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1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调BODY FLUID DISORDERS浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科肝胆外科 王王 伟伟 林林 第一节第一节 概述（体液平衡的调节）概述（体液平衡的调节） 第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调概述（体液平衡的调节）概述（体液平衡的调节）PART I胆囊切除术后第一天病人补多少液体？两天不吃饭，要不要挂盐水？挂什么？挂多少？水是如何代谢和调节的？一、体液的量、分布一、体液的量、分布F体液占体重的体液占体重的% % 成年男性成年男性 60%60% 成年女性成年女性 50-55%50
2、-55% 体液的量和分布体液的量和分布 细胞内液（男40% 女 30-35%） 细胞外液（20%） 血浆 5% 组织间液 15%肌肉(7080%)脂肪(10%30%) 组织间液（15%）F 功能性细胞外液（90%） 迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。F 非（无）功能性细胞外液（10%） 缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平 衡上的作用较小。无功能性细胞外液(nonfunctionalextracellularfluid)F 结缔组织液 connectivetissuewaterF 脑脊液 cerebrospinalfluidF 关节液 jointfluid
3、F 消化液 digestivefluid有时可以导致明显的水电解质改变 体液（60%）细胞内液（40%）细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）结缔组织液脑脊液关节液消化液体液的量和分布F唾液F关节液F胆汁、胰液F蛛网膜下腔内液体下列哪些不属于无功能性细胞外液？二、体液的组成 体液由水和电解质组成体液bodyfluid水water电解质electrolyte细胞内液intracellularfluid细胞外液extracellularfluid阳离子K+Mg2+阴离子ClHCO3阳离子Na+阴离子磷酸根蛋白质细胞外液的离子浓度FNa+135135145
4、 145 mmol/LFK3.53.55.5 5.5 mmol/L FCl102 102 mmol/LFHCO3212127 27 mmol/L细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压 Osmoticpressure290-310290-310 mmol/L三、水钠钾的代谢F 水的代谢 metabolismofwaterF 钠的代谢 metabolismofsodium F 钾的代谢 metabolismofpotassium水的代谢metabolismofwater水的排出机体每天产生大量的代谢产物（600600mmol），这些代谢产物需要从肾脏排出。600mmol溶质/500ml尿量肾排尿1000
5、1500 ml水的代谢metabolismofwater 皮肤的蒸发和出汗 500 500 ml 肺的呼出水分 400 400 ml 肠排粪 100 100 ml水的排出水的代谢metabolismofwater肾排尿 1500 1500 ml皮肤出汗 500 500 ml肺呼出水分 400 400 ml肠排粪 100 100 ml成人每日水的摄入量一般应为：2000250020002500mlml2天滴水不沾，需不需要挂盐水？挂多少？Na+? K +?钠的代谢metabolismofsodiumF需要量 F 排泄 尿排出 汗液排出饮食（食盐）人体日需要量45g（77mmol）成 人 每 日
6、从 尿 中 排 出 钠 约7090mmol但肾脏有极强的保留钠于体内的功能，在钠摄入不足的情况下，从尿排出的钠即可减少。 0.25NaCl钾的代谢 metabolismofpotassiumF 生理需要量：34g/天F 主要来源:食物F 排泄：依靠肾脏的调节功能但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。 肾脏对钠、钾代谢功能F 钠：F 钾：多补多排，少补少排，不补不排多补多排，少补少排，不补也排四、水和钠的四、水和钠的调节调节水和钠的调节人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其仅在小范围波动，保持内环境的稳定。肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。水分丧失细胞
7、外液渗透压的增高下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统口渴，增加饮水集合管的上皮细胞 远曲肾小管 抗利尿激素分泌增高 水份的再吸收 尿量水水和和钠钠的的调调节节水分过多细胞外液渗透压的降低下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素分泌减少 水份的再吸收尿量 水水和和钠钠的的调调节节细胞外液减少肾素分泌的增加肾小球旁细胞肾脏入球小动脉的血压 压力感受器血管内压力下降血容量减少远曲肾小管肾素血管紧张素醛固酮尿量减少，细胞外液增加钠的重吸收水和钠的调节水和钠的调节细胞外液增加肾素分泌减少肾小球旁细胞肾脏入球小动脉的血压升高 压力感受器血管内压力升高血容量增加远曲肾小管肾素血管紧张素醛固酮 细胞外液 钠的重
8、吸收 水和钠的调节水和钠的调节F A 醛固酮分泌增加，钠的排出量减少F B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加F C 细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素 分泌增加F D 两者分泌均减少，水和钠的排出都增加关于水和钠的调节，下列哪几项是正确的？胆囊术后第一天病人，医师如何下医嘱?Inj10GS1500ml5GNS1000ml10Pot-chloride40mlivgttqd胆囊切除术后第一天,化验报告 “Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L”, 请问该如何补液?体液代谢的失调PART II体液代谢的失衡F水和钠的代谢紊乱F体内钾的异常F体内钙的异常F体内镁的异常F体内磷的异常
9、 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水定义急性缺水混合性缺水水和钠同时丢失水和钠成比例丢失慢性缺水继发性缺水水和钠同时丢失失钠多于失水原发性缺水水和钠同时丢失失水多于失钠Na+mmol/L135-145145病因等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水1)消化液急性丧失2)体液感染区软组织内1)消化液持续丧失2)大创伤慢性渗液3)排钠利尿剂4)等渗性缺水，补水过多1)摄入水分不够多（食道癌等）2)水分丧失过多（高热、出汗等）临床表现等渗性低渗性高渗性一般症状：恶心、乏力、头晕等+口渴感、舌干燥+-+血容量不足表现轻度：眼窝凹陷，皮肤
10、干燥、松弛中度：脉搏细速，血压不稳或下降重度：休克 精神症状：神志淡漠，肌抽痛昏迷+ +诊断F病史、临床表现F红细胞压积明显增高FNa、Cl浓度治疗F积极处理原发病F缺什么补什么，补多少，如何补F生理需要量F尿量40ml/h，补钾总原则常用盐水F5GSF5GNSF林格氏液F复发氯化钠溶液F生理盐水F5碳酸氢钠溶液F0.9NaClF1.25%碳酸氢钠溶液F1.86乳酸钠溶液F4.5%NaCl等渗性缺水治疗有缺水症状，体液丧失量5%体重一般情况下:3000ml生理盐水生理需要量（第一天补1/22/3)如何补？F大量体液丢失病人F大手术病人（肝移植）最大输液量可以达到56万ml/天（手术期内）0.9
11、NaCl：Na+154mmol/LCl154mmol/L体液中的Na+、Cl浓度：Na+142mmol/LCl102mmol/L大量输液高氯血症平衡液：等渗盐水和碳酸氢钠（1.25）（2：1）复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液（1.86）（2:1）低渗性缺钠缺水Na+(mmol/L)（血钠正常值血钠测得值）体重0.6（女性0.5）如一女性病人60kg，Na+122mmol/LNa+（mmol/L）=(142-122)600.5600mmol/LNa(g)=600/17=35g左右当天补1/22/3，则20g左右用什么盐水补？F高渗性盐水？F中度低渗性缺水丢失5体重生理需要量1500ml+2500ml4
12、000mlNa+:3000ml0.9=27g?高渗性缺水F中等5体重补水量（Na+测得值血钠正常值）体重(kg)4例：体重60kg，Na+:152mmol/L补水（152142）6042400ml体内钾的异常体内钾的异常 低钾血症 高钾血症体内钾的异常高钾血症低钾血症定义血清钾5.5mmo/L病因1.进食不足2.丢失过多a.尿中排钾b.消化液丢失3.分布异常：K细胞内1.进入体内钾过多口服iv库血2.排出功能降低，肾衰，保钾利尿剂3.分布：细胞内外溶血，挤压综合症临床表现高钾低钾a.肢体软弱无力 b.EKG表现1.T波低平、倒置2.S-T段下降3.Q-T间期延长4.U波1.T波高而尖2.QRS
13、波增高3.QT间期改变4.PR间期改变C.其他肠麻痹心搏骤停治疗低钾1.总量68g2.速度40ml/h高钾病人抢救措施肾上腺素2mgiv、im10%葡萄糖酸钙/10%氯化20mlivst5%NaHCO3250mlivivgttqd激素10mg输液等1.停用含钾溶液2.降低血清钾3.抗心律失常药1)5%NaHCO32)GS+RI3)肾功能不全者4)利尿剂5)血透、腹透10葡萄糖酸钙100ml11.2%乳酸钠50ml25GS400mlRI20uivgttqd体内钙的异常F机体内钙的绝大部分（机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量
14、的贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清钙，血清钙浓度正常值为浓度正常值为2.252.75mmol/L，相当恒定。相当恒定。F体内钙的异常体内钙的异常 低钙血症低钙血症 高钙血症高钙血症低钙血症血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、口周和指（跖）尖麻木及针刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和Trousseau征阳性。F治疗：纠治原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。对需长期治疗的病人，可口服钙
15、剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达45mmol/L时可能有生命危险。高钙血症F治疗对于甲状旁腺功能亢进者，应作手术治疗；对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分，以利钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。体内镁
16、的异常F正常血清镁浓度为0.701.10mmol/L。大部分镁从粪便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多疾病可出现镁代谢异常。F体内镁的异常 镁缺乏 镁过多原因：饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），是导致镁缺乏多的主要原因。其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。临床表现：镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其症状及体征可与钙缺乏相似。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。镁缺乏F治疗：镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按0.25mmol/L(kgd)的剂量补充镁。如病人肾功能正常，而镁严
17、重缺乏时，可按1mmol/L（kgd）补充镁盐。肠外营养溶液中应注意添加镁制剂，常用量是每天补镁67mmol/L。完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除症状后，仍应每天补镁，持续13周，一般用量为510mmol/d。镁过多F体内镁过多主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。F血镁水平常与血钾浓度相平行，故在急、慢性肾功能衰竭时，需及时监测血钾及血镁水平。F烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高，血清镁浓度可3mmol/L。F临床表现主要为乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度明显增高时，心脏传导功能可发生障碍心电图改变与高钾
18、血症相似。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。F治疗：发现镁过多后，应立即停用给镁。经静脉缓慢输注2.55mmol葡萄糖酸钙（相当于10%葡萄糖酸钙溶液1020ml）或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水。体内磷的异常体内磷的异常F正常血清无机磷浓度为0.961.62mmol/L。F体内磷的异常 低磷血症 高磷血症酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调PART III酸碱平衡的失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒F酸：酸：H2CO3H+HCO3-F碱：碱：H+HCO3- H2CO3FPH值值6.1log 7.4F三大基本要素三大基本要素PHHCO3
19、- ：代谢性指标代谢性指标PaCO2（H2CO3）：）：呼吸性指标呼吸性指标HCO3-PaCO20.03代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒定义定义PH，H，HCO3PH，H，HCO3原因原因HCO3-H产生产生肾功能不全肾功能不全排排H+ 吸收吸收HCO3-障碍障碍H （胃液）胃液）HCO3-K Cl利尿剂利尿剂临床表现临床表现深、大、快呼吸深、大、快呼吸浅、慢呼吸浅、慢呼吸诊断诊断原发病原发病血气分析血气分析原发病原发病血气分析血气分析治疗治疗F代谢性酸中毒HCO3-（mmol）（）（ HCO3-正常值正常值 HCO3-测测得值）得值）BW（Kg）0.45NaHCO3 100m
20、l u含含Na 60mmol， HCO3- 60mmolF代谢性碱中毒代谢性碱中毒0.1N HCl？精氨酸针精氨酸针 5.0g ivgtt Bid呼酸呼碱定义PHH2CO3PCO2PHPCO2H2CO3原因肺部疾病癔症、忧郁、疼痛临床表现缺氧，呼吸困难精神症状：谵妄、昏迷呼吸急促手足抽搐、昏迷治疗原发病原发病临床处理的基本原则（临床处理的基本原则（I）F充分掌握病史，详细检查病人体征。充分掌握病史，详细检查病人体征。 （1）了解是否存在可导致水、电解质及酸碱）了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病。平衡失调之原发病。 （2）有无水、电解质及酸碱失衡的症状及体）有无水、电解质及酸碱失
21、衡的症状及体征。征。F 实验室检查：实验室检查： （1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； （2）血清）血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+及及Pi（无无机磷）；机磷）； （3）动脉血血气分析；）动脉血血气分析； （4）必要时作血、尿渗透压测定。）必要时作血、尿渗透压测定。临床处理的基本原则（临床处理的基本原则（II）F3综合病史及上述实验室资料，确定体综合病史及上述实验室资料，确定体液平衡失调的类型及程度。液平衡失调的类型及程度。临床处理的基本原则（临床处理的基本原则（III）临床处理的基本原则（IV）F4在积极治疗原发病的同时，制订纠正体液平衡失调的治在积极治疗原发病的同时，制订纠正体液平衡失调的治疗方案。疗方案。 如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：（先要处理的应该是：（1）积极恢复病人的血容量；）积极恢复病人的血容量； （2）缺氧状态应予以积极纠正；）缺氧状态应予以积极纠正； （3）严重的酸中毒或碱中毒的纠正；）严重的酸中毒或碱中毒的纠正； （4）重度高钾血症的治疗。）重度高钾血症的治疗。 纠正任何一种失调不可能一步到位，应密切观察病情变化，纠正任何一种失调不可能一步到位，应密切观察病情变化，边治疗边调整方案。边治疗边调整方案。
