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1、吴小玲南昌大学抚州医学分院药理教研室第第19章章抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药慢性心功能不全慢性心功能不全（CHF）一、概念：慢性心功能不全又称一、概念：慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF），是由），是由各种心血管疾病在长期各种心血管疾病在长期负荷过负荷过重、心肌病损重、心肌病损和失代偿的情况和失代偿的情况下发生的下发生的心泵血功能不全心泵血功能不全，由，由于于临床上以心排出量不足，组临床上以心排出量不足，组织血流量减少、肺循环和织血流量减少、肺循环和( (或或) )体循环静脉充血为特征，体循环静脉充血为特征，故又故又称充血性心力衰竭。称充血性心力衰竭。心力衰
2、竭视频心力衰竭视频CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变n心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，20世纪世纪20年代）年代）n心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，4060年代）年代）n心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，7080年代）年代）n神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式（ 受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）年代）n现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质
3、量 心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固酮酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形心室重构心室重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药扩血管药）（利尿药，利尿药，醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂） (ACEI(ACEI，AT
4、AT1 1拮抗药拮抗药) )（受体阻断药）受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物正性肌力药物）CHFCHF的病理生理机制及药物作用环节的病理生理机制及药物作用环节治疗治疗CHF药物的分类药物的分类n正性肌力药正性肌力药 强心苷类等强心苷类等n利尿药利尿药 噻嗪类等噻嗪类等n血管扩张药血管扩张药 硝普钠等硝普钠等n血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等n 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛等卡维地洛等一、强心苷类一、强心苷类 cardiac glycosides n来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹
5、桃等，黄，黄花夹竹桃等，故又称故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。药物。临床常用的有临床常用的有地高辛地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷和和毒毒毛花苷毛花苷K K。强心苷类药物分类强心苷类药物分类强心苷类体内过程强心苷类体内过程天（一）加强心肌收缩力（正性肌力作用）（一）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：特点：（1）增强心肌收缩效能）增强心肌收缩效能：心肌收缩力：心肌收缩力 心肌收缩敏捷心肌收缩敏捷收缩期收缩期 、舒张期、舒张期 冠脉供血及心搏量冠脉供血及心搏量 效能效能 。（2）增加衰竭心脏的输出量）增加衰竭心脏的输出量（3）降低衰竭心脏的心肌耗氧量降低衰竭心脏的心
6、肌耗氧量： 心肌强有力的收缩心肌强有力的收缩心输出量心输出量 心室充盈压心室充盈压 心心室舒张末期容积室舒张末期容积 心室壁张力心室壁张力 耗耗O O2 2 。 心率减慢心率减慢耗耗O O2 2 。 心肌收缩力心肌收缩力 耗耗O O2 2 。n结果：耗结果：耗O O2 2 。地高辛地高辛（digoxindigoxin）【药理作用药理作用】 正性肌力正性肌力作用机制作用机制 n治疗量强心甙治疗量强心甙n抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性约约20%20%，使钠泵失灵，使钠泵失灵细胞细胞内内NaNa+ + 、K K+ + 影响影响NaNa+ +-Ca-Ca2+2+双向交
7、换机制双向交换机制或使或使NaNa+ +内流内流 ，CaCa2+2+外流外流 ，或，或使使NaNa+ +外流外流 ，CaCa2+2+内流内流 。对对CaCa2+2+而言，结果是细胞内而言，结果是细胞内CaCa2+2+含量增加，肌浆网含量增加，肌浆网摄取摄取CaCa2+2+也增加，储存增多。也增加，储存增多。n细胞内细胞内CaCa2+2+少量增加时，能促使肌浆网释放出少量增加时，能促使肌浆网释放出CaCa2+2+，即，即“以钙释钙以钙释钙”的过程。的过程。 中毒机制中毒机制 n中毒量强心甙中毒量强心甙n严重抑制严重抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶，使细胞内使细胞内NaNa+
8、+、CaCa2+2+大量增加，也使细胞内大量增加，也使细胞内K K+ +量明显减少，量明显减少，后者导致心细胞自律性增高，传导减慢，后者导致心细胞自律性增高，传导减慢，容易引起心律失常。容易引起心律失常。 强心苷强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换交换Cell内内Na+短暂短暂 C内内Na+ 超负荷，超负荷， 失失K+ 影响影响Na+ - Ca2+ 交换机制交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+ 外流外流，Ca2+内流内流 迟后去极迟后去极 Na+ 内流内流，Ca2+外流外流 C内内 Ca2+ i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗
9、量治疗量中毒量中毒量强强心心苷苷正正性性肌肌力力作作用用机机制制CICRCICR: 以钙释钙以钙释钙-【药理作用药理作用】（二）减慢窦性频率（负性频率作用）减慢窦性频率（负性频率作用） 只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率 治疗量治疗量 COCO敏化颈敏化颈A A窦、主窦、主A A弓，反射弓，反射性兴奋迷走神经。性兴奋迷走神经。大量大量 直接抑制窦房结直接抑制窦房结 负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室心室充盈好充盈好利于利于CO CO ; ;心肌自身供血心肌自身供血；心肌获；心肌获充分休息充分休息心功能改善。心功能改善。特点特点机制机制意义意义【药理作用药理作用】 （
10、三）影响心肌电生理特性（三）影响心肌电生理特性电生理电生理窦房结窦房结心心房房房室结房室结浦氏纤维浦氏纤维自律性自律性K+外流外流抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶C内失内失K+传导性传导性0 0相相CaCa2+2+ERPERPK+外流外流0 0相相CaCa2+2+抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶C内失内失K+（四）（四）地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响n治疗量治疗量n最早最早T波压低波压低，甚至倒置，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与段呈鱼钩状，与AP缩短有关。缩短有关。nP-R间期延长间期延长，说明房室传导，说明房室传导nQ-T间期缩短间期缩短，反映浦肯野纤，反映浦肯野纤维和心室维和心室
11、APD缩短。缩短。nP-P间期延长间期延长，说明心率减慢，说明心率减慢.n中毒量中毒量：可引起各种心律失常：可引起各种心律失常【药理作用药理作用】（五）对神经内分泌功能的影响（五）对神经内分泌功能的影响n（1）增强迷走）增强迷走N作用作用n（2）抑制交感）抑制交感N作用作用n（3）肾素分泌）肾素分泌 、NE分泌分泌 n（六）利尿作用（六）利尿作用n抑制肾小管抑制肾小管C的的抑制抑制Na+-K K+ +-ATP-ATP酶酶 NaNa+ +重重吸收吸收 尿量尿量 。【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】一、治疗一、治疗CHF：各型各型n强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异
12、疗效有差异n1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好n2.继发于继发于高血压高血压,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：疗效良好疗效良好n3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：缺乏：疗效较疗效较差差n4.继发于肺源性心脏病继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效效差差n5.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎,高度二尖瓣高度二尖瓣狭窄，心包积液）狭窄，心包积液）几乎无效几乎无效。强心苷强心苷 二、心律失常：二、心律失常： 1.1.心房纤颤心房纤颤：350-600次/分（f波） 强强心心苷苷迷迷走走兴兴奋奋房房室室传传导导
13、房房室室结结隐隐匿匿性性传导传导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率； 3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用)强心苷强心苷【临床应用临床应用】房扑房扑房颤房颤fff毒性反应与注意事项毒性反应与注意事项1 1、胃肠道反应、胃肠道反应：注意与：注意与CHFCHF未控制症状相区别未控制症状相区别2 2、CNSCNS反应反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉视觉障碍障碍（黄视、绿视、复视等，（黄视、绿视、复视等，停药指征停药指征）3 3、心脏反应、心脏反应：各
14、种心律失常，：各种心律失常，快速型心律失常：快速型心律失常：室早室早、二联律二联律 (33%) ,(33%) ,室性心动过速甚至室颤。与胞室性心动过速甚至室颤。与胞内失内失K K+ +有关。有关。缓性型心律失常：缓性型心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(60bpm)、房室传导阻滞。房室传导阻滞。危险！危险！中毒防治中毒防治 （1 1）去除中毒诱因去除中毒诱因：如：如低血钾、高血钙、低血镁低血钾、高血钙、低血镁时均可诱发强心苷中毒；时均可诱发强心苷中毒；n（2 2）警惕中毒先兆警惕中毒先兆：一旦出现，：一旦出现，立即停药立即停药；n（3 3）治疗快速型心率失常治疗快速型心率失常：轻
15、者补钾，重者用苯轻者补钾，重者用苯妥因钠；妥因钠；n（4 4）治疗缓慢型心率失常治疗缓慢型心率失常：用：用阿托品阿托品；n（5 5）致死性中毒致死性中毒：用：用地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段，效果迅，效果迅速可靠。速可靠。n禁忌证：室性心律失常、禁忌证：室性心律失常、以上房室传导阻滞以上房室传导阻滞停药！停药！给药方给药方法法n传统给药法传统给药法：先全效量（负荷量），后维持量。先全效量（负荷量），后维持量。较少采用较少采用n每日维持量法每日维持量法：目前倾向于目前倾向于小剂量化小剂量化，一般采，一般采用无负荷用无负荷量量(no-loading dose)的维持量法，可的维持量法，可
16、减少中毒发生率减少中毒发生率.n地高辛每日地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.375mg0.125-0.375mg），），经经6-7d达到达到Css。歌歌诀诀强心苷强心苷n正性肌力正性肌力负频率，负性传导利尿继，负频率，负性传导利尿继，n主治心衰房颤扑，风高心好肺心低；主治心衰房颤扑，风高心好肺心低；n中毒率高乱心律，快速首选苯妥因，中毒率高乱心律，快速首选苯妥因，n缓慢阻滞阿托品，危重静注抗缓慢阻滞阿托品，危重静注抗-Fab。二、利尿药二、利尿药n机制：机制：n早期早期：排钠利尿：排钠利尿血容量、回心血血容量、回心血量量心脏前负荷心脏前负荷 ；n久用久用：血管内皮：血管内皮C
17、 C钠钠 钠钠- -钙交换钙交换 血管平滑肌血管平滑肌C C扩张扩张 外周阻力外周阻力 心脏后负荷心脏后负荷 。n用途：用途：n心功能不全：心功能不全：轻、中度常用氯噻嗪轻、中度常用氯噻嗪类类；重度常用呋噻米重度常用呋噻米。n久用主意避免电解质紊乱。久用主意避免电解质紊乱。 三、血管扩张药三、血管扩张药 特点：特点：（1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；潴留等；（3 3）不作一线药用。）不作一线药用。n分类：分类：1 1、舒张、舒张A A药：
18、药：n（1 1）钙通道阻滞药钙通道阻滞药：硝苯地平：硝苯地平n（2 2）直接扩张血管药直接扩张血管药：肼屈嗪：肼屈嗪n（3 3）血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利：卡托普利2 2、舒张、舒张V V药：药：硝酸酯类硝酸酯类3 3、均衡舒张、均衡舒张A A、V V药：药：硝普钠、哌唑嗪硝普钠、哌唑嗪四、四、血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶抑制药抑制药卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 抗抗CHFCHF的作用机制的作用机制 n机理：机理：n1 1、AngAng生成生成 ；n2 2、醛固酮分泌、醛固酮分泌 ；n3 3、组织内、组织内AngAng生成生成逆转心、血管重构。逆转心、血
19、管重构。n用途：用途：n高血压合并心衰首选。高血压合并心衰首选。n AT1AT1阻断药作用也相似。阻断药作用也相似。n药物有：药物有：氯沙坦氯沙坦, ,维沙坦维沙坦ACEI逆转重构肥厚的机制逆转重构肥厚的机制心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。胞生长、分化、增生的调控。n1、ACEIAngII 细胞内细胞内DNA，RNA含含量量 蛋白质合成蛋白质合成促生长作用促生长作用 n2、ACEIAngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达表达 细胞生长增殖细胞生长增殖 五、五、 1 1受体阻断药受体阻断药【机制机制
20、】阻断心脏阻断心脏 1 1受体，受体，拮抗拮抗CHFCHF时过高的交感神经活性；时过高的交感神经活性； （HR 、心肌收缩力、心肌收缩力 、肾素分泌、肾素分泌 、 RAS） 1 1受体阻断药治疗受体阻断药治疗CHFCHF的原则：的原则：n1 1、无、无 受体阻断药禁忌证；受体阻断药禁忌证；n2 2、维持原有的抗、维持原有的抗CHFCHF治疗；治疗；n3 3、从小剂量开始，慢慢递增剂量；、从小剂量开始，慢慢递增剂量；n4 4、选用、选用 1 1受体阻断药或受体阻断药或 、 受体阻断药受体阻断药n5 5、CHFCHF症状若加重，则应暂缓增加剂量或略减量。症状若加重，则应暂缓增加剂量或略减量。可选用
21、的可选用的 受体药物受体药物：拉贝洛尔：拉贝洛尔、卡维洛尔卡维洛尔、比索洛尔比索洛尔。临床应用临床应用:以以NYHANYHA心功能分类心功能分类- -级的患者为对象，基级的患者为对象，基础病因为础病因为扩张型心肌病者扩张型心肌病者尤为合适尤为合适用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：注意：应用初期可出现（第应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小量给药须小量给药，逐渐增量逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）到最大耐受剂量（数月内）。 不能突停。不能突停。 五、五、 1 1
22、受体阻断药受体阻断药心力衰竭治疗建议概要（心力衰竭治疗建议概要（2002）不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACE抑制剂抑制剂。NYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；-受受体体阻滞剂阻滞剂；地高辛地高辛用或不用。用或不用。NYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；-受受体体阻滞剂阻滞剂；地高辛地高辛。NYHA心心功功能能级级：ACE抑抑制制剂剂；利利尿尿剂剂；地地高高辛辛；醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂；病病情情稳稳定定者者，谨谨慎慎应应用用-受受体阻滞剂体阻滞剂。n
23、病例举例：病例举例：n刘三缓，女，刘三缓，女，71岁，家务，因劳力性呼吸困难岁，家务，因劳力性呼吸困难5年，加剧并双下肢浮肿年，加剧并双下肢浮肿4月余入院。月余入院。n检查：检查：T37，P106次次/分，分，R18次次/分，分，BP120/70mmHg，慢性病容，慢性病容，体形极度肥胖，神清，口唇轻度发绀，眼睑轻度浮肿，呼吸急促，两肺呼体形极度肥胖，神清，口唇轻度发绀，眼睑轻度浮肿，呼吸急促，两肺呼吸音粗，两下肢可闻及细小湿性啰音，心界稍向下扩大，心率吸音粗，两下肢可闻及细小湿性啰音，心界稍向下扩大，心率106次次/分，分，心律不齐，稍低钝且强弱不一，脉搏短绌，双下肢踝关节以下轻度水肿，心律
24、不齐，稍低钝且强弱不一，脉搏短绌，双下肢踝关节以下轻度水肿，余（余（）n辅助检查：辅助检查：X线提示心影扩大；心电图提示线提示心影扩大；心电图提示1、心房纡颤、心房纡颤2、心电轴右偏；、心电轴右偏；肾功能检查提示：尿酸肾功能检查提示：尿酸511.0Umol/l（142.00420.00mol/l）肌酐）肌酐141.10mol/l（正常（正常44.00110.00mol/l）n1、 诊断：（诊断：（1）心房纤颤（）心房纤颤（2）心功能）心功能（3）原发性高血压）原发性高血压n2、 治疗：治疗：级护理，病重，低脂饮食，给级护理，病重，低脂饮食，给O2n3、 消心痛：消心痛：10mgPoTidn4、
25、 地高辛地高辛0.125mgPoQdn5、 双克双克25mgPoQdn6、 安体舒通安体舒通20mgPoTidn7、 扩血管药：扩血管药：血塞通血塞通3支加入支加入5%GS250ml中静滴中静滴Qdn8、 舒氨西林舒氨西林4.5加入加入5%GS250ml中静滴，中静滴，Qd讨论讨论n1、上述治疗用药依据是什么？上述治疗用药依据是什么？n2、强心苷的适应症有哪些，其药理依据如何？强心苷的适应症有哪些，其药理依据如何？n3、应如何正确使用强心苷以免中毒？其中毒的机制应如何正确使用强心苷以免中毒？其中毒的机制和防治措施是什么？和防治措施是什么？n4、为什么该患者同时用双克和安体舒通两种利尿药为什么该
26、患者同时用双克和安体舒通两种利尿药？它们的作用机制是什么？它们的作用机制是什么？n5、利尿药的适应症有哪些？如何正确选药？利尿药的适应症有哪些？如何正确选药？n6、强心苷传统用药方法如何？上述地高辛用法属哪强心苷传统用药方法如何？上述地高辛用法属哪一种？一种？n7、抗心律失常有哪几种类？如何合理用药？抗心律失常有哪几种类？如何合理用药？复习思考题复习思考题1.治疗治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？2. ACEI治疗心衰的机制如何？治疗心衰的机制如何？3. 简述强心苷正性肌力作用的机理。简述强心苷正性肌力作用的机理。4. 试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？5. 强心苷中毒心脏反应的临床表现如何？如何防强心苷中毒心脏反应的临床表现如何？如何防治强心苷中毒？治强心苷中毒？6. 试述强心苷的药理作用？试述强心苷的药理作用？
