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1、主动脉夹层破裂出血患者的护理主动脉夹层破裂出血患者的护理目录目录病例介绍病例介绍患者、李*、女、47岁、因“胸痛、伴呼吸困难2天、再发伴腰痛、头晕、大汗5小时”当地医院胸部CT提示可疑夹层动脉瘤于2012-12-25入我院急诊科，急诊CT增强提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克状态病例介绍既往既往有高血压有高血压病病史史3 3年，血压年，血压最高最高185/100mmHg,185/100mmHg,未规律服药未规律服药，血压控制不理想。否认糖尿病血压控制不理想。否认糖尿病家族史。否认食物药物过敏史。家族史。否认食物药物过敏史。 既
2、往史既往史体格检查：T:36.5T:36.5，P:110P:110次次/ /分，分，R:25R:25次次/ /分分 BP:96/56mmHg BP:96/56mmHg急性痛苦病容急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢湿冷大汗淋漓，末梢湿冷呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩诊呈实音。右肺呼吸音粗，可闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨闻及中量湿性啰音。心音稍弱，未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。隆，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动弱。辅助检查：辅助检查：胸部胸部CTCT（外院）提示（外
3、院）提示 ：1，左肺下叶不张，左肺上叶膨胀不全。2，左侧胸腔内异常密度影，可疑出血3，左侧少量气液4,降主动脉内密度不均匀，可疑夹层动脉瘤主动脉主动脉CTCT增强（急诊）提示增强（急诊）提示： 主动脉夹层动脉瘤破裂出血。初步诊断: 1.主动脉夹层动脉瘤破裂; 2.高血压病3级（极高危组） 3.失血性休克; 4.左侧血气胸.诊疗过程：1.术前急救：患者血压低，心率快，末梢湿冷，考虑失血性休克，予输血、补液、抗休克、镇痛等治疗.2.术前准备：患者诊断明确，完善配血、备皮等术前准备。3.急诊手术：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术，于次日0:20术毕返回心外监护室。
4、术后治疗护理情况术后当天血流动力学监测、镇静、抗休克、控制血压、心率、抗感染对症支持治疗。呼吸机辅助呼吸，FIO2 80%。（血气分析：PaO2 5559mmHg）使用气垫床，局部减压。（术后双侧足跟部皮肤出现压红） 。重置左侧胸腔引流管（查外院带入左侧胸腔管无引流液引出，胸片示左侧胸腔积液，考虑外院带入胸腔引流管堵塞）。术后16天术后第二天双侧足跟部压红消退，术后第三天患者因为躁动不安导致右臀部皮肤出现2*2cm2皮肤破损 ， 局部安普贴敷料保护，由于大便失禁皮肤破损范围扩大，并易导致压疮风险。患者持续的低氧血症，12月29日 PO2 55 mmHg给予停机拔管，呼吸机辅助81小时。加强呼吸
5、道护理。 术后第五天 12月31日拔除左胸腔流管。继续控制血压、心率，维持血流动力学稳定。抗感染、营养支持治疗。患者出现乱语、幻觉、挣扎等精神症状，予镇静、抗焦虑等治疗，加强心理护理及安全护理。术后715天2013年1月4日，生命体征平稳，意识清醒，偶有幻觉、乱语，血气分析示：PaO2 76mmHg,转至心外科普通病2013年1月8日：患者意识清醒，心电监护示HR78-90次/分, BP98-126/62-83mmHg SPO2 95-98%，患者皮肤破损面积缩小为5.5*5cm2，创面干燥红润。继续安普贴保护，督促指导患者正确卧位。行健康宣教：重点讲解控制血压的重要性及方法，患者及家属积极配
6、合。目录主动脉夹层动脉瘤破裂主动脉夹层动脉瘤破裂假性动脉瘤假性动脉瘤疾病相关知识疾病相关知识主动脉夹层动脉瘤的定义主动脉夹层动脉瘤的定义病因学与发病机制病因学与发病机制病理改变与临床诊断病理改变与临床诊断临床表现与外科治疗临床表现与外科治疗内容提要内容提要主动脉主动脉动脉动脉n下肢下肢(分叉分叉)(胸胸)(腹腹)主主动脉脉/下肢下肢生理生理将氧气将氧气输送到送到组织O2O2O2生理生理带回回CO2CO2CO2CO2心血管系统心血管系统 血管分布血管分布血管外科血管外科动脉动脉动脉动脉静脉静脉静脉静脉血管解剖血管解剖内膜内膜血管最内血管最内层，由，由单层内皮内皮细胞胞组成成中中层平滑肌平滑肌细胞
7、，胶原和胞，胶原和弹力力纤维外膜外膜结缔组织，胶原和，胶原和弹力力纤维主主动脉脉夹层动脉瘤脉瘤( (arortic arortic dissective aneurysm)dissective aneurysm)定义定义：主动脉壁中层内裂开，并且在这：主动脉壁中层内裂开，并且在这裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通裂开间隙有流动或凝固的血液。中层裂开通常是在中层内常是在中层内1/3和外和外2/3交界。夹层将完交界。夹层将完整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层整的主动脉壁一分为二：即主动脉壁内膜层和中层的内和中层的内1/3所组成的夹层内壁和由中层所组成的夹层内壁和由中层外外2/3和外膜层组成
8、的夹层外壁。和外膜层组成的夹层外壁。假性假性动脉瘤脉瘤定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经定义：是主动脉壁一局部全层破裂，血流经破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周围形成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机成血肿，血肿中有流动的血液，血肿的外周则机化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危化形成瘤壁的外层。但有破裂大出血致死的危险，因此早期的诊断和治疗极为重要。险，因此早期的诊断和治疗极为重要。动脉瘤动脉瘤疾病分型疾病分型DebakeyDebakeyDebakey分型分型型：破口剥离起始于主动型：破口剥离起始于主动脉根部，向远段延伸至降脉根部，向
9、远段延伸至降主动脉；破口亦可起始于主动脉；破口亦可起始于弓部或降部主动脉逆向剥弓部或降部主动脉逆向剥离至升主动脉。离至升主动脉。型：主动脉壁剥离仅限于型：主动脉壁剥离仅限于升主升主A A。型：破口剥离起始于左锁型：破口剥离起始于左锁骨下动脉开口远端，向下骨下动脉开口远端，向下延伸不超过膈肌者为延伸不超过膈肌者为a a型，超过膈肌至腹部甚型，超过膈肌至腹部甚至达髂动脉者为至达髂动脉者为b b型。型。 遗传性疾病遗传性疾病先天性血管畸形先天性血管畸形吸毒吸毒高血压高血压损伤损伤病因学与发病机制病因学与发病机制病因学与发病机制病因学与发病机制主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化主动脉壁的炎症反应和感染主动脉
10、壁的炎症反应和感染特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变本病例：平素健康状况一般，本病例：平素健康状况一般，有高血压有高血压病病史史3年，血压最高年，血压最高185/100mmHg,未规律服未规律服药药，血压控制不理想。血压控制不理想。病因学与发病机制病因学与发病机制主动脉夹层动脉瘤发病基础主动脉夹层动脉瘤发病基础A：主动脉壁中层结构的异常：主动脉壁中层结构的异常B：主动脉夹层动脉瘤的触发因素：主动脉夹层动脉瘤的触发因素病因学与发病机制病因学与发病机制主动脉夹层动脉瘤的触发因素主动脉夹层动脉瘤的触发因素A：内膜撕裂：内膜撕裂B：滋养血管的破裂：滋养血管的破裂病理改变与临床诊断病理改变
11、与临床诊断首选检查：首选检查：A：CTB：主动脉血管造影：主动脉血管造影血管外科血管外科血管外科血管外科定义定义血管手术血管手术胸主动脉造影胸主动脉造影临床表现与外科治疗临床表现与外科治疗症状：症状：A：疼痛：疼痛B：休克：休克C:主动脉瓣反流症状主动脉瓣反流症状D：组织灌注不良症状：组织灌注不良症状E：其他症状：其他症状本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，本病例：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。伴腰背部胀痛、头晕、乏力、大汗。临床表现与外科治疗临床表现与外科治疗体征：体征：A：血压：血压B：外周脉搏：外周脉搏C:心脏体征心脏体征D：胸腹部体征：胸腹部体征E：神经系统体
12、征：神经系统体征本病例：本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦，急性痛苦病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。病容、末梢湿冷。双侧足背动脉搏动弱。临床表现与外科治疗临床表现与外科治疗本病例：本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主动脉腔内修复术 胸降主动脉瘤手术胸降主动脉瘤手术1.胸降主动脉人造血管置换术胸降主动脉人造血管置换术2.腔内带膜支架（腔内带膜支架（coveredstent)介入介入治疗（本病例术式）治疗（本病例术式）目录 主动脉夹层动脉瘤（aorticdissectionAD)起病急、进展快、易误诊、病死率高，是心血管疾病中致命的急重症之一！时间就是生命，要
13、求护士争分夺秒配合医生救治该类病人，随着心外科ICU收治危重疑难病历的增多，对我们护理工作提出更高的要求。探讨问题1、主动脉夹层患者血压控制范围？.2、低氧血症患者气管插管拔管时机？3、出现不可避免压疮时该如何应对？护理要点护理要点病情病情观察观察用药用药护理护理术后术后护理护理术前抢救术前抢救配合配合心理心理护理护理健康健康指导指导 病情病情评估与护理评估与护理 持续心电监护，休克卧位，给氧，告病危。观察神志瞳孔，对照观察两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动及末梢皮肤温度。 术前术前护理护理要点要点术前护理要点术前护理要点 抢救配合建立静脉通路给予快速补液、输血治疗，积极纠正贫血。行动/静脉置管
14、，有创血压/CVP监测，采集血标本送检，行交叉配血。 时间就是生命时间就是生命! ! 疼痛的观察与护理疼痛的观察与护理 评估疼痛的性质、部位、程度、持续时间 疼痛的加重与缓解都是病情变化的重要指标之一 酌情使用度冷丁或吗啡术前护理要点术前护理要点术前护理要点术前护理要点 观察重要脏器有无缺血、缺氧观察重要脏器有无缺血、缺氧 心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠心：有无心肌缺血、主动脉瓣及冠脉有无受累（心电图、心脏彩超）脉有无受累（心电图、心脏彩超） 肺：完善血气分析、胸片检查肺：完善血气分析、胸片检查 脑：神志、瞳孔脑：神志、瞳孔 肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能肝：巩膜、皮肤有无黄染，肝功能 肾：尿
15、量、尿色、肾功能肾：尿量、尿色、肾功能 术前护理要点术前护理要点术前准备术前准备 常规备皮常规备皮备血备血禁食水禁食水术前静滴抗生素术前静滴抗生素术后护理术后护理循环系统循环系统呼吸系统呼吸系统压疮护理压疮护理引流管护理引流管护理精神症状与心理护理精神症状与心理护理用药护理用药护理饮食与排泄饮食与排泄 患者术后回室即刻处理患者术后回室即刻处理气管插管气管插管接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插接呼吸机辅助呼吸，妥善固定插管，听诊双肺呼吸音、床头抬高管，听诊双肺呼吸音、床头抬高30、固、固定气管插管定气管插管心电、心电、SPO2监测监测、ABP监测、CVP监测观察神志、瞳孔、双察神志、瞳孔、双侧足背足背
16、动脉搏脉搏动、左、左桡动脉搏脉搏动、四肢皮肤、四肢皮肤颜色及温度、色及温度、伤口口敷料渗血情况敷料渗血情况胸腔胸腔闭式引流接式引流接负压，留置尿管接抗返流留置尿管接抗返流尿袋尿袋循环系统护理 血压的观察与护理血压的观察与护理*早早期持续期持续有有创创血血压监测压监测*保持正常而平稳的血压保持正常而平稳的血压*使使SBP维持在维持在120mmHg，避免血压波动，避免血压波动过大过大*禁止在左上肢监测血压禁止在左上肢监测血压*支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导支架释放后可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血致左上肢缺血心率的观察与护理心率的观察与护理*观观察心率、心律察心率、心律变变化化，心率控
17、制，心率控制目标目标值值60-70次次/分分 * 使患者保持安静，尽量减少刺激使患者保持安静，尽量减少刺激 * 适量应用适量应用受体受体阻滞剂阻滞剂循环系统护理循环系统护理尿量的观察与护理1、保持尿管固定、通畅。2、观察尿量、尿色记录每小时尿量，记录每小时尿量，尿量尿量达到达到12ml/kg/h，保证有效肾灌注量，保证有保证有效血容量。效血容量。3 3、尿道口护理、尿道口护理BidBid。 呼吸道护理 重点监测项目 * 呼吸频率、节律、SPO2*血气分析 * 呼吸机工作情况* 肺部体征呼吸道护理护理措施 * 观察呼吸频率、胸廓起伏、两侧呼吸音，根据血气、 X线检查及时调整呼吸机参数。 * 保持
18、呼吸道通畅，当出现吸痰指征时给予吸痰，吸痰时严密监测血压、心率、呼吸、SPO2变化 呼吸道护理* 气管插管内吸痰吸痰指征吸痰指征：a、喉头痰鸣音明显b、SPO2下降c、呼吸音粗糙d、气道压报警，排除管路原因时呼吸音听呼吸音听诊部位部位：左右锁骨中线、从下到上、左右对称。吸痰管吸痰管选择：直径小于气管插管50%吸痰深度吸痰深度：长于吸痰管12cm吸痰吸痰时间：15秒稀稀释痰液痰液：痰液粘稠者可向气管插管内注入少量无菌盐水100%100%氧的供给氧的供给：吸痰前后60秒膨肺膨肺呼吸道护理预防肺部感染*加强翻身和雾化吸入*拔管后鼓励患者咳嗽、咳痰*指导深呼吸，练习吹气球压疮护理*评估评估术后回室左、
19、右足后跟分别出现32cm2、43cm2压红*护理措施护理措施局部减压(充氧橡胶手套）、循环稳定后翻身*效果效果评价价48小时后左、右足后跟压红消褪压疮护理*评估评估术后第三天因为患者躁动不安，导致右臀部皮肤出现22cm2破损，第四天时破损扩大至76cm2*护理措施护理措施保持床铺清洁平整干燥保持床铺清洁平整干燥 经常更换受压部位经常更换受压部位生理生理盐水清洗局部后予安普水清洗局部后予安普贴保保护创面，面，贴膜卷膜卷边、脱落、渗液脱落、渗液时及及时更更换卧卧气垫床，气垫床，局部减局部减压压(充氧橡胶手套充氧橡胶手套）、定）、定时时翻身翻身上上报护理理风险预警：皮肤破警：皮肤破溃出出现压疮可能可
20、能*效果评价效果评价目前右臀部皮肤破目前右臀部皮肤破损为5.55cm2，创面红润，创面红润密切观察左胸腔引流液的色、性状、量密切观察左胸腔引流液的色、性状、量的变化并及时记录，定时挤压引流管，的变化并及时记录，定时挤压引流管，并妥善固定，注意有无出血征象。并妥善固定，注意有无出血征象。术后第一天发现院外带人的左胸腔引流术后第一天发现院外带人的左胸腔引流管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，管已堵塞，协助医生重置左胸腔引流管，之后引流通畅。之后引流通畅。 引流管护理表现表现术后第术后第1 1天出现躁动、挣扎天出现躁动、挣扎术后第术后第2-32-3天躁动不安、企图拔除各种天躁动不安、企图拔除各种导管
21、导管拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚拔除气管插管后间有乱语、神志恍惚可能原因可能原因心理及环境因素心理及环境因素、失血性休克，脑组织失血性休克，脑组织缺血缺血水肿水肿、 麻醉药、镇静药麻醉药、镇静药的使用的使用 精神症状与心理护理精神症状与心理护理精神症状与心理护理护理措施护理措施合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊合理使用镇静剂：力月西、芬太尼、丙泊酚、奥氮平酚、奥氮平给予保护性约束给予保护性约束合理使用降压药合理使用降压药心理护理：及时评估，适时讲解，给予患心理护理：及时评估，适时讲解，给予患者信息支持者信息支持 安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱安全护理（加强看护、防坠床、防意外脱管）
22、管） 硝普钠硝普钠 * 作用作用：扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。扩张动脉、静脉作用，降压效果显著。 *风险：低血压性休克、氰化物中毒风险：低血压性休克、氰化物中毒-使用超过使用超过7 7天警防氰化天警防氰化物中毒，物中毒， * 对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人对策：单独静脉通路正确给药；微量泵泵人 ，保持管路固，保持管路固 定、通畅、防打折、扭曲定、通畅、防打折、扭曲； 使用使用过程中过程中观察患者神志观察患者神志。 * 禁止快速大剂量推入；禁止快速大剂量推入； * 当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首当血压难以控制时联合使用亚宁定；血压得到控制后，首先下调硝普钠泵；先
23、下调硝普钠泵； * 进食后改口服降压药，进食后改口服降压药， 几种特殊药物的护理几种特殊药物的护理镇静、镇痛、抗焦虑药物吗啡：5-10mg肌注、静注风险：呼吸抑制对策：正确给药，当呼吸抑制时唤醒患者，气管插管患者方可静注芬太尼：0.4mg稀释后泵人风险：麻药蓄积，代谢慢，苏醒延迟对策：交替使用丙泊酚（0.4g，代谢快）奥氮平：2.5-5mg口服风险：嗜睡、头晕、直立性低血压对策：睡前卧位使用，安全活动指导 饮食与排泄饮食与排泄营养支持营养支持带管期间：胃肠外营养带管期间：胃肠外营养由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠由于术前有夹层破裂呈休克状态，术后考虑胃肠道应激反应，不主张早期留置胃管
24、进行胃肠营养道应激反应，不主张早期留置胃管进行胃肠营养加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠加重胃肠负担。（同时给予抑酸治疗，保护胃肠道。）道。）拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐拔管后：早期予流质清淡饮食如米汤、米糊，逐渐过渡到普食渐过渡到普食, ,指导进食高蛋白、高热量、富含指导进食高蛋白、高热量、富含维生素食物。维生素食物。 饮食与排泄饮食与排泄观察大便颜色、形状：有无黑便失禁：及时擦洗，保持局部皮肤干燥、清洁，及时更换床单，使用成人尿片，提供食物安全，进食温热饮食，避免进食生冷食物，药物治疗。问题讨论1、主动脉夹层患者的血压控制范围？.2、低氧血症患者气管插管拔管时机？3、
25、出现不可避免压疮时该如何应对？问题讨论1、主动脉夹层患者的血压控制范围？.理想血压维持在100-120/60-70mmHg血压高时应用降压药如硝普钠、亚宁定等；同时取得患者配合，保持情绪稳定，减少活动。血压低时，针对诱因采取相应措施：如下调降压药剂量，补液治疗。问题讨论2、低氧血症患者气管插管拔管时机？该患者PaO255mmHg时拔管，支持理由：循环稳定，肌张力恢复机体耐受低氧状态，面罩吸氧已够机体所需胸片提示胸腔无积气、积液该患者出现的低氧血症短时间内估计很难纠正，长时间带管弊大于利：呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖、气压伤等等。问题讨论3、出现不可避免压疮时该如何应对？由于全身机体的缺血缺氧，导致受压皮肤易压红、破损。当双足后跟出现压红时，采取卧气垫床，局部应用充氧手套减压，加强翻身,48小时后压红消褪。当右臀部皮肤出现破损时，上报护理风险预警：上报护理风险预警：皮肤破溃可能导致压疮；皮肤破溃可能导致压疮；根据皮肤破损程度、大小选择合适敷帖，积极干预，以防破损进一步发展
