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1、等级医院评审注意事项注意事项 一、一、全全员参与，统一并强化认识员参与，统一并强化认识 等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。行全面的自我提升。 宣传栏、会议、标语宣传栏、会议、标语 1、访谈访谈：医院领导、部门负责人、医院员工、病人医院领导、部门负责人、医院员工、病人及及家属家属等等。 交待讲话的方法、技巧、策略交待讲话的方法、技巧、策略 必要时可给提纲范围必要时可给提纲范围2003-12mkyy
2、3二、从评审的方法二、从评审的方法 2、查阅：、查阅：1 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 有经验的员工进行有经验的员工进行“健全和完善健全和完善” 2 2）病历：组织人员检查（自评期间）。）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审的重点是评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案出相应的整改方案3 3、现场抽
3、问、现场抽问/ / 考：考：制度、职责、专业理论、操作制度、职责、专业理论、操作 1 1）要求人人必须掌握和过关）要求人人必须掌握和过关 2 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3 3）培训、练习：）培训、练习：操作操作 4 4）考核：提问、笔试、技能）考核：提问、笔试、技能 2 2）定期召开病员联席会：要求每周一次）定期召开病员联席会：要求每周一次 参加人员：参加人员：病人及家属、病人及家属、 护士长、住院总医师护士长、住院总医师 必须参加，必要时科室主任必须参加，必要
4、时科室主任 内容：内容：听取病人及家属对医院、科室的意见、建议听取病人及家属对医院、科室的意见、建议 介绍：医院、科室优势；制度、要求；介绍：医院、科室优势；制度、要求； 健康讲座：健康讲座：4 4、问卷调查：满意度、意见、建议、问卷调查：满意度、意见、建议 1 1）工作人员平时加强与病人联系、沟通）工作人员平时加强与病人联系、沟通3 3）宣传专栏：）宣传专栏：4）科室设立便民服务项目5）提供多种投诉途径： 科室领导 意见本 信访办 投诉电话6）建立投诉处理落实 反馈制度7 7）抓工作人员的细节服务）抓工作人员的细节服务1 1）应急事件：跌倒、坠床、自杀等）应急事件：跌倒、坠床、自杀等 5、演
5、练、实地操作、演练、实地操作2 2）技能操作：）技能操作： 1 1、制定方案：处置和报告、制定方案：处置和报告 2 2、学习（讲座）、考核、学习（讲座）、考核 3 3、演练、演练三、抓建设三、抓建设 国家卫生部办公厅国家卫生部办公厅20092009年年1111月制定标准实施细则月制定标准实施细则中，评价要素2271条，其中医疗652项，护理332项上海：上海： 30方面 114项 评价要点381项 总分2000 临床医疗护理质量核心指标：520分 四川：四川： 7方面 110项 评价要点211项 总分1500 其中 环节质量为265分，占医疗质量管理与持续改进的67%认真学习，把握标准，细化内
6、容认真学习，把握标准，细化内容通过自评，查找弱项，分析缺陷、及时弥补和完善通过自评，查找弱项，分析缺陷、及时弥补和完善分工明确，责任到人，把握进度，时间节点，控制质量分工明确，责任到人，把握进度，时间节点，控制质量1）环境布局合理、温馨、人性化环境布局合理、温馨、人性化 安全警示：安全警示：过道、卫生间、玻璃门过道、卫生间、玻璃门抢救物品抢救物品： 药品、物品放置：药品、物品放置：毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开毒、麻、剧、毒、髙浓度离子分开原包装原包装放置放置，醒目标识，醒目标识无菌物品放置：离地无菌物品放置：离地20cm;20cm;按效期顺按效期顺序放置序放置2）人员：）人员： 资格：培训合
7、格证（麻醉、重症监护、输资格：培训合格证（麻醉、重症监护、输 血等）血等） 送出去（学习、进修）；请进来（办班）送出去（学习、进修）；请进来（办班） 内部培训认证内部培训认证 比例、数量比例、数量：控制收病人在编制床数内控制收病人在编制床数内3 3）医用耗材：）医用耗材：准入、登记、使用、毁损、质量跟踪准入、登记、使用、毁损、质量跟踪4 4）仪器设备：）仪器设备：准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、准入、使用人员资格、使用情况登记、维护保养记录、责任人责任人 5 5）计量器材：）计量器材：定期监测、调试，如血压计、体温计定期监测、调试，如血压计、体温计6 6）建立和完善：）建立和完
8、善： 规章制度：规章制度：风险评估制度：麻醉、手术、安全 不良事件报告制度与报告程序等 操作规范和常规操作规范和常规 抢救预案（抢救预案（5 5衰）衰） 危急重症的处理方案危急重症的处理方案 意外应急预案意外应急预案 不同岗位人员职责不同岗位人员职责 上墙、纸质版（方便使用）。上墙、纸质版（方便使用）。1）严格按照制定的制度、职责、常规落实严格按照制定的制度、职责、常规落实医生医生： 病历病历：三级检诊从病程记录中反应上级医师的活动、 如：各级查房的频次；会诊记录（时间、资格）；参与病历、术前讨论记录（人员要求），病程记录频次；上级医师病历修改及签名 处方处方：格式、内容、种类（毒麻处方） 交
9、班记录：交班记录：格式、内容、日期、签名 操作：操作：急救技术、专科操作、教学示教等急救技术、专科操作、教学示教等 病人沟通病人沟通：告知、选择、签字、讨论、健康指导 满意度满意度： 四、强落实四、强落实, , 重管理重管理护士护士： 护理文书护理文书：体温单、观察记录单、病情记录单、护理计划单、医嘱单医嘱本、交班记录等 病情连续、能反映出病情变化、与医生记录的病情连续、能反映出病情变化、与医生记录的一一致性致性 护理操作：护理操作：规范、流畅，符合无菌原则 健康指导：健康指导：入出院、检查、治疗、用药、操作 护理不良（安全）事件和缺陷管理：护理不良（安全）事件和缺陷管理：学习、讨论、汇报 医
10、院感染：医院感染：联络员职责、工作落实记录（原材料）、整改措施联络员职责、工作落实记录（原材料）、整改措施 满意度满意度： 2003-12mkyy23优优良良中中差差对五类人员进行评价对五类人员进行评价2003-12mkyy242003-12mkyy252 2）定期检查并记录情况，有无改进和提高）定期检查并记录情况，有无改进和提高 螺旋式上升：螺旋式上升： 检查、提出问题、制定措施、实施、评价 每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证每个环节、过程都能有支撑材料进行佐证 强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件强调评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、和措施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。20-12mkyy27感谢各位领导、专家教授感谢各位领导、专家教授的支持与厚爱，敬请指教的支持与厚爱，敬请指教! !感谢各位领导、专家教授感谢各位领导、专家教授的支持与厚爱，敬请指教的支持与厚爱，敬请指教! !
