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1、胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗1 1 3. 手术局限性：手术局限性： 不是理想的病因疗法不是理想的病因疗法 手术本身有一定的危险性手术本身有一定的危险性 必须掌握好手术指征必须掌握好手术指征第一节第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗1.内科治疗可使多数病人治愈，需手术内科治疗可使多数病人治愈，需手术 病人降低病人降低622.外科治疗：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药外科治疗：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效以及恶性变。物治疗无效以及恶性变。2 2一、一、 十二指肠溃疡手术适应证十二指肠溃疡手术适应证1. 出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕
2、出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻性幽门梗阻2. 内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4. 有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。 特殊特殊类型类型3 3二、二、 胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1. 正规内科治疗正规内科治疗46周未愈或愈后复发；周未愈或愈后复发；2. 有一次大出血及急性穿孔史者；有一次
3、大出血及急性穿孔史者；3. 不能排除或已证实有癌变；不能排除或已证实有癌变；4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊特殊类型类型4 4手术治疗方法手术治疗方法5 5（一）胃大部切除术（一）胃大部切除术( gastrectomy）1.1.1.1.切除范围切除范围切除范围切除范围2.2.2.2.球溃与胃溃疡区别球溃与胃溃疡区别球溃与胃溃疡区别球溃与胃溃疡区别3.3.3.3.四大优点四大优点四大优点四大优点明确以下三点明确以下三点明确以下三点明确以下三点: : : :6 6胃肠重建方法：胃肠重建方法：Bill
4、roth Billroth 式式式式Billroth Billroth 式式式式优点：优点：优点：优点：1.1.操作简单操作简单操作简单操作简单2.2.符合生理符合生理符合生理符合生理3.3.并发症少并发症少并发症少并发症少胃溃疡常用胃溃疡常用胃溃疡常用胃溃疡常用输入襻输入襻输出襻输出襻吻合口吻合口残端残端缺点：缺点：缺点：缺点：1.1.操作复杂操作复杂操作复杂操作复杂2.2.不符合生理不符合生理不符合生理不符合生理3.3.并发症多并发症多并发症多并发症多球溃常用球溃常用球溃常用球溃常用7 7Billroth Billroth 吻合方式与操作要求：吻合方式与操作要求：吻合方式与操作要求：吻合方
5、式与操作要求：结肠前结肠前结肠前结肠前结肠后结肠后结肠后结肠后1. 1. 吻合口大小吻合口大小吻合口大小吻合口大小2. 2. 与结肠位置关系与结肠位置关系与结肠位置关系与结肠位置关系3. 3. 输入襻长度输入襻长度输入襻长度输入襻长度4. 4. 输入襻与胃位置关系输入襻与胃位置关系输入襻与胃位置关系输入襻与胃位置关系8 8（二）迷走神经切断术（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.1.1.1.仅适用于十二指肠溃疡仅适用于十二指肠溃疡仅适用于十二指肠溃疡仅适用于十二指肠溃疡2.2.2.2.二大优点：降酸二大优点：降酸二大优点：降酸二大优点：降酸8080808090909090，保留胃容积，保
6、留胃容积，保留胃容积，保留胃容积3.3.3.3.迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）前支前支前支前支后支后支后支后支腹腔支腹腔支胃窦支胃窦支胃窦支胃窦支肝支肝支胃前支胃前支胃后支胃后支9 91 1迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术并发症：并发症：并发症：并发症：1. 1. 1. 1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱胆汁分泌及胃肠功能紊乱胆汁分泌及胃肠功能紊乱胆汁分泌及胃肠功能紊乱 2. 2. 2. 2. 幽门痉挛致胃排空障碍幽门痉挛致胃排空障碍幽门痉挛致胃排空障碍幽门痉挛致胃排空障碍适应症：适应症：适应症
7、：适应症：胃大部术后胃大部术后胃大部术后胃大部术后吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡大出血危重大出血危重大出血危重大出血危重患者患者患者患者10102 2选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍并发症：幽门痉挛致胃排空障碍并发症：幽门痉挛致胃排空障碍并发症：幽门痉挛致胃排空障碍11113 3高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（缺点：有较高复发率（缺点：有较高复发率（缺点：有较高复发率（1010101020202020）原因：原因：原因：原因：1.1.
8、1.1.神经变异，神经变异，神经变异，神经变异，2.2.2.2.神经再生，神经再生，神经再生，神经再生，3.3.3.3.术者经验术者经验术者经验术者经验1212（三）（三）（三）（三） 胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术适应证：适应证：适应证：适应证：1. 1. 1. 1. 静止性溃疡静止性溃疡静止性溃疡静止性溃疡疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者胃酸低或年老体弱者胃酸低或年老体弱者胃酸低或年老体弱者2.2.2.2.迷切辅助手术迷切辅助手术迷切辅助手术迷切辅助手术3.3.3.3.穿孔修补有梗阻可能时穿孔修补有梗阻可能时穿孔修补有梗阻可能时穿
9、孔修补有梗阻可能时1313 术后并发症的防治术后并发症的防治术后并发症的防治术后并发症的防治14141.1.出血出血出血出血正常情况：术后正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出内，一般从胃管可引出 100300ml暗红或咖啡色胃液。暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克异常情况：出血量大时，可以引起休克时间时间部位部位原因原因早期：早期：24-48h24-48h胃内胃内操作不当操作不当后期：后期：4-64-6天天腹腔内腹腔内粘膜坏死脱落粘膜坏死脱落 胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症1515量少时：症状不明显量少时：症状不明显量少时
10、：症状不明显量少时：症状不明显量多时：呕血、便血量多时：呕血、便血量多时：呕血、便血量多时：呕血、便血 引流管有大量血性物引流管有大量血性物引流管有大量血性物引流管有大量血性物 休克休克休克休克 处理：处理：处理：处理： 症状症状症状症状量少非手术治疗：血管收缩剂量少非手术治疗：血管收缩剂量少非手术治疗：血管收缩剂量少非手术治疗：血管收缩剂量多或非手术治疗无效手术量多或非手术治疗无效手术量多或非手术治疗无效手术量多或非手术治疗无效手术16162 2十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosisleakage
11、 of anastomosis（1 1）症状：）症状：）症状：）症状： 1.1.1.1.右上腹突发剧痛，腹膜炎右上腹突发剧痛，腹膜炎右上腹突发剧痛，腹膜炎右上腹突发剧痛，腹膜炎2.2.2.2.全身感染症状全身感染症状全身感染症状全身感染症状 3.3.3.3.切口红肿，流出胃肠内容物切口红肿，流出胃肠内容物切口红肿，流出胃肠内容物切口红肿，流出胃肠内容物吻合口吻合口残端残端 （2 2）十二指肠残端瘘原因十二指肠残端瘘原因十二指肠残端瘘原因十二指肠残端瘘原因 1.1.1.1.溃疡勉强分离溃疡勉强分离溃疡勉强分离溃疡勉强分离 2.2.2.2.残端游离不足残端游离不足残端游离不足残端游离不足 3.3.
12、3.3.缝合不佳缝合不佳缝合不佳缝合不佳 4.4.4.4.输入襻梗阻输入襻梗阻输入襻梗阻输入襻梗阻 预防：避免成角、翻入过多预防：避免成角、翻入过多预防：避免成角、翻入过多预防：避免成角、翻入过多 预防：残端造瘘或旷置预防：残端造瘘或旷置预防：残端造瘘或旷置预防：残端造瘘或旷置 1717(3)(3)十二指肠残端破裂处理要点：十二指肠残端破裂处理要点：十二指肠残端破裂处理要点：十二指肠残端破裂处理要点：手术：手术：手术：手术：1 1 1 12 2 2 2天内破裂者，修补天内破裂者，修补天内破裂者，修补天内破裂者，修补+ + + +引流引流引流引流 其他：仅用双套管引流其他：仅用双套管引流其他：仅
13、用双套管引流其他：仅用双套管引流少量：引流禁食（有引流管时采用）少量：引流禁食（有引流管时采用）少量：引流禁食（有引流管时采用）少量：引流禁食（有引流管时采用）1818术后处理：术后处理：术后处理：术后处理： 胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压 维持水、电解质、酸硷、营养平衡维持水、电解质、酸硷、营养平衡维持水、电解质、酸硷、营养平衡维持水、电解质、酸硷、营养平衡 瘘口的局部处理：氧化锌油膏瘘口的局部处理：氧化锌油膏瘘口的局部处理：氧化锌油膏瘘口的局部处理：氧化锌油膏 抗生素控制感染抗生素控制感染抗生素控制感染抗生素控制感染19193. 3. 梗阻梗阻梗阻梗阻部位原因症状吻合口吻合口翻入过多、翻
14、入过多、水肿、水肿、胃排空不良胃排空不良吐无胆吐无胆汁食物汁食物输入袢输入袢过长扭曲、过长扭曲、内疝、锐角内疝、锐角食后食后3030分钟分钟吐大量胆汁吐大量胆汁输出袢输出袢大网膜压迫大网膜压迫粘连成锐角粘连成锐角食物胆液食物胆液2020 处理：处理：处理：处理： （1 1）吻合口梗阻）吻合口梗阻）吻合口梗阻）吻合口梗阻 A.A.A.A.机械性：机械性：机械性：机械性：必要时手术。必要时手术。必要时手术。必要时手术。 B.B.B.B.胃排空障碍：胃排空障碍：胃排空障碍：胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊
15、乱、原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、 吻合口水肿、变态反应。多发于术后吻合口水肿、变态反应。多发于术后吻合口水肿、变态反应。多发于术后吻合口水肿、变态反应。多发于术后7 7 7 710101010d d d d， 流质改半流时；切忌再手术。流质改半流时；切忌再手术。流质改半流时；切忌再手术。流质改半流时；切忌再手术。 （可以胃镜检查）（可以胃镜检查）（可以胃镜检查）（可以胃镜检查） （2 2）输入段梗阻）输入段梗阻）输入段梗阻）输入段梗阻 A.A.A.A.急性完全性：急性完全性：急性完全性：急性完全性：手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。 B.B.B.B.慢性不全性：慢性不全性：慢
16、性不全性：慢性不全性：可暂不手术。可暂不手术。可暂不手术。可暂不手术。 （3 3）输出段梗阻：）输出段梗阻：）输出段梗阻：）输出段梗阻：手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。 2121 进食流质后进食流质后进食流质后进食流质后1030103010301030分钟，上腹不适、心慌、乏力、分钟，上腹不适、心慌、乏力、分钟，上腹不适、心慌、乏力、分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。腹泻。腹泻。腹泻。4. 早期倾倒综合征早期倾倒综合征（
17、dumping syndrome）原因：原因：吻合口过大吻合口过大 A A A A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜， 刺激腹腔神经丛。刺激腹腔神经丛。刺激腹腔神经丛。刺激腹腔神经丛。 B B B B、肠管释放、肠管释放、肠管释放、肠管释放5-5-5-5-羟色胺，肠蠕动加速。羟色胺，肠蠕动加速。羟色胺，肠蠕动加速。羟色胺，肠蠕动加速。 C C C C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外、大量高渗
18、性食物进入肠腔，将大量细胞外 液吸入肠腔，血容量减少。液吸入肠腔，血容量减少。液吸入肠腔，血容量减少。液吸入肠腔，血容量减少。2222 处理：处理： A A、平卧，减少活动。、平卧，减少活动。 B B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。 C C、少食多餐，食后平卧、少食多餐，食后平卧3030分钟。分钟。 D D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。 E E、上述方法无效，可手术。、上述方法无效，可手术。空肠间置术空肠间置术2323晚期倾倒综合征（低血糖综合征）晚期倾倒综合征（低血糖综合征）表现： 进食后进食后
19、2 2 4h4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、 手颤及嗜睡。手颤及嗜睡。原因： 食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时 性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。处理： 发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。2424 多发于术后多发于术后6 6月月22年内。年内。 表现表现: :典型三联征：典型三联征：
20、A A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。 B B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。 C C、贫血或体重日减。、贫血或体重日减。 处理：处理： A A、轻者用、轻者用H2H2受体拮抗剂、消胆胺。受体拮抗剂、消胆胺。 B B、药物疗效不佳，重者应行手术。药物疗效不佳，重者应行手术。 5. 碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎2525(1)(1)多发于后多发于后2 2年内。十二指肠行胃部分切除术后多年内。十二指肠行胃部分切除术后多 见，多发生于吻合空肠后壁。见，多发生于吻合空肠后壁。 原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全
21、、输入襻原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物(2)(2)表现：表现： A A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常 发生在饭后、夜间尤重；发生在饭后、夜间尤重； B B、药物、食物不能缓解；、药物、食物不能缓解； C C、易出血，可突发呕血；、易出血，可突发呕血； D D、并发穿孔率高，易形成内瘘。、并发穿孔率
22、高，易形成内瘘。(3)(3)药物治疗无效，宜再手术药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。（行迷走神经干切除断术）。6. 吻合口溃疡吻合口溃疡2626（1）营养障碍（2）贫血 A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。 B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺 乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶 酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病 510后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生 素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D7. 消化吸收功能和营养障碍消化吸收功能和营养障碍2727Acute perforation of Peptic Ulce
23、r第二节第二节第二节第二节 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔2828病因病因病因病因诱因：诱因：诱因：诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、过劳、精神创伤、饮食不节、过劳、精神创伤、饮食不节、过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等洗胃、钡餐检查等洗胃、钡餐检查等洗胃、钡餐检查等部位：部位：部位：部位： 十二指肠球部前壁、十二指肠球部前壁、十二指肠球部前壁、十二指肠球部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧2929病理病理病理病理化学性化学性腹膜炎腹膜炎细菌性细菌性腹膜炎腹膜炎胃肠胃肠 内容物内容物流入流入流入流入腹腔腹腔腹腔腹
24、腔8 8 8 812h12h12h12h3030 非手术治疗适应症及其方法非手术治疗适应症及其方法非手术治疗适应症及其方法非手术治疗适应症及其方法: :1.1.1.1.禁食、胃肠减压、制酸禁食、胃肠减压、制酸禁食、胃肠减压、制酸禁食、胃肠减压、制酸2.2.2.2.抗感染抗感染抗感染抗感染3.3.3.3.水电、营养支持水电、营养支持水电、营养支持水电、营养支持治治治治 疗疗疗疗3131手术适应证：手术适应证：手术适应证：手术适应证： 非手术治疗无效非手术治疗无效非手术治疗无效非手术治疗无效 伴大出血、梗阻、恶变伴大出血、梗阻、恶变伴大出血、梗阻、恶变伴大出血、梗阻、恶变 腹膜炎重腹膜炎重腹膜炎重
25、腹膜炎重 全身中毒情况重全身中毒情况重全身中毒情况重全身中毒情况重3232手术方法：手术方法：手术方法：手术方法： 单纯穿孔修补术（最常采用）单纯穿孔修补术（最常采用）单纯穿孔修补术（最常采用）单纯穿孔修补术（最常采用） 胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术 修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）3333Profuse Bleeding of Peptic Ulcer第三节第三节第三节第三节 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血3434表示侵犯血管，多为胃小弯侧表示
26、侵犯血管，多为胃小弯侧表示侵犯血管，多为胃小弯侧表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁或十二指肠后壁或十二指肠后壁或十二指肠后壁病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理3535 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 1 1 1 1一般处理一般处理一般处理一般处理2 2 2 2应用镇静、制酸、解痉剂应用镇静、制酸、解痉剂应用镇静、制酸、解痉剂应用镇静、制酸、解痉剂3 3 3 3止血药止血药止血药止血药4 4 4 4补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量绝对卧床绝对卧床绝对卧床绝对卧床加强观察加强观察加强观察加强观察可适当进食可适当进食可适当进食可适当进食( ( ( (流质为主流质为主流质
27、为主流质为主) ) ) )治治治治 疗疗疗疗3636手术适应证手术适应证手术适应证手术适应证 出血量较多，短期内休克出血量较多，短期内休克出血量较多，短期内休克出血量较多，短期内休克 6 6 6 68h8h8h8h内输血内输血内输血内输血600600600600800ml800ml800ml800ml未好转未好转未好转未好转 近期内有出血，停止后又止血者近期内有出血，停止后又止血者近期内有出血，停止后又止血者近期内有出血，停止后又止血者 胃小弯或球部后壁溃疡胃小弯或球部后壁溃疡胃小弯或球部后壁溃疡胃小弯或球部后壁溃疡 年龄年龄年龄年龄60606060岁以上伴动脉硬化症；岁以上伴动脉硬化症；岁以
28、上伴动脉硬化症；岁以上伴动脉硬化症； 原来已有溃疡手术指征或患有原来已有溃疡手术指征或患有原来已有溃疡手术指征或患有原来已有溃疡手术指征或患有 其他严重疾病，难于耐受出血者其他严重疾病，难于耐受出血者其他严重疾病，难于耐受出血者其他严重疾病，难于耐受出血者量量大大难难止止耐耐受受差差3737手术方法手术方法手术方法手术方法胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术3838第四节第四节第四节第四节 幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻Pyloric Obstruction3939三者常同时并存并相互加重三者常同时并存并相互加重三者常同时并存并相互加重三者常同时并存并相互加重原因原因原因原因1
29、1 1 1幽门痉挛：暂时性幽门痉挛：暂时性幽门痉挛：暂时性幽门痉挛：暂时性2 2 2 2炎性水肿：暂时性炎性水肿：暂时性炎性水肿：暂时性炎性水肿：暂时性3 3 3 3疤痕、粘连：持久性疤痕、粘连：持久性疤痕、粘连：持久性疤痕、粘连：持久性4040病理生理病理生理病理生理病理生理不完全不完全不完全不完全梗阻梗阻梗阻梗阻完全完全完全完全梗阻梗阻梗阻梗阻幽门痉挛幽门痉挛幽门痉挛幽门痉挛水水水水 肿肿肿肿胃扩张胃扩张胃扩张胃扩张胃内容物潴留胃内容物潴留胃内容物潴留胃内容物潴留胃蠕动加强胃蠕动加强胃蠕动加强胃蠕动加强肌层增厚肌层增厚肌层增厚肌层增厚呕吐、内呕吐、内呕吐、内呕吐、内环境紊乱环境紊乱环境紊乱
30、环境紊乱41412 2体征体征体征体征上腹膨隆上腹膨隆上腹膨隆上腹膨隆胃型、胃蠕动波胃型、胃蠕动波胃型、胃蠕动波胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音蠕动音、振水音蠕动音、振水音蠕动音、振水音4242治疗治疗治疗治疗疤痕性幽门梗阻手术疤痕性幽门梗阻手术疤痕性幽门梗阻手术疤痕性幽门梗阻手术（胃大部或胃空肠吻合）（胃大部或胃空肠吻合）（胃大部或胃空肠吻合）（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况：术前必须纠正全身不良情况：术前必须纠正全身不良情况：术前必须纠正全身不良情况：贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡等贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡等贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡等贫血、低蛋白血症、水、电解质
31、平衡等4343第五节第五节第五节第五节 胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗胃癌的外科治疗Surgical Treatment for Gastric Cancer4444 1. 1. 1. 1. 我国胃肠道肿瘤的第一位我国胃肠道肿瘤的第一位我国胃肠道肿瘤的第一位我国胃肠道肿瘤的第一位 2. 2. 2. 2. 发病年龄以发病年龄以发病年龄以发病年龄以4040404060606060岁岁多多多多见见，40404040岁岁以下以下以下以下约约占占占占520%520%520%520%； 近年近年近年近年30303030岁岁以下增多以下增多以下增多以下增多 3. 3. 3. 3. 男多于女，男多
32、于女，男多于女，男多于女，约为约为2:12:12:12:1 4. 4. 4. 4. 我国高我国高我国高我国高发发区区区区: : : :西北部、西北部、西北部、西北部、华华北、北、北、北、东东北、北、北、北、东东南沿海南沿海南沿海南沿海一、发病情况一、发病情况一、发病情况一、发病情况4545 1 1 1 1、癌前状、癌前状、癌前状、癌前状态态：胃胃胃胃溃疡溃疡、胃息肉、萎、胃息肉、萎、胃息肉、萎、胃息肉、萎缩缩性性性性 胃炎、胃切除后胃炎、胃切除后胃炎、胃切除后胃炎、胃切除后术术后残胃后残胃后残胃后残胃。 2 2 2 2、胃粘膜上皮异型性增生。、胃粘膜上皮异型性增生。、胃粘膜上皮异型性增生。、胃
33、粘膜上皮异型性增生。 3 3 3 3、胃幽、胃幽、胃幽、胃幽门门螺旋杆菌（螺旋杆菌（螺旋杆菌（螺旋杆菌（HPHPHPHP） 4 4 4 4、环环境、境、境、境、饮饮食因素食因素食因素食因素 5 5 5 5、A A A A型血型血型血型血发发病高于其它血型病高于其它血型病高于其它血型病高于其它血型 6 6 6 6、遗传和基因、遗传和基因、遗传和基因、遗传和基因 二、病因二、病因二、病因二、病因46461 1 1 1、早期胃癌、早期胃癌、早期胃癌、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下指所有局限于粘膜或粘膜下指所有局限于粘膜或粘膜下指所有局限于粘膜或粘膜下层层的胃癌，不的胃癌，不的胃癌，不的胃癌，不论
34、论病灶病灶病灶病灶 大小，有无淋巴大小，有无淋巴大小，有无淋巴大小，有无淋巴结转结转移均移均移均移均为为早期胃癌。早期胃癌。早期胃癌。早期胃癌。 小胃癌：小胃癌：小胃癌：小胃癌： 癌灶直径癌灶直径癌灶直径癌灶直径0.61.0 cm0.61.0 cm0.61.0 cm0.61.0 cm 微小胃癌：微小胃癌：微小胃癌：微小胃癌：癌灶直径癌灶直径癌灶直径癌灶直径0.5 cm0.5 cm0.5 cm0.5 cm 形形形形态态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理三、病理三、病理三、病理47472
35、2 2 2、进进展期胃癌（中晚期胃癌）展期胃癌（中晚期胃癌）展期胃癌（中晚期胃癌）展期胃癌（中晚期胃癌） 病病病病变变超超超超过过粘膜下粘膜下粘膜下粘膜下层层。BorrmannBorrmannBorrmannBorrmann分型：分型：分型：分型： Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann 型：型：型：型：结节结节型，型，型，型，为为突入胃腔的菜花状突入胃腔的菜花状突入胃腔的菜花状突入胃腔的菜花状肿肿 块块，边边界清楚。界清楚。界清楚。界清楚。 Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann 型：型：型：型：溃疡溃疡局限型，局限型，局限型，
36、局限型，为边为边界清楚并略隆界清楚并略隆界清楚并略隆界清楚并略隆 起的起的起的起的溃疡溃疡。 Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann 型：型：型：型：溃疡溃疡浸浸浸浸润润型，型，型，型，为边缘为边缘不清楚的不清楚的不清楚的不清楚的溃溃 疡疡，癌，癌，癌，癌组织组织向周向周向周向周围围浸浸浸浸润润。 BorrmannBorrmannBorrmannBorrmann型：弥漫浸型：弥漫浸型：弥漫浸型：弥漫浸润润型，癌型，癌型，癌型，癌组织组织沿胃壁各沿胃壁各沿胃壁各沿胃壁各层层弥弥弥弥 漫性浸漫性浸漫性浸漫性浸润润生生生生长长，累，累，累，累计计全胃整个胃僵硬呈皮革状
37、，称全胃整个胃僵硬呈皮革状，称全胃整个胃僵硬呈皮革状，称全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，皮革胃，皮革胃，皮革胃，恶恶性程度最高，性程度最高，性程度最高，性程度最高，发发生淋巴生淋巴生淋巴生淋巴转转移早。移早。移早。移早。4848早期诊断应重视：早期诊断应重视：早期诊断应重视：早期诊断应重视：（1 1 1 1）对）对）对）对40404040岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有
38、溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2 2 2 2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。胃炎，应定期复诊。胃炎，应定期复诊。胃炎，应定期复诊。（3 3 3 3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。（4 4 4 4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。）
39、对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5 5 5 5）综合应用多种检查。）综合应用多种检查。）综合应用多种检查。）综合应用多种检查。49493 3 3 3胃脱落细胞检查胃脱落细胞检查胃脱落细胞检查胃脱落细胞检查 4 4 4 4其他其他其他其他 胃液分析，粪便隐血试验胃液分析，粪便隐血试验胃液分析，粪便隐血试验胃液分析，粪便隐血试验辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1 1 1 1X X X X线钡剂检查（线钡剂检查（线钡剂检查（线钡剂检查（GIGIGIGI）2 2 2 2胃内窥镜检查胃内窥镜检查胃内窥镜检查胃内窥镜检
40、查钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%98%98%98%5050胃癌胃癌胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡病史病史病史病史短、进行性短、进行性短、进行性短、进行性长、反复性长、反复性长、反复性长、反复性疼痛无规律疼痛无规律疼痛无规律疼痛无规律治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效典型发作，治疗有效典型发作，治疗有效典型发作，治疗有效典型发作，治疗有效体征体征体征体征消瘦、恶液质消瘦、恶液质消瘦、恶液质消瘦、恶液质包块包块包块包块转移表现转移表现转移
41、表现转移表现全身改变不大全身改变不大全身改变不大全身改变不大5151化验化验化验化验检查检查检查检查胃酸低或无胃酸低或无胃酸低或无胃酸低或无胃酸低胃酸低胃酸低胃酸低有癌细胞有癌细胞有癌细胞有癌细胞大便阴血试验（）大便阴血试验（）大便阴血试验（）大便阴血试验（）出血时出血时出血时出血时( ( ( () ) ) )治疗后消失治疗后消失治疗后消失治疗后消失胃癌胃癌胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡X X X X线线线线胃壁僵硬、蠕胃壁僵硬、蠕胃壁僵硬、蠕胃壁僵硬、蠕动波不能通过动波不能通过动波不能通过动波不能通过溃疡溃疡溃疡溃疡2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm胃壁不僵硬胃壁不僵硬胃壁不僵硬胃
42、壁不僵硬蠕动波能通过蠕动波能通过蠕动波能通过蠕动波能通过溃疡溃疡溃疡溃疡2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm5252胃镜胃镜胃镜胃镜溃疡不规则溃疡不规则溃疡不规则溃疡不规则底部不平整底部不平整底部不平整底部不平整组织易出血组织易出血组织易出血组织易出血皱襞中断皱襞中断皱襞中断皱襞中断溃疡规则溃疡规则溃疡规则溃疡规则底部平坦底部平坦底部平坦底部平坦出血来自底部出血来自底部出血来自底部出血来自底部皱襞集中皱襞集中皱襞集中皱襞集中胃癌胃癌胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡5353七、手术适应证七、手术适应证七、手术适应证七、手术适应证 只要全身情况许可，均应手术治疗只要全身情况许可，均应手术治疗
43、只要全身情况许可，均应手术治疗只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期八、胃癌的分期八、胃癌的分期八、胃癌的分期国内尚无统一分期方法，国内尚无统一分期方法，国内尚无统一分期方法，国内尚无统一分期方法，以以以以PTMNPTMNPTMNPTMN分期为主分期为主分期为主分期为主5454TNMTNM分期分期分期分期T0 T0 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T1 T1 T1 T1 局限于粘膜及粘膜下层局限于粘膜及粘膜下层局限于粘膜及粘膜下层局限于粘膜及粘膜下层T2 T2 T2 T2 肌层与浆膜层之间肌层与浆膜层之间肌层与浆膜层之间肌层与浆膜层之间T3 T3 T3
44、 T3 穿透浆膜层穿透浆膜层穿透浆膜层穿透浆膜层T4 T4 T4 T4 侵及邻近脏器侵及邻近脏器侵及邻近脏器侵及邻近脏器 包括食管、十二指肠包括食管、十二指肠包括食管、十二指肠包括食管、十二指肠T T T T癌穿透肿瘤的深度癌穿透肿瘤的深度癌穿透肿瘤的深度癌穿透肿瘤的深度5555M0 M0 M0 M0 无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移M1 M1 M1 M1 有远处转移有远处转移有远处转移有远处转移N N区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结区域淋巴结N0 N0 N0 N0 无淋巴结转移无淋巴结转移无淋巴结转移无淋巴结转移 N1 3cmN1 3cmN1 3cmN1 3cm以内的淋巴结受累以内的淋
45、巴结受累以内的淋巴结受累以内的淋巴结受累N2 3cmN2 3cmN2 3cmN2 3cm以外的淋巴结受累以外的淋巴结受累以外的淋巴结受累以外的淋巴结受累 MM远处转移远处转移远处转移远处转移5656国际抗癌联盟国际抗癌联盟TMNTMN分期法（分期法（19881988年）年）补充：补充：补充：补充：1 1 1 1原位癌以原位癌以原位癌以原位癌以TisTisTisTis表示，表示，表示，表示，TisN0M0TisN0M0TisN0M0TisN0M0也称也称也称也称0 0 0 0期期期期2 2 2 2资料不足时可用资料不足时可用资料不足时可用资料不足时可用TXNXTXNXTXNXTXNX及及及及MX
46、MXMXMX表示表示表示表示57571. 1. 1. 1. 、期胃癌：根治切除，期胃癌：根治切除，期胃癌：根治切除，期胃癌：根治切除，期术期术期术期术 后化疗后化疗后化疗后化疗2. 2. 2. 2. 期胃癌：争取根治，或姑息切除，期胃癌：争取根治，或姑息切除，期胃癌：争取根治，或姑息切除，期胃癌：争取根治，或姑息切除， 术后辅以综合治疗术后辅以综合治疗术后辅以综合治疗术后辅以综合治疗3. 3. 3. 3. 期胃癌：全身情况许可、无远处期胃癌：全身情况许可、无远处期胃癌：全身情况许可、无远处期胃癌：全身情况许可、无远处 转移，姑息切除或短路手术，术后转移，姑息切除或短路手术，术后转移，姑息切除或
47、短路手术，术后转移，姑息切除或短路手术，术后 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗九、治疗原则九、治疗原则九、治疗原则九、治疗原则5858彻底切除原发灶彻底切除原发灶彻底切除原发灶彻底切除原发灶转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结受浸润的胃组织受浸润的胃组织受浸润的胃组织受浸润的胃组织 （包括离肿瘤边缘（包括离肿瘤边缘（包括离肿瘤边缘（包括离肿瘤边缘6 6 6 68cm8cm8cm8cm的胃壁）的胃壁）的胃壁）的胃壁）十、根治的概念十、根治的概念十、根治的概念十、根治的概念 (Radical gastrectomy)(Radical gastrectomy)姑息性手术姑息性手术姑息性手术姑息性
48、手术 (Palliative gastrectomy)(Palliative gastrectomy)：原发灶：原发灶：原发灶：原发灶无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。按淋巴结清除范围，分四种根治术。按淋巴结清除范围，分四种根治术。按淋巴结清除范围，分四种根治术。按淋巴结清除范围，分四种根治术。D0D0D0D0（R0R0R0R0）未完全清扫第）未完全清扫第）未完全清扫第）未完全清扫第1 1 1 1站淋巴结。站淋巴结。站淋巴结。站淋巴结。D1D1D1D1（R1R1R1R1
49、）清除了全部第）清除了全部第）清除了全部第）清除了全部第1 1 1 1站淋巴结（站淋巴结（站淋巴结（站淋巴结（N1N1N1N1全部清除）全部清除）全部清除）全部清除）D2D2D2D2（R2R2R2R2）清扫到部第）清扫到部第）清扫到部第）清扫到部第2 2 2 2站淋巴结（站淋巴结（站淋巴结（站淋巴结（N2N2N2N2部清除）部清除）部清除）部清除）D3D3D3D3（R3R3R3R3）清扫全部第）清扫全部第）清扫全部第）清扫全部第3 3 3 3站淋巴结。站淋巴结。站淋巴结。站淋巴结。我国，目前对早期胃我国，目前对早期胃我国，目前对早期胃我国，目前对早期胃癌行癌行癌行癌行D1D1D1D1式，进展期
50、胃癌式，进展期胃癌式，进展期胃癌式，进展期胃癌行行行行D2D2D2D2式式式式5959全身辅助化疗全身辅助化疗全身辅助化疗全身辅助化疗区域性辅助化疗区域性辅助化疗区域性辅助化疗区域性辅助化疗2.2.中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗 十一、术后辅助治疗十一、术后辅助治疗十一、术后辅助治疗十一、术后辅助治疗 联合方案联合方案联合方案联合方案 ELP (CF 5-FU VP-16)ELP (CF 5-FU VP-16)ELP (CF 5-FU VP-16)ELP (CF 5-FU VP-16)MFCMFCMFCMFC（MMCMMCMMCMMC、5-FU5-FU5-FU5-FU、Ara
51、CAraCAraCAraC）FAMFAMFAMFAM（5-FU5-FU5-FU5-FU、ADM ADM ADM ADM 、MMCMMCMMCMMC）常用药物常用药物常用药物常用药物5-FU5-FU5-FU5-FU（氟尿嘧啶）（氟尿嘧啶）（氟尿嘧啶）（氟尿嘧啶）、MMCMMCMMCMMC（丝裂霉素）（丝裂霉素）（丝裂霉素）（丝裂霉素）、FT-207FT-207FT-207FT-207（喃氟啶）、（喃氟啶）、（喃氟啶）、（喃氟啶）、UFTUFTUFTUFT（优福定）、（优福定）、（优福定）、（优福定）、ADMADMADMADM、VCRVCRVCRVCR、AranAranAranAran（阿糖胞苷）。（阿糖胞苷）。（阿糖胞苷）。（阿糖胞苷）。1.1.化疗化疗化疗化疗6060再再再再 见见见见6161
