主主因因素素：l 年老（70岁以上）。l 患有肺部基础疾病，如COPD、支扩、陈旧肺结核、肺间质纤维化，以及近期呼吸道感染。l 患有其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下，糖尿病，慢性心、肾功能不全，慢性肝脏疾患，以及脾切除术后。l 存在误吸或易致误吸的因素，例如平卧位
3、、昏迷。l 长期酗酒或营养不良，吸烟。l 精神状态异常。Page 5HAPHAP的危险因素的危险因素u医源性因素：医源性因素：l 长期住院，特别是久住ICU。l 长期留置鼻胃管。l 头颈部或胸腹手术。l 先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒药物治疗。l 使用制酸剂。l 医务人员的手或呼吸治疗设备污染。Page 6诊诊 断（断（VAPVAP的危险因素）的危险因素）除了上述HAP的危险因素，以下危险因素与VAP相关：u大量使用镇静剂和麻醉剂，对咳嗽反射过度抑制；u呼吸支持设备使用不当，例如：l气管插管气囊压力不足，或未实施声门下分泌物持续吸引；l呼吸机管路污染，呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧
4、（护理操作失误）。Page 7诊诊 断（断（HCAPHCAP的危险因素）的危险因素）u发病前90天内有2天或以上的住院史；u长期居住于养老院或长期护理机构；u家庭使用静脉输液（包括给予抗生素）；u胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险；u发病前30天内接受透析治疗；u在家庭内实施创伤性救治或伤口护理；u家庭成员存在耐多药病原体感染；u免疫缺陷或接受免疫抑制治疗。Page 8诊诊 断（断（症症 状）状）u发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。l 免疫抑制和高龄患者可能无体温升高。u新发的咳嗽，咳痰，痰量增加或出现脓痰。Page 9症症 状状u原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变。u接受机械通气
5、者可表现为脓性呼吸道分泌物、发绀加重、需要增加吸氧浓度、气道阻力上升、人机不协调。u 其他：全身症状包括疲劳、头痛、肌痛、恶心、呕吐、腹痛等。Page 10诊诊 断（断（体体检）检）u体温升高 ：通常38，可见热病容。u呼吸道症状：呼吸频率加快，常20次/分，呼吸频率30次/分提示病情严重。（少数患者伴有紫绀）u血压：收缩压90mmHg或舒张压100次/分。Page 11体体 检检u肺部体征：可见患侧呼吸幅度减弱、叩浊音、听诊闻及支气管呼吸音和湿啰音。（少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱）u意识状态：大约一半老年患者可出现意识模糊或谵妄。（出现意识障碍提示病情严重）Page 12诊诊 断（胸部
6、断（胸部X X线检查）线检查）u新出现或进展性肺浸润病变，表现为片状、斑片状炎性阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。u病变累及单肺2肺叶或双肺、出现空洞、病情迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。u粒细胞缺乏、严重脱水，以及少数VAP、肺孢子菌肺炎患者的早期X线检查结果可阴性。Page 13诊诊 断（实验室检查）断（实验室检查）u血常规：白细胞计数10109/L，中性粒细胞增高，伴或不伴核左移。l白细胞计数4109/L提示病毒感染或患者的免疫力低下。l血红蛋白90 g/L、红细胞压积38），且无其他明确原因。l外周血白细胞计数12109/L或11109/L，或杆状核粒细胞0.510
7、9/L；lX线胸片证实上肺部浸润累及多叶或双侧；l低血压：90%；l影像学检查显示病变进展快，多叶受累或单叶病变伴空洞形成；l出现严重败血症伴低血压和/或器官功能衰竭，包括休克、需使用血管收缩剂4小时；尿量20 mL/小时，或4小时尿量20 cm H2O。注意预防和及时发现呼吸机管路内的冷凝水流向患者侧。当呼吸管路分离时，卫生保健人员要有面部防护， 尤其是治疗患有高度传染性疾病的患者时。建议使用热加湿交换器，以减少VAP。Page 34 预防措施预防措施对于高传染性疾病、且需要机械通气的患者，要使用呼气滤过器。对呼吸治疗器械、设备和接触呼吸道黏膜的物品严格消毒、灭菌。如机械通气超过72小时，建
8、立声门下分泌物持续吸引可预防早发VAP。l限制镇静剂和麻醉剂的使用，降低对咳嗽反射的抑制作用，可降低VAP的发生。Page 35 预防措施预防措施l胃肠外营养可能增加静脉导管相关感染的危险，还可使小肠黏膜绒毛萎缩、肠道内细菌移位，对于危重患者应尽早使用肠内营养。但是肠内营养是HAP的危险因素，早期（插管后1天）肠内营养比晚期（插管后5天）肠内营养发生VAP的危险高。研究发现，与胃内营养相比，幽门后肠营养可减少ICU相关HAP的发生。Page 36 预防措施预防措施l严格控制血糖，积极使用胰岛素使血糖控制在80110 mg/dL， 可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间。l对机械通气患者临床上通常使用制酸剂来预防应激性溃疡，这样可能破坏胃内酸性环境，使细菌易于生长，增加HAP的发生危险，宜使用不会升高胃液pH 值的黏膜保护剂。l可考虑使用0.1-0.3%的氯己定冲洗口腔，每2-6小时1次，以减少口腔中定植菌。 谢 谢
