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1、内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表床表现诊断断治治疗原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192v最近的变化nWG-GPA：Granulomatosis with polyangiitis（肉（肉芽肿性血管炎）芽肿性血管炎）nCSS-EGPA: Eosinophilic GPA（嗜酸性肉芽肿血管炎）nAnti-GBM disease（抗肾小球基底膜疾病）ANC
2、A相关小血管炎的肾脏病理分型基于基于肾小球病小球病变(50%)硬化硬化正常正常细胞新月体胞新月体Bajema, IM, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:1628-36.ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关疾病构成与纬度相关北欧：北欧：GPA南欧：南欧：MPA亚洲亚洲中国与日本：中国与日本：MPA疾病构成疾病构成-北大医院北大医院GPA: 87/426（20.4%）MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原的靶抗原-北大医院北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1)Xin G, et al.
3、Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 GPA: 89 cases（ACRChapel Hill consensus）pANCA/MPO: 54/ 89 (60.7%) cANCA/PR3: 34/89 (38.2%) MPO-ANCA: MPA vs. GPA GPA 肾脏慢性病慢性病变的程度的程度轻新月体新月体较少（少（p）正常正常肾小球多（小球多（p）Chen e
4、t al. Kidney Int 2005;68:2225-2229Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45 老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人老年人老年人vs中青年中青年抗抗MPO抗体：抗体：94.9% vs. 80.0%MPA：GPA：18.2% vs. 37.8%肺受累重：肺受累重：发病和病和继发感染感染年年龄和和肺部感染肺部感染是死亡的独立危是死亡的独立危险因素因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 我国以抗我国以抗MPO抗体为主抗体为主我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重
5、误漏诊现象严重发病至发病至ANCA检测的时间检测的时间均数均数237.6 （3-1460）天）天中位数中位数 60天天 23.2% 为为 30 天内确诊天内确诊11.0%确诊需要确诊需要1年年 肾、肺最常受累肾、肺最常受累Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我国ANCA相关小血管炎误漏漏诊多，如何解决？多，如何解决
6、？提高提高认识，综合合诊断思断思维临床和病理表床和病理表现熟悉熟悉诊断断标准准规范化的范化的ANCA检测内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表床表现诊断断治治疗ANCA相关小血管炎的临床表现中老年中老年为主主非特异性表非特异性表现发烧、乏力、体重下降、乏力、体重下降多多脏器受累器受累实验室室检查临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者肺受累的表现90%肺受累肺受累50%肺出血肺出血咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难胸片胸片阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管
7、炎易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病可隐袭起病多为非少尿性多为非少尿性易误诊为易误诊为CRF免疫病理和电镜免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜光镜襻坏死襻坏死新月体形成新月体形成病变不平行病变不平行头颈部受累的表现眼眼“红眼病红眼病”、畏光流泪、视力下降、畏光流泪、视力下降耳：耳：中耳炎：耳鸣，听力下降中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累外周神外周神经系系统：约50%多多发性性单神神经炎炎感感觉过敏、敏、迟钝关关节肌肉痛肌肉
8、痛皮肤皮肤-皮疹，皮疹，溃疡，坏疽，坏疽，结节，网状青斑，网状青斑消化道消化道-约2/3受累。食道炎，受累。食道炎，溃疡，出血，出血前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高诊为“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出现镜下血尿、肾病综合征。肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎，ANCA阴性16应用激素前胃镜检查为食道炎、胃炎应用强的松后个月复查胃镜正常陈旻等。陈旻等。中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231 5年后成功停药年后成功停药, 8年后复发年后复发实验室检查一般指一般指标ESR多大于多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，低，WBC和和PLT高高C
9、3正常或偏低正常或偏低特异性指特异性指标-ANCAIIF + ELISA诊断，指断，指导治治疗，判断复，判断复发内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表床表现诊断断治治疗美国1990年GPA分类诊断标准1鼻或口腔炎，口腔鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物性或血性鼻分泌物2胸片示胸片示结节，固定性浸，固定性浸润或空洞或空洞3尿沉渣示尿沉渣示镜下血尿（下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管型管型4活活检见动脉壁，脉壁，动脉周脉周围或血管外部位有肉芽或血管外部位有肉芽肿性炎症性炎症有有2项阳性，即可阳性，即可诊断断为GPAcANCA/抗抗PR3抗体阳性？抗体阳性？1
10、990年美国PAN及MPA诊断标准1体重下降体重下降4kg2网状青斑网状青斑3睾丸痛或睾丸痛或压痛痛4肌痛、无力、腿肌肌痛、无力、腿肌压痛痛5单或多神或多神经病病变6舒舒张压90mmHg7血尿素氮或肌血尿素氮或肌酐升高升高8血清血清HBV标记阳性阳性9动脉造影异常脉造影异常10活活检示中、小示中、小动脉炎症脉炎症10条中至少有条中至少有3条可以考条可以考虑PAN（包括（包括MPA）变应性肉芽肿性血管炎（EGPA)哮喘史哮喘史血嗜酸性粒血嗜酸性粒细胞增高胞增高10%单神神经炎，多炎，多发性性单神神经炎炎游走性或一游走性或一过性肺浸性肺浸润副鼻副鼻窦炎炎病理病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒血管壁及血管
11、壁外嗜酸性粒细胞浸胞浸润，甚至肉芽，甚至肉芽肿形成形成4/6阳性可阳性可诊断断如何诊断ANCA相关小血管炎？临床表床表现非特异性症状：非特异性症状：发热、乏力、体重下降：、乏力、体重下降：消耗性疾病消耗性疾病多多脏器受累器受累符合符合诊断断标准？准？病理学病理学证据：金据：金标准准ANCApANCA/抗抗MPO抗体、抗体、cANCA/抗抗PR3抗体：抗体：99%综合分析，一元论？综合分析，一元论？如何判断病情活动？临床病理表床病理表现BVAS积分分高滴度的高滴度的ANCA其它指其它指标ESR，CRP（+）BVAS积分系统分为分为9大类或系统（大类或系统（63）全身非特异性表现（全身非特异性表现
12、（3）皮肤（皮肤（6）粘膜（粘膜（6）耳鼻喉（耳鼻喉（6）肺（肺（6）心血管（心血管（6）胃肠道（胃肠道（9）肾脏（肾脏（12）神经系统（神经系统（9）耳鼻喉耳鼻喉无无0鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2鼻窦炎鼻窦炎2鼻出血鼻出血4鼻痂鼻痂4外耳道溢液外耳道溢液 4中耳炎中耳炎4新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋 6声嘶声嘶/喉炎喉炎2声门下受累声门下受累 6BVAS达到达到25即为高危即为高危判断复发？缓解期再次出解期再次出现症状，如何与感染症状，如何与感染鉴别？症状与首次症状与首次发病一致：病一致：70%降降钙素原素原ANCA重新阳性或滴度重新阳性或滴度4倍升高倍升高ESR和和CRP？Chen
13、et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 内 容我国我国ANCA相关小血管炎的特点相关小血管炎的特点临床表床表现诊断断治治疗ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用诱导治疗：强的松的松剂量：量：1mg/kgd，4-6周周10-15mg/d 维持持CTX口服：口服：2-3mg/kg d 静点：静点： X 6 或者或者2周周/次次 x 6一线治疗方案vMP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎v x 3vPE适应证：适应证：ARF、
14、肺大出血、合并抗、肺大出血、合并抗GBM抗体抗体v血浆置换有助于血浆置换有助于ARF患者脱离透析患者脱离透析vPE vs. MP: 69% vs 49%诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前成为住院期间或前3个月致死的主要原因个月致死的主要原因激素激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？机会性感染，类似免疫缺陷？机会性感染，类似免疫缺陷？真菌真菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌混合感染混合感染检测检测T细胞计数，细胞计数，CD4+T细胞计数细胞计数预防治疗？预防治疗？复方新诺明？复方新诺明？2# Biw老年人药物剂量调整强的松：强的松：40-60mg/d4-6周减半？周减半？
15、12周周10mg/d？起效的最小剂量起效的最小剂量CTX：按年龄、肾功能减量：按年龄、肾功能减量透析患者减半量透析患者减半量年龄（岁）年龄（岁）Scr (mol/L)300300-5007010 mg/kg/次次7.5 mg/kg/次次30维持缓解治疗激素：小激素：小剂量或停用量或停用除除CTX外，外，证据最据最为充分的是充分的是AZA（硫唑嘌呤）2年以上年以上禁忌与禁忌与别嘌呤醇配伍？呤醇配伍？MMF（吗替麦考酚酯）注意注意肾功能功能贫血？血？交替交替应用用细胞毒胞毒药物？物？重症、不能达到完全重症、不能达到完全缓解者解者针对B细胞人源化抗体胞人源化抗体 不不亚于于CTX复发的治疗缺乏循缺乏循证医学医学证据。建据。建议：病情出病情出现小的波小的波动（minor relapse）时，可适当增加激，可适当增加激素和免疫抑制素和免疫抑制剂的的剂量量病情出病情出现大的反复（大的反复（major relapse）时，重新开始，重新开始诱导缓解治解治疗。Up To Date
