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1、第十一章第十一章颞下颌关节常见病颞下颌关节常见病教学目标：教学目标：1、理解颞下颌关节的解剖结构和功能；颞下颌关节脱位、理解颞下颌关节的解剖结构和功能；颞下颌关节脱位的分类、临床特点与治疗原则；的分类、临床特点与治疗原则；2、掌握颞下颌关节紊乱病分类、临床特点与治疗；、掌握颞下颌关节紊乱病分类、临床特点与治疗；3、掌握颞下颌关节强直分类、诊断、临床表现和治疗原、掌握颞下颌关节强直分类、诊断、临床表现和治疗原则则4、了解颞下颌关节感染的特点、了解颞下颌关节感染的特点第一节第一节第一节第一节 颞下颌关节的功能解剖颞下颌关节的功能解剖颞下颌关节的功能解剖颞下颌关节的功能解剖一一一一 颞下颌关节的硬组
2、织颞下颌关节的硬组织颞下颌关节的硬组织颞下颌关节的硬组织关节窝：卵圆形关节窝：卵圆形关节结节：后斜面是功能面，是关节的负重区。关节结节：后斜面是功能面，是关节的负重区。髁突：呈椭圆形突起，两侧的横嵴的延长线交于髁突：呈椭圆形突起，两侧的横嵴的延长线交于枕骨大孔的前缘，角度约为枕骨大孔的前缘，角度约为145-160度。度。二、颞下颌关节的软组织二、颞下颌关节的软组织二、颞下颌关节的软组织二、颞下颌关节的软组织关节盘：位于关节盘位于关节窝、关节关节盘：位于关节盘位于关节窝、关节结节和髁突之间，呈结节和髁突之间，呈双凹卵圆形双凹卵圆形，内，内外径大于前后径。外径大于前后径。关节囊：由纤维结缔组织组成
3、，外层关节囊：由纤维结缔组织组成，外层纤纤维层维层，内层，内层滑膜层滑膜层。韧带韧带:主要作用是悬吊下颌骨和维持下颌主要作用是悬吊下颌骨和维持下颌在正常范围的运动。在正常范围的运动。颞下颌关节的血管和神经分布：血管：颞下颌关节的血管和神经分布：血管：颈外动脉分颈外动脉分颞浅动脉颞浅动脉和和颌内动脉颌内动脉参参与颞下颌关节的血供。神经：三叉神与颞下颌关节的血供。神经：三叉神经下颌支的分支，包括经下颌支的分支，包括耳颞神经耳颞神经、咬咬肌神经肌神经、颞深神经颞深神经和和翼外肌神经翼外肌神经的关的关节分支。节分支。三、咀嚼肌三、咀嚼肌三、咀嚼肌三、咀嚼肌升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌升颌肌群：咬肌、颞
4、肌、翼内肌降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌舌骨肌伸颌肌：翼外肌伸颌肌：翼外肌四四四四 颞下颌关节的运动颞下颌关节的运动颞下颌关节的运动颞下颌关节的运动包括转动和滑动包括转动和滑动开闭口运动：是转动和滑动相结合的运动开闭口运动：是转动和滑动相结合的运动前后运动：主要是滑动运动前后运动：主要是滑动运动侧向运动：是一种不对称的下颌运动，由翼外侧向运动：是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替完成。肌和颞肌交替完成。第二节第二节第二节第二节 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节紊乱病（颞下颌关节紊乱病（TMD）(以
5、往称以往称为颞下颌关节综合征），为口腔颌面部为颞下颌关节综合征），为口腔颌面部常见病之一，发病因素及临床表现的症常见病之一，发病因素及临床表现的症状极为复杂。状极为复杂。一一一一. . . .概概概概 述述述述发病情况：发病情况： 青少年青少年 20204040岁，女性多于男性。发病率在岁，女性多于男性。发病率在20%20%50%50%。 19971997年第二届全国年第二届全国颞下颌关节紊乱综合征研颞下颌关节紊乱综合征研讨会在北京召开，国内专家经过讨论，认为讨会在北京召开，国内专家经过讨论，认为为了便于国际交流，正式更名为为了便于国际交流，正式更名为颞下颌关节颞下颌关节紊乱病。紊乱病。咀嚼肌
6、咀嚼肌紊乱病紊乱病结构结构紊乱病紊乱病二二二二. . . .病病病病 因因因因 病因不清，目前学说很多。目前认为是病因不清，目前学说很多。目前认为是多种因素共同作用所致，可能的因素有：多种因素共同作用所致，可能的因素有：精神因素：精神因素：咬颌因素：咬颌因素： 如咬颌紊乱，第三磨牙错位，早接触等。如咬颌紊乱，第三磨牙错位，早接触等。免疫因素：免疫因素：关节负担过重：关节负担过重：解剖因素：解剖因素： 髁突小、关节过活动度过大易发生脱位等。髁突小、关节过活动度过大易发生脱位等。其他因素：寒冷其他因素：寒冷 不良姿势等。不良姿势等。TMDTMD的发展一般分为三个阶段的发展一般分为三个阶段功能变化阶
7、段功能变化阶段 早期早期结构变化阶段结构变化阶段 中期中期关节器质性破坏阶段关节器质性破坏阶段 晚晚期期 TMDTMD病病程程长长，一一般般几几年年或或十十几几年年，并并反反复复发发作作。但但此此病病有有自自限限性性，一一般般不不发发生生关关节节强强直直，预后良好。预后良好。 三三. .临床表现临床表现 临床上三大症状：临床上三大症状：1 1. .下颌运动异常下颌运动异常开口度异常：开口度异常： 正常正常3.54.23.54.2厘米，平均厘米，平均3.73.7厘米。厘米。开口型异常：开口型异常： 正常正常，异常异常 、 ，或或 、 。2.2.疼痛：疼痛： 开口运动和咀嚼时关节区或关节周围肌开口
8、运动和咀嚼时关节区或关节周围肌群疼痛弹响音。群疼痛弹响音。3.3.弹响：正常关节运动无弹响及杂音。弹响：正常关节运动无弹响及杂音。 弹响音弹响音 异常时可有异常时可有 破碎音破碎音 摩擦音摩擦音四诊断依据四诊断依据四诊断依据四诊断依据1.1.病史及病史及查体。查体。2.2.关关节节放放射射线线平平片片或或断断层层片片关关节节间间隙隙改改变。变。3.3.关关节节造造影影 主主要要是是上上腔腔造造影影显显示示关关节节盘盘移位，穿孔。移位，穿孔。4.4.关节内镜检关节内镜检查查直观可直观可发现早期病变发现早期病变五、五、五、五、临临临临床分类分型床分类分型床分类分型床分类分型（一）嚼肌紊乱疾病：（一
9、）嚼肌紊乱疾病： 咀嚼肌处持续性疼痛，开口困难。咀嚼肌处持续性疼痛，开口困难。（二）关节结构紊乱疾病：（二）关节结构紊乱疾病： 可复性关节盘前移位：弹响，疼痛。可复性关节盘前移位：弹响，疼痛。 不不可可复复性性关关节节盘盘前前移移位位：无无弹弹响响，急急性性期期开开口口受受限，慢性期缓解限，慢性期缓解。 关节半脱位：开口度过大，超过关节半脱位：开口度过大，超过45cm45cm以上。以上。（三）炎性疾病类（三）炎性疾病类（四）骨关节病类（四）骨关节病类1 1. .以以保守治疗保守治疗为主，以对症治疗和消除致病因为主，以对症治疗和消除致病因素的综合治疗。如理疗，热敷，镇痛，消炎素的综合治疗。如理疗
10、，热敷，镇痛，消炎为主，配合调颌，关节腔冲洗，封闭等。为主，配合调颌，关节腔冲洗，封闭等。2.2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态，配合心理治疗。病人的精神状态，配合心理治疗。3.3.应对病人进行医疗知识教育，宣传（健康处应对病人进行医疗知识教育，宣传（健康处方）。方）。六六. .防治原则防治原则4 4. .遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。遵循一个合理的，合乎逻辑的治疗程序。5.5.治疗程序应先用可逆性保守治疗。如服药，理治疗程序应先用可逆性保守治疗。如服药，理疗，封闭，颌板等。然后用不可逆的保守治疗疗，封闭，颌板等。然后用不可逆的
11、保守治疗如调颌，正畸等。最后用关节镜外科或行各种如调颌，正畸等。最后用关节镜外科或行各种手术治疗，但应根据其具体情况决定治疗方案手术治疗，但应根据其具体情况决定治疗方案。定义：颞下颌关节脱位是指大张口时，髁突与关节窝、定义：颞下颌关节脱位是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。常的位置。分分 类：类： 1.1.按部位分：按部位分： 单侧脱位单侧脱位 双侧脱位双侧脱位 2 2 按性质分：按性质分： 急性脱位急性脱位 复发性脱位复发性脱位 陈旧性脱位陈旧性脱位3 3 按髁状突脱出的方向位置分：按髁状突脱出的方
12、向位置分： 前方脱位前方脱位 后方脱后方脱位位 上方脱位上方脱位 侧方脱侧方脱位位第三节第三节第三节第三节 颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位一一一一. . . .急急性性前前脱脱位位急急性性前前脱脱位位病因：病因： 1.1.大张口时，咀嚼肌紊乱或关大张口时，咀嚼肌紊乱或关节结节结构紊乱。构紊乱。 2.2.解剖因素，关节结节过低或解剖因素，关节结节过低或关节关节前斜面前斜面过陡。过陡。 3.3.外力。外力。临床表现：临床表现：1.1.下颌运动失常，呈开口状，流涎，语音下颌运动失常，呈开口状，流涎，语音不清，前牙呈反合，开合。不清，前牙呈反合，开合。2. 2. 下颌前伸，面
13、颊变平，脸形相应变长下颌前伸，面颊变平，脸形相应变长3.3.耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下方可耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓的下方可能触及脱位的髁状突。能触及脱位的髁状突。 因暴力所致的髁状突脱位应与髁状因暴力所致的髁状突脱位应与髁状突颈部骨折相鉴别。突颈部骨折相鉴别。治治 疗：疗： 1.原则：应及时复位，限制下颌的运动。原则：应及时复位，限制下颌的运动。 2.复位方法：复位方法： 手法复位（口内复位法和口外复位法），如有手法复位（口内复位法和口外复位法），如有咀嚼肌的痉挛，关节局部水肿疼痛或病人不能咀嚼肌的痉挛，关节局部水肿疼痛或病人不能配合，可用局部热敷，神经封闭后再复位。配合，可用局部热敷，
14、神经封闭后再复位。 3.限制下颌的运动：限制下颌的运动： 颅颌绷带固定下颌运动颅颌绷带固定下颌运动20天左右。开口度不宜天左右。开口度不宜超过超过1cm。 （二）（二）（二）（二）复发性脱位复发性脱位复发性脱位复发性脱位（又称习惯性脱位又称习惯性脱位又称习惯性脱位又称习惯性脱位）病病 因：因： 1.急性前脱位后未给予适当的治疗。急性前脱位后未给予适当的治疗。 2.长长期期的的关关节节囊囊松松脱脱，翼翼外外肌肌功功能能亢亢进进，各附着韧带松脱。各附着韧带松脱。 3.老老年年人人，肌肌张张力力失失常常，韧韧带带松松弛弛，关关节节结节低平。结节低平。临床表现：临床表现： 同同急急性性前前脱脱位位，常
15、常表表现现为为几几个个月月一一次或一个月几次甚至一天几次。次或一个月几次甚至一天几次。治治 疗：疗： 单单纯纯复复位位后后限限制制下下颌颌运运动动已已不不能能达达到到治治疗疗的的目目的的，应应于于关关节节腔腔内内注注射射硬硬化化剂或手术治疗。剂或手术治疗。（三三）陈陈旧旧性性脱脱位位（三三）陈陈旧旧性性脱脱位位病病 因：因： 急急性性前前脱脱位位或或复复发发性性脱脱位位未未能能复位时间达数周以上（一般为两周）。复位时间达数周以上（一般为两周）。临床表现：临床表现： 少少见见，其其临临床床症症状状同同前前脱脱位位。只只是是下下颌颌可可做做一一定定程程度度的的开开口口运运动动（形形成成假假关节）。
16、关节）。治治 疗：疗： 手手法法复复位位相相当当困困难难，一一般般应应以以手手法法复位为主，必要时应切除髁状突。复位为主，必要时应切除髁状突。第四节第四节第四节第四节 颞下颌关节强直颞下颌关节强直颞下颌关节强直颞下颌关节强直概念：因关节及关节周围器质性病变造成开口困概念：因关节及关节周围器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。根据病变的部位分为根据病变的部位分为:1、关节内强直：指关节内发生病变造成关节内、关节内强直：指关节内发生病变造成关节内的纤维性或骨性粘连。的纤维性或骨性粘连。2、关节外强直病变位于关节外，纤维或骨性粘、关节外强直病
17、变位于关节外，纤维或骨性粘连位于上下颌骨之间的皮肤、粘膜或深层组织，连位于上下颌骨之间的皮肤、粘膜或深层组织，又称为颌间挛缩。又称为颌间挛缩。3、混合性关节强直：指关节内强直和关节外强、混合性关节强直：指关节内强直和关节外强直同时发生。直同时发生。二、病二、病二、病二、病因：因：因：因：关节内强直：关节内强直： 1.1.炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围炎等炎症，中耳炎，骨髓炎，关节周围炎等 2.2.血源性化脓性关节炎血源性化脓性关节炎 3.3.外伤（目前多见）外伤（目前多见） 4.4.类风湿性关节炎（少见）类风湿性关节炎（少见）关节外强直：关节外强直： 1.1.坏疽性口炎（走马疳）以前多见。坏疽
18、性口炎（走马疳）以前多见。2.2.损伤（骨折，火器伤等）目前多见。损伤（骨折，火器伤等）目前多见。3.3.颜面部重度烧伤。颜面部重度烧伤。4.4.口腔内手术处理不当，形成瘢痕。口腔内手术处理不当，形成瘢痕。 5.5.放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。放射治疗后，局部软组织广泛纤维变性。关节内强直：关节内强直：1.1.开口困难（其程度因强直的性质而不同）。开口困难（其程度因强直的性质而不同）。2.2.面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形）面下部发育障碍畸形（小颌畸形和偏颌畸形）3.3.颌关系紊乱颌关系紊乱4.4.髁状突活动减弱或消失髁状突活动减弱或消失5.x-ray5.x-ray检查：平片上
19、可见有三种类型：检查：平片上可见有三种类型： 第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙模糊，第一种类型是正常关节解剖结构形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维性强直。关节窝及髁状突骨质有不规则破坏，多为纤维性强直。 第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的第二种类型是关节间隙消失，髁状突和关节窝融合成很大的致密团块，呈球状。致密团块，呈球状。 第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突，第三种类型是致密的骨性团块可波及下颌切迹，使正常喙突，颧弓，下颌切迹影像消失。颧弓，下颌切迹影像消失。三三、临临床床表表现现和和诊诊断断：关节外强直：关节外
20、强直： 1.1.开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有开口困难，其程度因关节外瘢痕粘连的程度而有所不同。所不同。 2.2.口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。口腔或面部瘢痕挛缩或缺损畸形。 3.3.髁状突活动减弱或消失。髁状突活动减弱或消失。 4.x-ray4.x-ray检查：髁状突和关节间隙清楚可见，有时可检查：髁状突和关节间隙清楚可见，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高，骨性颌间挛缩。骨性颌间挛缩。混合性关节强直：即关节内强直和关节外强直同时混合性关节强直：即关节内强直和关节外强直同时存在。存在。 关节内强直和关节外强直的治疗关节内强
21、直和关节外强直的治疗以手术治以手术治疗为主。疗为主。关节内强直关节内强直 髁状突切除术髁状突切除术 适用于纤维性强直病例适用于纤维性强直病例 关节成形术关节成形术 适用于骨性强直病例适用于骨性强直病例 关节外强直关节外强直 切断和切出颌面挛缩的瘢痕，凿开颌间粘切断和切出颌面挛缩的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。连的骨质，恢复开口度。 五五. .治疗原则：治疗原则：第五节第五节第五节第五节 颞下颌关节感染颞下颌关节感染颞下颌关节感染颞下颌关节感染一、急性化脓性关节炎：一、急性化脓性关节炎：病因：病因：局部：主要感染来源是局部感染扩散，中耳炎、局部：主要感染来源是局部感染扩散，中耳炎、乳突炎
22、和化脓性感染通过外耳道，岩部裂扩散乳突炎和化脓性感染通过外耳道，岩部裂扩散到颞下颌关节。到颞下颌关节。全身：肺炎、流行性感冒、败血症、脓毒血症等全身：肺炎、流行性感冒、败血症、脓毒血症等通过血液扩散至颞下颌关节。通过血液扩散至颞下颌关节。症状：症状：局部：局部：1、颞下颌关节区有红、肿、热、痛以及、颞下颌关节区有红、肿、热、痛以及功能障碍。功能障碍。 2、较重时出现张口受限。、较重时出现张口受限。全身：发热、体温升高，白细胞升高。全身：发热、体温升高，白细胞升高。治疗：治疗： 保守治疗；应用抗生素；止痛药物；切开引保守治疗；应用抗生素；止痛药物；切开引流；理疗；张口训练防止关节强直。流；理疗；
23、张口训练防止关节强直。二、损伤性关节二、损伤性关节病因：急性损伤是指交通事故、打击、摔伤、刺病因：急性损伤是指交通事故、打击、摔伤、刺伤、爆炸伤等开放性或闭合性损伤，导致下颌伤、爆炸伤等开放性或闭合性损伤，导致下颌出现炎症反应。出现炎症反应。症状：伤后出现疼痛，以关节外侧及外耳道前避症状：伤后出现疼痛，以关节外侧及外耳道前避和关节区疼痛明显。局部肿胀，咀嚼时疼痛加和关节区疼痛明显。局部肿胀，咀嚼时疼痛加重，开口受限，伴弹响，重，开口受限，伴弹响，开口下颌偏患侧，闭开口下颌偏患侧，闭口下颌偏健侧口下颌偏健侧 。治疗：保守治疗为主，制动，限制下颌运动，进治疗：保守治疗为主，制动，限制下颌运动，进软食。软食。完
