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1、 病毒性心肌炎 一、病毒性心肌炎的概念一、病毒性心肌炎的概念【定义】 心肌炎：是指病原体感染或物理化学因素引起的的是指病原体感染或物理化学因素引起的的心肌炎症病变。心肌炎症病变。可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致，后者细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致，后者包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。 【概述】 病毒性心肌炎病毒性心肌炎过去以风湿性及白喉所致者居多，随着生活水平的提高，近年明显减少。 病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VM
2、C）是感染性心肌疾病的一类。是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。 感染性心肌炎最常见的类型，呈全球性分布，以儿童和40岁以下的成年人多见。也可引起心内膜、心包的炎性病变。二、病因和发病机制（一）病因（一）病因 1.1.多种病毒都可引起心肌炎多种病毒都可引起心肌炎Coxsackie virus B B组组2 25 5型型( (占占30%30%50%)50%)和和A A组组9 9型型ECHO脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒腺病毒腺病毒流感病毒流感病毒二、病因和发病机制二、病因和发病机制1.很多种病毒都可引起心肌炎很
3、多种病毒都可引起心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧病病因因诱诱因因2.2.发病机制：发病机制：1）急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害；2）病毒介导免疫损伤；3）多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。二、病因和发病机制二、病因和发病机制按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段： 第一阶段、病毒感
4、染阶段，病毒通过呼吸道和消化道入侵； 第二阶段、自身免疫反应阶段，自身反应性T细胞、 细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用； 第三阶段、扩张型心肌病阶段。3 3、病理、病理心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血栓和心包积液。二、病因和发病机制二、病因和发病机制典型病变：典型病变：心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。三三 、临床表现、临床表现1.病毒感染表现：病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸
5、困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性取决于病变的广泛程度与严重性2 2、体征：、体征：视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：增快：心率：增快与体温升高不成比例与体温升高不成比例 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S S1 1，出现，出现S S3 3、S S4 4 杂音：有时可闻及杂音：有时可闻及
6、3.3.临床分型临床分型亚临床型：亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。轻症自限型：轻症自限型：病毒感染后13周，轻度不适， ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。隐匿进展型：隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：急性重症型：病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：猝死型：常在运动中猝死。四、实验室检查四、实验室检查（一）（一）1.1.血清学检查血清学检查 血常规：血常规：WBC 血清：血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高 cTnT、cTnI升高 C
7、RP CRP ESR ESR2.2. 病毒学检查病毒学检查 心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。（二）辅助检查（二）辅助检查X X线检查：线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象心电图：心电图： ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置 各种心律失常超声心动图：超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大、可见附壁血栓放射性核素心肌显影：放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100磁共振成像：磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌 水肿的情况心内膜活检：心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准是诊断病毒性心肌炎的金标准五、诊断要点五、诊断要点1.1
8、.确诊的主要依据：确诊的主要依据：心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查2.2.临床诊断：临床诊断：主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出3.3.排除：排除：其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等4.4.诊断标准：诊断标准：执行执行9999年中华心血管病学会诊断标准年中华心血管病学会诊断标准 有有A-SA-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性性肾衰、持续性VTVT、心肌心包炎等中的一项或多项，、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为确诊为重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎六、病毒性心肌炎治疗要点六、病毒性心肌炎治疗要点强调早期、综
9、合治疗，防形成慢性强调早期、综合治疗，防形成慢性针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗调节免疫和改善心功能调节免疫和改善心功能控制和纠正心律失常等并发症控制和纠正心律失常等并发症1.1.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗急性期卧床休息，补充营养，避免剧烈运动。急性期卧床休息，补充营养，避免剧烈运动。严重心律失常、心衰卧床休息严重心律失常、心衰卧床休息1 1个月，半年内个月，半年内不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息2 2周，周，3 3月内不参加体力活动。月内不参加体力活动。六、病毒性心肌炎治疗要点六、病毒性心肌炎治疗要点2.2.抗
10、病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗-干扰素：干扰素：100100300300万万U/dU/d，imim，2w/2w/疗程，阻断病疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能毒复制和调节细胞免疫功能黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统利巴韦林、金刚烷胺利巴韦林、金刚烷胺治疗初期合用抗生素治疗初期合用抗生素六、病毒性心肌炎治疗要点六、病毒性心肌炎治疗要点3.3.保护心肌保护心肌保护心肌保护心肌： 能量合剂，能量合剂，Vit-C，CoQ10CoQ10，极化液，极化液，1-61-6二磷酸果糖等二磷酸果糖等4 4. .免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用
11、免疫抑制剂应用严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭患者重症心肌炎糖皮质激素短期应用（4-6W）六、病毒性心肌炎治疗要点六、病毒性心肌炎治疗要点5.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物物心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEIACEI等等心源性休克心源性休克急性肾衰竭急性肾衰竭六、病毒性心肌炎治疗要点六、病毒性心肌炎治疗要点6.中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗抗病毒感染抗病毒感染- -板蓝根、连翘、大青叶、虎杖板蓝根、连翘、大青叶、虎杖提高免疫功能、改善心
12、功能提高免疫功能、改善心功能- -黄芪肯定黄芪肯定正在研究正在研究- -苦参苦参六、病毒性心肌炎治疗要点六、病毒性心肌炎治疗要点1 1、活动无耐力、活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关1 1）环境）环境 安静、限制探视、保证休息和睡眠2 2）休息）休息 急性期卧床休息的重要性；无并发症者急性 卧床1个月；重症3个月。3 3）活动中监测）活动中监测 心律、心率、血压；胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常4 4）心理护理）心理护理 青壮年、焦急、烦躁说明、鼓励、疏导提供适宜的环境与氛围激发兴趣七、常见护理诊断/问题、措施及依据2 2、 潜在并发症：潜在
13、并发症：心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常1）急性期严密心电监护直至病情平稳；2）注意心率、心律、心电图变化；3）密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜色4）注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。5）准备好抢救仪器及药物，一旦发生即可处理七、常见护理诊断/问题、措施及依据1 1、焦虑、焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关与担心疾病预后、学习和前途有关 2 2、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识、知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识八、其他护理诊其他护理诊断/问题保健指导九、健康指导九、健康指导1 1、饮食：、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食， 促进心肌代谢及修
14、复。戒烟酒及刺激性食物。2 2、活动：、活动：休息3-6个月，避免劳累3 3、自我保健：、自我保健：适当锻炼，增强抵抗力、 注意防寒保暖，预防病毒性感冒。4 4、教会测脉搏，发现异常，及时就诊。、教会测脉搏，发现异常，及时就诊。 十十. .预后预后大多良好，多数能完全愈合。极少数重症患者预后差，因心力衰竭、心源性休克、严重心律失常死亡。部分患者急性期后心肌瘢痕形成-后遗症柯萨奇B组病毒反复持续感染，10演变为扩张性心肌病。案 例十一、案十一、案 例例患者，男性，患者，男性，4545岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开岁，胸骨后隐痛不适五天。患者五天前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，
15、伴有烧灼始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈隐痛不适，伴有烧灼感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及感，向左肩部放射。服药后能自行缓解。无恶心、呕吐及上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现上腹不适，无反酸嗳气，无出冷汗、头昏、意识障碍等现象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高象。胸痛发作频繁，至医院就诊。既往有高血压史，最高160/80 mmHg160/80 mmHg，平素，平素“代文代文”控制血压。吸烟指数为控制血压。吸烟指数为180180支支/ /年，偶饮酒。查心电图，显示：年，偶饮酒。查心电图，显示：IIII，IIIIII，AVFAVF导联导联T T波倒置
16、。波倒置。心肌酶谱示：心肌酶谱示：ASTAST：20IU/L 20IU/L ，LDHLDH：168 IU/L168 IU/L，CKCK：97 97 IU/LIU/L。体格检查：。体格检查：T 36.6T 36.6，P 61P 61次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP BP 120/80mmHg.120/80mmHg.问：该病人的临床诊断和护理问题及措施是什么？问：该病人的临床诊断和护理问题及措施是什么？1 1、诊断：、诊断：病毒性心肌炎，高血压II2 2、治疗：、治疗：1）卧床休息、氧疗、心电监测。 2）强的松减轻隐痛症状 3）抗炎促进心肌恢复以及营养心肌 综合治疗。 4）
17、由于患者出现阿-斯综合症，采取 激素冲击治疗。十一、案十一、案 例例3、主要护理诊断、主要护理诊断疼痛：疼痛：与心肌缺血缺氧有关。活动无耐力：活动无耐力：与心肌受损、并发心律失常有关潜在并发症：潜在并发症：阿-斯综合症。十一、案十一、案 例例4.4.护理措施和效果评价护理措施和效果评价1 1）疼痛）疼痛目标：目标：主诉疼痛感、烧灼感减轻。护理措施：护理措施：卧床休息，协助患者满足生活需要。持续吸氧24升/分，每天两次做好鼻导管护理遵医嘱使用药物。持续心电监测，观察有无心律失常的发生，并记录告知患者疼痛加重要及时通知护士。效果评价：3天后主诉疼痛、烧灼感有所减轻。2 2）活动无耐力）活动无耐力目
18、标：目标：病人轻度活动时生命体征在正常范围，无不适 护理措施：护理措施：急性期病人应卧床休息。保持环境安静、限制探视、减少不必要的干扰、保证患者的休息。患者症状消失、血液指标正常时，可逐渐增加活动量。效果评价：病人日常的基础生活活动无需协助，效果评价：病人日常的基础生活活动无需协助， 可自行完成。可自行完成。4.4.护理措施和效果评价护理措施和效果评价3)3)并发症：并发症：阿-斯综合症目标：目标：病人能了解病毒性心肌炎的常见并发症及时就医护理措施：护理措施：严密观察患者病情，进行心电监护直至病情稳定。注意有无呼吸困难、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿罗音等表现。遵医嘱用药，激素冲击治疗。准备好抢救用物和仪器，一旦发现立即施救。效果评价：病人并发症缓解，无再次发作的现象发生。效果评价：病人并发症缓解，无再次发作的现象发生。4.4.护理措施和效果评价护理措施和效果评价
