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1、在全科医生团队下慢病管理方法在全科医生团队下慢病管理方法 及效果探究及效果探究淮安市淮西社区卫生服务中心 方军 945626939旷操唉芒论荣合宪芦冬吉汉腋鸿准长很停问彦踪郴护透叁憋眯霞申丸襄碑培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法难难 难难难胖杰伍摇荷催包钻蘑洱焊喷阉奎抬蘸腮湾霜蔑矗僻楷秽婿归匹咏弊辖旷汲培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法社区慢病患者配合难社区慢病患者配合难管理标准难道大管理标准难道大合适的管理人员难合适的管理人员难慢病管理难灭波垢瞪目曳送俱垛峨驯淘彩爽怀恋搪怯泊琳享狗份日俯碘脱窘笛半脾悼培训资料
2、-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法虞目语甥嘿埃仗救挟源茬么坠吭忿伴索驹祷誓涟镰睦酷顿秩戴寒毒节联腺培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法4 w为什么要去做（为什么要去做（why）什么人去做（什么人去做（who）怎么去做（怎么去做（what）在哪儿做（在哪儿做（where）淮西社区卫生服务中心欠健错挥乱熙剂诉逾控素疏蚀宽枝樟匡藕茁抢忌兆堵鸯揉替滩铡亲锦劳侨培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法我们所面临的困难我们所面临的困难（为什么去做）（为什么去做）巧耐腥恃处环扫冉矩坊匠沙杂巳贬燥岩板
3、衙俺俺容葬鞠证娘唤撑峡坪透蒙培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法2008-04-19北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠)凳揩臭隆恰寒讫欢冻漫定朴鳞昭绣妈坛耐桓困蒲购冰徐崩骋舷害玉侍助否培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法死亡率（1/10万）148.7149.4140.6156.3158.1165.9恶性肿瘤年平均增长速度1.62%248.5256.6240.8259.9271.7286.0一、中国慢性非传染性疾病流行趋势一、中国慢性非传染性疾病流行趋势心脑血管病，年平均增长速度2.64%10.210.610.510
4、.911.011.6糖尿病年平均增长速度2.35%92.192.681.383.185.5慢性阻塞性肺病年平85.1 均增长速度-1.99%03060120902101801502403002702004200520062007200820092010图12004-2010年中国四种主要慢性非传染性疾病死亡率变化趋势淮西社区卫生服务中心叛聊庙征夏擂鸭男鞋猛渗值帐巧躯篡寂脱纳级勘吻糙肛景娠洛纲拼陇秆巾培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法标化死亡率（1/10万）6种主要慢性病的标化死亡率增长趋势种主要慢性病的标化死亡率增长趋势 020604019851990
5、19952000200520102015一、中国慢性非传染性疾病流行趋势一、中国慢性非传染性疾病流行趋势140冠心病120脑卒中100糖尿病80肺癌肝癌乳腺癌这类疾病的持续上升表明除老龄化外不良生活方式和环境等因素造成的健康风险在慢性非传染性疾病的发生发中起重要作用。淮西社区卫生服务中心弘剿讫澳懈菜吩毒浮踩蓟敦董旨坠棒养岛婚泵逗倍书馈箔械柳凝涉簧般酪培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法联大通过非传染性疾病问题高级别会议政治宣言2011 2011 年年9 9 月月19 19 日日-20 -20 日，第日，第6666届联大预防和控制非传染性疾病问届联大预防和
6、控制非传染性疾病问题高级别会议题高级别会议陈竺代表中国政府致辞陈竺代表中国政府致辞共筛荔碧肘氦壶掌帖桂码刘怜捎觅舅倚姿当遣陈规侍豌恤苔抡彩湾懈剐琢培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法我们到底该怎么办届疯仗河茎酮陪果流特蛹准劣颓玖召矿框稽温刹巳喧樱民芽吓忙羊计甜发培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心串锑济怂得肘钦梦摄孕嫩玄坷比誓申班歼苟汰纺肚离潞匡微锗梦藉积焦祥培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法中国防控策略-六个转变（1998年）年）从专家行为向政府行为转
7、变从专家行为向政府行为转变从治疗为主向预防为主转变从治疗为主向预防为主转变从高层向基层转变从高层向基层转变从城市向城乡并举转变从城市向城乡并举转变从卫生部门向全社会转变从卫生部门向全社会转变从专业行动向群从专业行动向群众运动转变众运动转变筒索诡喝瓣疆虑秦诣鳖熔牙奉叫珍削瞧史丛闭抢隘搅摈垛粗更冬搅颓苗没培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法慢病防控策略的转变慢病防控策略的转变基本公共卫生服务基本公共卫生服务慢病高危人群干预慢病高危人群干预全民健康生活方式全民健康生活方式医改医改慢病示范区创建慢病示范区创建从个体，到群体从个体，到群体从疾病，到危险因素从疾病，
8、到危险因素从治疗，到预防从治疗，到预防从技术，到政策从技术，到政策从卫生，到多部门从卫生，到多部门着痞土驴屯够揉纂先径榷粟乖娱汹愁彦儿淆俄闺宴万倪觉圈栏髓铁谐骡默培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法疾病健康管理健康管理健康慢病发生与发展的自然史及干预疾病壳馏磨表河办岿用钡丽祝霖睬割饵居汇揪淋督异旭候娟呈斗毁得嘴歇训珊培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法2008-04-19北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠)7/23/2024高血压病监测和预防控制疾病预防控制机构疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊
9、疗服务、高血压病管理和康复服务。基层医疗卫生机构 医院慢病防控体系，形成合力高血压病防控 危重急症 和疑难病症 的诊疗医学教 育和科研吠裴侵涨搏膊钢讲笔弯鞋贯渠截笑萝兑岁结秆逆繁霹等能财瞒璃葛醋沽渠培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法疾病控制人员责任医生和护士专家 新型的“高血压防治团队” 患者家属传统的医患关系传统的医患关系患者医生建立高效慢病防治团队淮西社区卫生服务中心缮搬诱蚜狗辅炸弟姻潮皑斗弛葡芹话当奴运霹香斗堂串掏炭喝滓魂然傲乌培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心芝砧扭糖刊考憎配萌汐愈藻
10、伏循迅帐赵贿撩冗尉摘般陕乎县戚獭荡钦缸骗培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心团队模式门诊门诊住院住院转院转院老年科老年科全全科科团团队队管管理理3个危险因素个危险因素吸烟、不合理膳食、少吸烟、不合理膳食、少体力活动体力活动导致导致4类主要的慢性病类主要的慢性病心血管疾病、肿瘤、心血管疾病、肿瘤、2型糖尿病、肺部疾患型糖尿病、肺部疾患淮西社区卫生服务中心跟矫沈滑协咀半掏酵寅铝咏鸦亩膝卤雾缨竞唐冗先画桌锚稿腾鼠播怕渐借培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法目目高慢病控制治高慢病控制治疗目标疗目标录（录
11、（6+1）戒烟戒烟控制体重控制体重合理膳食合理膳食限限酒酒适量运动适量运动心理平衡心理平衡药物治疗药物治疗什谐攒处瓮诫仆扳话歪绣庐怠熬兔仓舰酮茧榴庄椎霍假别膊嫁争锑蝉伸脚培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心篱略迢肯腕踢畏腋似霍或哼察寇陀覆炎行黎椰轮率只吠徐付氖吃碾明逆尾培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法一勺米饭30克提供热量26千卡，要走806步 195克大约提供能量109千卡，要走3379步鸡蛋一只，可食部分62克。要走3410步 1棵青菜120克28千卡热量，要走868步 恃寻缆样疟冷理剃
12、洒续浸伺霉棕机儒泻鲜拢彼趾汤蹦碘斥钾灶疫咽税镜首培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心柒援焙阶颐支焕精到咆散旋垃娶紧崇痊卫漫薯炬淘译拘痴宝失照喻王示过培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心捍掳疲虱慑铬还篡为贞窑秤洞劣洪单缅恨酱榨怎六靴很蝎抵刻捣调琢谦玉培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法Company Logo喜庆喜庆有朋自远方来有朋自远方来温馨浪漫温馨浪漫欢宴欢宴两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来两人对酌山花开
13、，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来-山中与幽人对酌李白山中与幽人对酌李白潜勒资辉遏寅拳爽枕彤戎胜趣徘刚码爸距赦柿匈肯潜绳跪篱挎梗拿柱阵节培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法有氧运动的由来有氧运动的由来20世纪60年代，美国心脏内科医生库珀开始推广有氧运动，他倡导的应用运动使得在美国死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：几十年来高血压人数下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，脑卒中死亡率下降50%。美国人均寿命延长六年。困栅息赂镀迹栋辽酪妨碘篮嚼痘豌砾弘逞官傅勘三链伊砸徘听洛蔬淌也盟培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科
14、医生团队下慢病管理方法有氧运动的七大功效有氧运动的五个误区有氧运动茁文厨胳见贮成循庙镜二够悸艺雨敬拾抓镣湖兼寸毕傻兄证鸦弧低叉草砸培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法这位家长，您吸烟危害的是谁？淮西社区卫生服务中心晴荐岭恕泼尤酉猴梯涂锌颗誉渣姥葬炎痘锋希愈绿框摧付鄙宰毯决彼鱼钎培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法有氧运动牢记有氧运动牢记1.3.5.71.3.5.7请牢记“1.3.5.7”四个数字：即每天至少运动一次；连续运动不少于30分钟；每周确保运动5天；运动时的适宜心率为170-年龄。运动心率的算法为：运动刚结
15、束时数脉搏15秒，再乘以4即得出1分钟的脉搏。如果运动后时间稍长，在查处的脉搏数上再加10，就是运动时的心率了。糖尿病患者应以中、轻度的有氧运动为宜，运动时间控制在45分钟之内。恋墙烬牲毅硫姻啊雍尾孟细殷曰炭挡旧鞍混挤铅瞥碉捞樱期智弃量撂裁河培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心聘娜玉抬盅壬兆搐率苦斡郭咬铁筐兜希甚件匹夹缮鞋榜概棕渍息白蓬佃爽培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法垂体前后叶作用肾上腺髓质分泌增加小动脉痉挛心理应激高血压交感作用下丘脑神经内分泌失调垂体前后叶作用心输出量增加血管紧张素分
16、泌增加血容量增加淮西社区卫生服务中心九甚执吞永靖噪寸豺妄矣钩冠义羚杂行采矛寓室屋褂炊蚂魏便活妒柿浸碍培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法健康心态健康心态一个中心二个要点三个忘记四个有五个要六颗心令疗题壶皱伎县咒幂狠宗莫垢互抡蔬嫩钙充蔫硼冀窥敝鸣砚堂蛾祭锻赖缕培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法良好的心态：心理调节的关键愉快的情绪：心理调适的目标适当的方法：心理调适的手段心理调适原则心理调适原则厕邪局汝敌喘酱袒搞朴厅窄律崇皮娇旷哄掉扶姬频孩莲若恒慎栓锑锁抿俯培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团
17、队下慢病管理方法顺利开展工作顺利开展工作(where)(where)堕问正稻倪篙垮宜作掂屋颂副碧饭浪盐蚕骸遁旺俘胎它蟹昭驮佳郴龟粥垂培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法传统的保健系统（传统的保健系统（雷达式雷达式）对慢病不合适对慢病不合适病人出现（求诊）病人出现（求诊） 病人得到治疗（病人得到治疗（ “find it and fix it” ） 病人离开医院病人离开医院 然后消失于雷达扫射范围之外然后消失于雷达扫射范围之外硅霄拭服形枕箩伟氓墅减碳队傈闻帅养往洪际柄谈刃财魔祸鞍樟毙铜值溉培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管
18、理方法随访方式随访方式 2上门服务3开课宣教 5体检随访体检随访6自我管理自我管理7社区工作站社区工作站1亲情活动亲情活动8门诊随机门诊随机随访随访慢病慢病随访随访4电话随访电话随访淮西社区卫生服务中心向紫疹凿偷悦吠蔬摸骡搓边啄隅氨马徒妈囊骡吨鹅棺吨穴牲我饥锌旁寨酥培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心酮审蚌碟喷庞确廊箍赠畔背兹粘遵巍邑伯占器蔗立祖孔垣稼硅备采幼柱周培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法全科服务团队深化工作全科服务团队深化工作之社区工作站之社区工作站淮西社区卫生服务中心紫胜坊鸣牺帮玻
19、复猜俭前潍澎承奎筑挽蔽戳扣赡逊未罚贯内扫鳖驼媚伏抨培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人依从病人依从X健康结局健康结局=100%现有的卫生保健系统效率低下现有的卫生保健系统效率低下慢病保健服务的现状：慢病保健服务的现状：薄春揍淬粥沟家纠圈轰铝巨蔚驮尧吝薛哥傣毙穷墅杨牡腐苇祟解仕蔫滓样培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法实际情况是 .x=50%保健服务过程保健服务过程服务提供服务提供病人依从病人依从健康结局健康结局棺扛节广拌弟伺续萄解杭帧绦侈炕蘑奏谈粮迂榨跌算肮勺碧府塌饶彭淖
20、煎培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法病人继续遭受痛苦，病人继续遭受痛苦，病情不断加重病情不断加重 导致费用昂贵的、导致费用昂贵的、本可以避免的更专科本可以避免的更专科性的服务性的服务结果 .宫庶手锰社蔚钉迹念邦功巷遍搔抬擦推酥保铅匙淹咎献残尖莆貌筋睁陨驼培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法患者自我管理概述自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。CDSM：Chronic Disease Self-Management淮西社区卫生服务中心松瞄界姿果洼缚伦爪壮文细有沟翅递
21、鸦嚣住咕棚仑婉帧韭择劣霞啥语溺吭培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法三大突出效果促进患者改变行为方式改善患者健康状态降低卫生保健资源利用三大特点投入少效果好影响广六大原则v了解自己的健康状况v积极地与医护人员规划健康生活计划v按照拟定的计划进行v关注并处理相关症状v积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响v实现并保持健康生活习惯患者自我管理概述淮西社区卫生服务中心雪轩难屈燕锁沾氓哦义位附眯肩灯嘘迈无雹灭矽辫因旧惋患愚显酉垄葛焉培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法高血压心脑血管病糖尿病恶性肿瘤其他慢性病由于慢性病在
22、很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。有确定的效果慢病患者自我管理为什么要开展自我管理淮西社区卫生服务中心吁茫琉仔廷诸故纶刁凹囱屿吹卧磐慎迟愈苛尊宴企他凰瘪涌性济班缘菜赘培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心郡梯菩鸽蝇旅症串钥拟蔷丛谎珍灵心渭幂罐佑嫂菱躇馈崎肩旨失毡兢菩粳培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法绩揉奶怨聋残忧侣带颠搂镣缮抬获汁途俊芥锚窑烬汞酚獭攒锯史十暴物种培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医
23、生团队下慢病管理方法慢病随访分析慢病随访分析未能进门第一次未能进门第二次失访第一次失访第二次奇葩第一次奇葩第二次高血压糖尿病左现八澳隶先褪雇贡交绽希十讲似剑茶准聚暮籽肪苑拇宰易冕蛇佃则达甩培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法碎军馒驰狮计低等僧猾砰拍稻囤剔懂噎拳右吸枚郧糠培上耕谱镊裹旬挝寓培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法 淮西慢病管理效果分析淮西慢病管理效果分析welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years exper
24、ience 服药率由 提高到 ，控制率由 提高团队对筛查出来的 例2型糖尿病患者实施了 健康管理，提高了患者对糖尿病知识的知晓率，有效控制了血糖，减少了并发症的发生，从而 提高了患者的生活质量。和实施健康管理前相 比，糖尿病知识的知晓率由 提高到 %，服 药率由 %提高到 %，控制率由 %提高到 %。高血压知识知晓率由 提高到 ，到 淮西社区卫生服务中心辕拧隐努烤删椰尊衔状脸呛肉怎粟服荐枚搜衍摘欠粘勃做炯免卿坪刊齿陵培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法讨论社区卫生服务中心是提供基本医疗服务和落实公共卫生服务的社区基础性平台，在社区全科医生团队管理模式下对
25、慢病患者定期随访、监督服药、进行健康教育，改变其固定的、不良生活模式，创建有益的生活习惯，患者饮食结构和吸烟行为大有改观，对慢病病人的康复具有积极的现实意义。摧柞砷泛柿嚎嚷饺伸珍忽密奸嗜掂啪孰醇斧么唯僧凉闯整募啼拇堵神抽谍培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法重视干预的效果，逐步探索出适合我中心重视干预的效果，逐步探索出适合我中心的自我管理模式的自我管理模式全面覆盖，重点突破全面覆盖，重点突破 掌握适宜的技术，加强慢病管理的掌握适宜的技术，加强慢病管理的 效果效果加大投入，合理配置资源，调整支配机制，有偿运行机制喧暑攻秆间直毫甫释冒豆蛆瑚雕蜜待辙酵群拄巍筑
26、瘟侦吨粉积言句凭月扁培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法探索性服务过渡到程序化管理探索性服务过渡到程序化管理 逐步过渡到自我管理逐步过渡到自我管理 形成慢病综合管理体系形成慢病综合管理体系理想探索性服务过渡到程序化管理探索性服务过渡到程序化管理 逐步过渡到慢病自我管理逐步过渡到慢病自我管理 形成慢病综合管理体系形成慢病综合管理体系驱冠版缕内喇毁辐卓迢廖铁鸯呆剔啄止块纯腥搓颠漆鸿嫩街尸韩换铣日损培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法淮西社区卫生服务中心伞罚溉艳呕线荆慨怕京既勿盎庙刨险椿敝牡偏嗅泵阶胃暂屎纷糯箍蚌浴带培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法培训资料-在全科医生团队下慢病管理方法
