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1、课件重性精神疾病社区管理治疗1目录一、重性精神疾病报病转介二、重性精神疾病社区随访三、重性精神疾病档案管理四、严重精神疾病信息交换五、重性精神疾病管治质控2重性精神疾病社区管理治疗工作框架图3重性精神疾病管治工作原则属地化管理网格化管理部门协作集中收治工作目标-发现一名，管理一名1全面掌握重性精神疾病患者信息，摸清底数，登记建档。2对重性精神疾病患者进行危险性等级评估，及时发现可能对公共安全和社会秩序造成不良影响的病人，按规定做好报告和管治工作。3落实精神疾病分级管理措施，防范肇事肇祸事件发生，加强肇事肇祸精神病人跟踪服务工作，按照“应治尽治、应管尽管、应收尽收”要求，建立对具有肇事肇祸倾向精
2、神病人的监测、预警、救助、救治、服务、管理机制。4快速响应，协助相关部门处置精神病人肇事肇祸事件，避免造成不良影响。5积极响应，对突发心理应激事件及时提供心理救援服务。一、重性精神疾病报病转介新发报病-报病病对象和种象和种类初次确初次确诊精神障碍的患者精神障碍的患者1.精神分裂症；2.分裂情感性精神病；3.偏执性精神病；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7. 其他已经发生危害他人安全行为，或者有危害他人安全的危险的严重精神障碍；8.市级以上卫生行政部门规定的其他精神障碍病种。新发报病-报病病单位及位及报告人告人1.医疗机构为责任报告单位。2.不能进行精神
3、障碍诊断的医疗机构发现疑似精神障碍患者，并经心理卫生医疗机构的精神科执业医生会诊确诊的，该医疗机构为责任报告单位，并注明确诊医生姓名和单位；3.对于需转诊的精神障碍患者，由转出的医疗机构填报。4.医疗机构门诊接诊或住院主管医师为新发报病责任报告人。新发报病系统操作流程9新发报病-工作要求工作要求患者居住地精防机构和社康服务中心须在审卡通过后15日内将患者纳入社区管理，签署知情同意书，完成建档和首次访视；高风险的严重精神障碍患者，须在5日内落实社区管理。提示：提示：均为工作日均为工作日新发报病-审卡工作要求工作要求专人负责所有项目均为必填项系统已经设置了可填写“不详”纸质版留存三年双向转诊-工作
4、原则1知情同意2属地管理3无缝链接双向转诊-上转指征（1）各类精神疾病发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁动、思维紊乱的患者；（2）有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者；（3）疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者；（4）治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应的患者；（5）在家维持治疗效果不好，病情复发或加重的患者；（6）自愿要求门诊或住院治疗的患者；（7）家庭监管无力需住院治疗的患者；（8）社区“关锁”的精神病患者。精神卫生法关于送诊、住院、出院规定自愿自愿诊治诊治条件条件送诊主体送诊主体住院及手续住院及手续出院及手续出院及手续社区或出社区或出院后院后自愿无伤人或自伤1、患者个人2、近
5、亲属3、民警、民政、城管部门（无监护人的流浪者）1、个人有能力：自行办理住院手续2、无能力：由监护人办理手续；无监护人，由送诊的民政、公安机关等办理手续1、个人可以随时要求出院，自行办理手续2、无能力者由监护人办理手续1、康复2、符合条件的给予建档随访非自愿为严重精神障碍，同时出现自伤/可能1、近亲属2、所在单位3、公安机关监护人同意，方可办理住院手续经监护人要求，随时可以出院除了康复、随访外1、监护人看管2、社区工作站等协助为严重精神障碍，同时出现伤人/可能1、监护人应当同意住院2、监护人不同意的，由所在单位、社区工作站办理手续，公安机关可以协助办理医疗机构评估认为可以出院的，及时告诉患者及
6、监护人15双向转诊-下转指征（1）急性期住院治疗后病情稳定，需要在社区继续康复治疗的患者；（2）诊断明确，不需要住院治疗，但需定期复诊、在社区进行康复治疗的患者。双向转诊-下转工作要求（1）精神专科医院对出院患者填写“住院患者出院信息单”，并于患者出院后10日内下转至患者居住地所属区级精防机构。（2）区级精防机构接到出院信息单后，须在15日内将患者信息转至居住地社康服务中心，并落实社区管理；对高风险的严重精神障碍患者，须在5日内将信息下转至社康服务中心，落实社区管理。（3）根据自愿原则，与患者及（或）家属共同签订服务告知书。（4）社康服务中心对同意接受社区服务的患者进行随访；对不同意接受社区服
7、务的患者，通过多渠道了解信息，并协同残联、民政、康复机构等部门动员患者接受社区管理服务。免免费体体检社区服社区服务务告知告知挂号挂号预约预约复复诊预约预约下次复下次复诊诊专家家诊疗康复康复评评估、家庭指估、家庭指导导康宁医院社区门诊：康宁医院社区门诊：医院医院- -社区下转社区下转 服服务务告告知知书书出出院院信信息息单单 参加重性精神疾病管理治疗服务知情同意告知书参加重性精神疾病管理治疗服务知情同意告知书出院病人下转服务告知签订的情况出院病人下转服务告知签订的情况 是否告之和签订知情同意书（信息系统显示）信息系统显示） 已告之，并签订已告之，并签订： 1 1. 同意加入重性精神疾病管理治疗服
8、务系统；同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统；（可直接联系）。（可直接联系）。 2. 2. 不同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统，但同意定期前往精神不同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统，但同意定期前往精神 科门诊复诊；科门诊复诊；（间接联系）（间接联系） 3.3.不同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统，也不同意前往精神科不同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统，也不同意前往精神科 门诊复诊。门诊复诊。（间接联系）（间接联系） 已告之，未签订：已告之，未签订： 1.1.已电话告之，同意社区随访；已电话告之，同意社区随访；（可尝试直接联系）（可尝试直接联系） 2.2.已电话告之，不同意社区随访。
9、已电话告之，不同意社区随访。（间接联系）（间接联系） 关键：关键： 社区精防医生与患者或家属签订知情同意协议书社区精防医生与患者或家属签订知情同意协议书合作程度高的患者或家属合作程度高的患者或家属知情同意患者或家属；残联系统病人；主动愿意加入网络病人；康复服务机构病人 尽可能采用上门访视，或约见方式； 如果工作繁忙，可电话或其他形式。25不合作或知情不同意患者或家属原则：采用灵活、形式多样的管理方式开展工作。专科医院复诊：康宁医院出院信息下转、门诊随访。社区工作站、残联街道、邻居了解信息。通过开展慢病管理或宣教了解病人信息（如宝安社康医生）。通过政策支持、激励措施纳入管理。实际工作中，大部分患
10、者同意，但家属不同意反歧视宣传 真实反映工作记录，不虚报。在备注栏写明。26二、社区随访（一）（一）访视形式形式上门访视电话访视社康中心访视发药点访视其他通过患者监护人（家属）、朋友、邻居或患者居住地社区工作站工作人员、残联专干、民警等间接方式。27（二）（二）访视内容内容评估评估患者危险性检查患者精神症状自知力有无了解药物不良反应社会功能恢复情况患者有无严重躯体疾病用药、康复指导开展患者和家属健康教育、家庭康复服药指导，督促专科复诊提供心理支持和帮助必要时转诊，协助应急医疗处置28（三）病情分类干预29三、档案管理（一）首次随访时，社康精防医生须与患者及（或）家属签订参加重性精神疾病管理治疗
11、服务系统知情同意书。（二）对新发病例建立重性精神疾病患者管理服务档案（纸质版），填写“患者个人基本信息表”，完成首次访视后填写“患者随访服务记录表”。5日内将信息录入深圳市精神卫生工作信息管理系统中的深圳市精神疾病患者基本信息表（表A）和深圳市精神疾病患者随访信息表（表B）。（三）对已纳入社区管理的病例，根据病情分类进行随访，每次随访后均需填写患者随访服务记录表，5日内将信息录入表B。30患者个人基本信息表31填表说明填表说明1.对于重性精神疾病患者，在首次建立居民健康档案时应填写此表；在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。患者编号：17位编码（6+3+3+5） 市、区 街道 社区 患者
12、序号2.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。323.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等
13、）限制患者的行动自由。33随访服务记录表34填表说明填表说明1、危险度评估35危险评级危险评级说明说明备注备注0级无符合以下1-5级中的任何行为。1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。灵活确定是否“非自愿”治疗2级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。“非自愿”治疗4级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。或自伤自杀5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。公安机关强制治疗2.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。3.自知力：是患者对其自身精神状态的
14、认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力或认为治疗不必要。自知力缺失：患者否认自己有病。364、社会功能状况个人生活料理良好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食。 一般：生活自理较差。 （较）差：生活不能自理，影响自己和他人。家务劳动 良好：指能够正常完成应承担的家务劳动。 一般：指家务劳动的数量不足和/或质量较差。 较差：几乎不承担家务劳动。 37生产劳动及工作 良好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在
15、工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。一般：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。 较差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。 此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。38社会人际交往良好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动。一般：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参加某些应该且可能参加的。较差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动。学习能力：不仅指在校学生的学习能力。良好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心
16、单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。一般：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大关心周围和时事。较差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围和时事。395.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。6.实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。7.服药依从性：规律：为按医嘱服药；间断：为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；不服药：即为医生开了处方，但患者未使用此药。8.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不
17、良反应。409.治疗效果：痊愈：病人症状消失，自知力恢复，对周围环境反应良好，恢复病前的工作、学习和生活能力。好转：症状较前部分好转，能料理自己生活，但缺乏自知力或自知力较肤浅。无变化：病人仍存在精神症状，症状跟上次随访相比，无明显变化。加重：跟上次随访相比，病人症状恶化。 4110.医生建议/处理意见是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。4211.此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的
18、总体情况进行选择，未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。43病情分类病情分类危险性评危险性评级级精神症状精神症状自知力自知力社会功能社会功能严重药物严重药物不良反应不良反应严重躯体严重躯体疾病疾病稳定稳定0基本消失基本恢复一般或良好无无基本稳定基本稳定1-2至少有一方面较差-不稳定不稳定3-5明显缺乏-有有阳性症状： 02幻觉 03猜疑 04喜怒无常 06行为怪异 08自语自笑 09伤人毁物 10无故外走 阴性症状：11孤僻懒散情感症状：05悲观厌世 07兴奋话多 性质待定： 01交流困难12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。稳定：3月；基本稳
19、定：2周；不稳定：2周。442013.3.12013.3.12013.3.152013.3.12013.3.152013.6.1稳定不稳定基本稳定存在问题-信息填报表表B B 在管在管患者动向患者动向（修改（修改）社区居住：患者在家居住。职康中心、日间照料中心等康复患者属于社区居住（晚上回家）。回原籍：非户籍患者已不在深圳生活。（住市外）专科住院：患者在精神专科医院住院。康复托养：是指患者在福利院，养老机构，康复机构等居住生活失去联系：特指3-6月份核查病例时发现的在管且失去联系的患者。失去联系是指不能明确患者在哪。（通过社区、民警、人口计生等部门明确患者在哪，但是由于无患者联系方式暂时联系不
20、到患者，不属于此类。） 病人失访：新纳入管理的患者，3次访视未访到。（不算在管患者）病人死亡：病人已死亡。（填写死亡报告单）拒访问题：只要能收集到病人信息，不存在填写拒访，特殊情况可在备注栏填写。康复指导与家庭护理教育47每年不少于2次健康体检48每年至少1次四、严重精神疾病信息交换严重精神障碍概念不是一个医学名词、不等同于专业术语“重性精神病”严重精神障碍分类六种重性精神疾病分裂症、偏执性精神病、分裂情感性精神病、双相障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍 同时满足以下两点的精神障碍有精神病性症状/持久性超价观念；以及影响身体健康/生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍 因精神障碍导致
21、社会功能明显受损/生活不能自理；以及丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗49（一）信息交（一）信息交换内容内容1卫生与公安部门交换危险性评估3级及以上精神疾病患者信息；需重点管控的精神疾病或疑似精神疾病患者，轻度滋事和肇事肇祸患者信息。2卫生与残联部门交换持有精神残疾证的患者信息。3卫生与民政部门/救助管理站救助的流浪精神疾病患者信息、福利企业及养老机构的精神疾病患者信息、申请救助的常住精神疾病患者信息。4政府部门规定和要求交换的其他相关信息。50（二）信息（二）信息备案内容案内容1卫生与公安、残联、民政及其他部门信息交换须存留纸质资料作为备案。2各部门负责信息交换的工作人员相关信息须存留纸
22、质资料作为备案。51（三）工作要求（三）工作要求1专人负责，交换时填写备案登记表。2交换部门设立固定、加密电子信箱；同时存留纸质名单，双方签字确认。3卫生与公安部门每周交换信息，重要、紧急信息随时交换。卫生与其他相关部门根据具体情况确定信息交换时间。4信息交换双方遵守信息保密原则。52五、质控要点（一）结合季度督导，电话抽查社区精防医生访视情况，了解访视真实性，次数是否达标，记录是否准确；（二）通过现场家访、查阅“信息系统”等，了解社区精防医生对患者风险评估、精神症状、自知力、社会功能、药物副作用以及病情评估的准确性，治疗、康复指导是否具有针对性；（三）现场查阅“精神障碍病例报告卡”，结合“信息系统”、门诊日志等了解新发报病填报及时性和完整性，有无漏报。53
