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1、围术期糖尿病处理张腊腊 2016.01.072主要内容主要内容f一、概述f二、手术对糖尿病的影响f三、糖尿病对手术的影响f四、术前处理f五、术中处理f六、术后管理一、概述一、概述 禁食水肠道准备不恰当的降糖治疗手术应激血糖水平增高血糖降低 大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%位糖尿病患者二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态 1.应激的影响胰
2、岛素拮抗激素胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗胰岛素需要量胰岛素 2.其他影响（1）白介素-1（内源性致热源）-刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等（2）肿瘤坏死因子（中毒性休克表现）-低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等3.应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动急性并发症心、肾功能加重二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响（二）代谢率升高 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10%-15%，有感染者可增加20%-45%，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生
3、。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足（三）致酮症倾向 择期手术：术后酮体上升 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质 应激状态：升糖激素，葡萄糖利用，脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加三、糖尿病对手术的影响三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊 急腹症？ 延误治疗（二）糖尿病增加手术死亡率 死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 微血管病变 大血管病变微血管病变 肾脏病变-肾功能不全 神经病变-胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管病变-心肌缺血、充
4、血性心力衰竭、心率失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变-暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变-动脉栓塞、深部静脉栓塞等（三）低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退-延迟 低血糖药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药-CA反应不足-掩盖低 血糖临床表现：交感神经兴奋-心慌、手抖、出汗 神 经 精 神 症 状 -视 力 模 糊 、 定 向 障 碍 、 精 神 障 碍 、 昏迷 四、术前处理四、术前处理（一）术前评估1.既往有DM病史的患者，明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症
5、的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C结果7%者提示血糖控制满意。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。2.糖尿病患者中约1/3未得到诊断，围术期风险更高。 既 往 无 糖 尿 病 病 史 者 ， 年 龄 45岁 或 体 重 指 数BMI25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C6.5%诊断糖尿病；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 f3.筛查引起围术期血糖波动的因素。f地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长
6、抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。f恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。f术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。（二）术前准备1.手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍2448h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2.入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表
7、1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 术前皮下注射胰岛素剂量调整术前皮下注射胰岛素剂量调整胰岛素剂型胰岛素剂型常规给药频率常规给药频率术前一日术前一日手术日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid不变如晚间用药，给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50-75%中短效混合胰岛素Bid不变更换中效胰岛素，予早晨中效成分的50-75%短效或速效胰岛素Tid（三餐前）不变停用胰岛素泵不变泵速调整为睡眠基础速率3.手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术；术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；医院
8、缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。（三）手术时机1.合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。2.长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时216mg/dl(12m
9、mol/L)为宜。 3. 急诊手术病人，注意检查生化常规，DM合并严重酮症酸中毒、和电解质紊乱是手术禁忌，注意争取在1-2h予以纠正，控制血糖在13.3mmol/L以下、尿酮体（）。五、术中处理五、术中处理（一）血糖监测1.测量方法床旁快速血糖仪测量指血糖-用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。血糖仪需定期校准。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。2.监测频率 正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46h监测一次血糖。术中12h监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060min测一次血糖。体外循环手术中，
10、心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15min监测一次。血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)时每515min监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1h监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间2h，在入院后和离院前分别监测一次血糖。 （二）围术期血糖控制目标 1.推荐正常饮食的患者控制餐前血糖7.88mmol/L，餐后血糖和随机血糖10.0mmol/L。禁食期间血糖10.0mmol/L。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在7.8mmol/L -10.0mmol/L较为合适。在PACU过渡期间血糖达到4.0mmol/L-12.0mmol/L范围可转回病房。 2
11、.术后ICU住院时间3日的危重患者，推荐血糖目标值8.4mmol/L。 3.血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。除整形手术和器官移植手术之外的其他手术血糖目标可放宽至12.0mmol/L。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至12.0mmol/L。血糖最高不超过13.9mmol/L。 4.整形手术建议血糖目标适当降低至6.0mmol/L-8.0mmol/L以减少术后伤口感染。 血糖控制方案（一）高血糖1.围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含
12、糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。表二 2.血糖10.0mmol/L开始胰岛素治疗。 3.糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。围术期静脉胰岛素剂量参考方案围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖初始血糖（mg/dlmg/dl）负荷静推量负荷静推量（U U）持续静脉输持续静脉输注速度注速度（U/hU/h）血糖不降或血糖不降或升高升高2h2h血糖降低血糖降低50%50%181-220 24 1.53 泵速增加25%-50% 泵速减少50% 221-3004624 同上
13、 同上300 6835 泵速增加50%-100% 同上5.皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。 6.个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。 7.优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉 输 注 胰 岛 素 的 患 者 可 考 虑 同 时 给 予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。（二）低血糖1.低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间40mg/dl(2.2mmol
14、/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。f2.静脉输注胰岛素的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每515min监测一次直至血糖100mg/dl(5.6mmol/L
15、)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。六、术后管理六、术后管理（一）术后早期管理 1.术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2.病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射。停用静脉胰岛素前1-2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2-3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。 （二）出院前准备 1.入院前使用胰岛素的患者,出院前12天恢复原有方案。 2.饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并不早于术后48h。 3.新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，出院前宣教，内分泌科随诊。 4.门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素1.5h内、常规胰岛素3-4h内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。 谢谢大家
