婴儿肝炎综合征和CMV课件

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1、婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征中山大学附属第一医院儿科中山大学附属第一医院儿科莫莫 樱樱定义定义病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 婴儿时期婴儿时期 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 肝大、质地异常肝大、质地异常 血清转氨酶增高血清转氨酶增高 定定 义义一、感染一、感染1、病毒：巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，、病毒：巨细胞病毒，单纯疱疹病毒， 肠道病毒，肠道病毒，EB病毒，病毒， 风疹病毒，风疹病毒， HIV病毒，病毒， 微小病毒微小病毒B19，肝炎病毒肝炎病毒， 其他其他 病病 因（因（1） 检测项目检测项目阳性例数阳性例数阳性率

2、（阳性率（%）尿尿CMVCMV分离培养分离培养血清血清CMV-IgMCMV-IgM乙肝病毒乙肝病毒DNADNA杂交杂交EBEB病毒病毒IgMIgM风疹病毒风疹病毒IgMIgM甲肝病毒甲肝病毒IgMIgM212114141212221122525240.440.426.926.923.023.03.83.81.91.93.83.8病因（病因（2 2） 2、细菌：金葡菌，大肠杆菌、细菌：金葡菌，大肠杆菌 3、其它：梅毒螺旋体，弓形体、其它：梅毒螺旋体，弓形体 霉菌霉菌 毒血症，尿路感染，梅毒毒血症，尿路感染，梅毒 病因（病因（3）二、遗传代谢病二、遗传代谢病 1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症

3、酪氨酸血症，果糖不耐受症酪氨酸血症，果糖不耐受症 糖原累积症，半乳糖血症糖原累积症，半乳糖血症 进行性家族性肝内胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积 病病 因（因（4） 三、胆道梗阻性疾病三、胆道梗阻性疾病 胆道闭锁，胆道总管囊肿胆道闭锁，胆道总管囊肿 胆汁粘稠，胆管缺乏症胆汁粘稠，胆管缺乏症 胆道结石，囊性纤维化胆道结石，囊性纤维化 病病 因（因（5）病病 因（因（6）四、其他四、其他1、内分泌疾病、内分泌疾病 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 垂体功能减退垂体功能减退2、中毒性、中毒性 药物药物 病因病因例数例数 病毒性肝炎病毒性肝炎 中毒性肝炎中毒性肝炎 多发性肝脓疡多发性肝脓疡 大肠杆菌肠炎大

4、肠杆菌肠炎 大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症 半乳糖血症半乳糖血症 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁52 2 1 2 1 1 261病因（病因（6）16例婴肝的临床诊断及相应病理诊断对照例婴肝的临床诊断及相应病理诊断对照 临床临床 病理病理诊断诊断 例数例数诊断诊断 例数例数CMV肝炎肝炎4CMV肝炎肝炎2急性重症肝炎急性重症肝炎1胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化2慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎4急性重症肝炎急性重症肝炎1急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎1肝细胞淤胆肝细胞淤胆1肝糖原累积症肝糖原累积症1小叶性肝炎小叶性肝炎1婴肝婴肝5慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎肝细胞脂肪变肝细胞

5、脂肪变先天性肝硬化先天性肝硬化16111、黄疸、黄疸2、肝脾肿大、肝脾肿大3、粪便改变、粪便改变4、消化道症状、消化道症状5、其它：多种维生素缺乏、其它：多种维生素缺乏 伴随症状伴随症状 临床表现临床表现一、初始检查一、初始检查1、血清胆红素、血清胆红素 2、肝脏生化：、肝脏生化：ALT, r-GT3、肝功能试验：血糖、白蛋白、胆、肝功能试验：血糖、白蛋白、胆 固醇、血氨、血乳酸、凝血功能固醇、血氨、血乳酸、凝血功能4、血常规、血常规实验室检查（实验室检查（1）二、特异性诊断的检查二、特异性诊断的检查二、二、 1、肝胆、肝胆B超（核素扫描）超（核素扫描） 2、病原学检查：病毒血清学，细菌血尿培

6、养、病原学检查：病毒血清学，细菌血尿培养 3、代谢病筛查（血、尿氨基酸、有机酸、代谢病筛查（血、尿氨基酸、有机酸) 4、内分泌检查（甲状腺素、促甲状腺素）、内分泌检查（甲状腺素、促甲状腺素） 5、 血清血清1-抗胰蛋白酶水平抗胰蛋白酶水平 6、肝活检、肝活检 7、剖腹探查（胆道阻塞）、剖腹探查（胆道阻塞）实验室检查实验室检查（2）肝炎肝炎胆道闭锁胆道闭锁黄疸出现时间黄疸出现时间生理性黄疸消退又生理性黄疸消退又复现复现生理性黄疸未痊愈，生理性黄疸未痊愈，持续加重持续加重大便色泽大便色泽生后大便色正常，生后大便色正常，以后发白以后发白生后大便即偏白生后大便即偏白肝脏肝脏伴随症状伴随症状 4cm 厌

7、食、呕吐厌食、呕吐4cm，质硬，质硬后期出现后期出现血脂蛋白血脂蛋白XAFP正常正常40mg/L正常正常十二指肠引流十二指肠引流胆色素阳性胆色素阳性胆色素阴性胆色素阴性超声超声正常正常对症治疗对症治疗黄疸可减轻黄疸可减轻无效无效诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1、一般治疗：营养、一般治疗：营养 脂溶性维生素脂溶性维生素2、护肝、护肝 肝泰乐肝泰乐 肌苷肌苷3、利胆、利胆 消胆胺消胆胺4、中草药、中草药 茵桅黄茵桅黄 虎桅茵虎桅茵5、苯巴比妥、苯巴比妥6、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素7、病因治疗、病因治疗 治治 疗疗巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMVCMV）感染）感染病原学病原学(1)(1) 疱疹病毒

8、科疱疹病毒科 : :巨细胞病毒结构图巨细胞病毒结构图外膜外膜 糖蛋白糖蛋白 gp gp116 116 、gpgp5858、 gpgp8686基质基质 磷酸蛋白磷酸蛋白 pp pp6565壳体壳体 非磷酸蛋白非磷酸蛋白p p7070DNADNA复制周期分三个阶段（复制周期分三个阶段（9696120120小时）小时）即刻即刻- -早期阶段早期阶段 MIEmRNA IE MIEmRNA IE蛋白蛋白早期阶段早期阶段晚期阶段晚期阶段 pp pp6565mRNAmRNA巨细胞病毒复制过程图巨细胞病毒复制过程图4 4种临床重要的种临床重要的CMVCMV蛋白质蛋白质名称名称 描述描述 临床意义临床意义gB

9、gB 糖蛋白复合物糖蛋白复合物 研究疫苗的成分研究疫苗的成分gH gH 糖蛋白糖蛋白 中和性抗体的靶物质中和性抗体的靶物质MIE MIE 早期瞬时蛋白早期瞬时蛋白 快速培养技术基础快速培养技术基础PPPP6565 磷蛋白磷蛋白 白细胞抗原血症试验抗原白细胞抗原血症试验抗原 病原学病原学(2)(2) 病原学病原学(3)(3) 具有潜伏活化特性具有潜伏活化特性 对脂溶剂敏感，喜冷怕热对脂溶剂敏感，喜冷怕热 流行病学流行病学(1)(1)一、传染源：感染者一、传染源：感染者二、传播途径二、传播途径1 1垂直传播（母婴传播）：垂直传播（母婴传播）： 通过胎盘、产道、母乳通过胎盘、产道、母乳 母乳母乳CM

10、VCMV阳性婴儿阳性婴儿CMVCMV感染率感染率 78.9% 78.9% 母乳母乳CMVCMV阴性婴儿阴性婴儿CMVCMV感染率感染率 12.9% 12.9% 人工喂养儿人工喂养儿CMVCMV感染率感染率 11.9% 11.9% 流行病学流行病学(2)(2) 2. 2. 水平传播水平传播接触传播：唾液接触传播：唾液 污染物污染物医源性传播：输血、器官移植医源性传播：输血、器官移植 流行病学流行病学(3)(3)三、易感人群：普遍易感三、易感人群：普遍易感CMVCMV感染的职业危险性：感染的职业危险性： 医护人员、集体儿童机构工作人员、医护人员、集体儿童机构工作人员、 教师、母亲教师、母亲 流行病

11、学流行病学(4)(4)新生儿感染的高危因素：新生儿感染的高危因素：孕母感染状况：原发感染危害大孕母感染状况：原发感染危害大 感染时间：孕早期感染时间：孕早期流产、畸形、死胎流产、畸形、死胎 孕中期孕中期生长发育迟缓、死产生长发育迟缓、死产 孕晚期孕晚期影响小影响小孕母年龄：孕母年龄： 3030 30岁岁 IgM IgM阳性率阳性率5.88%5.88% 流行病学流行病学(5)(5) 以往病理产以往病理产 结婚久暂结婚久暂 怀孕次数怀孕次数 孕母生殖道疾病孕母生殖道疾病 流行病学流行病学(6)(6)孕母感染状况：孕母感染状况： CMV IgG CMV IgG（+ +）94.794.796.3%96

12、.3%新生儿感染状况：新生儿感染状况： CMV IgM CMV IgM（+ +）0.60.68.5%8.5%儿童感染状况：儿童感染状况：6 61212岁岁 CMV IgG CMV IgG（+ +）75.275.283.3%83.3% 临床表现临床表现(1)(1)一、先天性感染：一、先天性感染： 生后生后2 2周内出现症状或分离到周内出现症状或分离到CMVCMV1 1流产、胎死宫内、早产、低出生体重流产、胎死宫内、早产、低出生体重2 2各种先天畸形：腹股沟疝、脐疝、腭裂、各种先天畸形：腹股沟疝、脐疝、腭裂、 胆道闭锁、先天心、多囊肾、胆道闭锁、先天心、多囊肾、 小头畸形、脑积水、脊柱裂小头畸形、

13、脑积水、脊柱裂 临床表现临床表现(2)(2)3 3全身全身CMVCMV感染：占感染：占5%5%黄疸、肝脾肿大，皮肤淤斑黄疸、肝脾肿大，皮肤淤斑半数有小头畸形半数有小头畸形中枢神经异常：瘫痪、惊厥中枢神经异常：瘫痪、惊厥眼：视网膜脉络膜炎眼：视网膜脉络膜炎血液系统：溶血、血小板减少血液系统：溶血、血小板减少 幸存者幸存者90%90%有后遗症有后遗症4 4无症状性感染：占无症状性感染：占90%90% 先天性先天性CMVCMV感染在儿童期后遗症感染在儿童期后遗症 后遗症后遗症 症状性症状性% % 无症状性无症状性% % 智商降低智商降低 55 3.7 55 3.7 小头畸形小头畸形 37.5 1.8

14、 37.5 1.8 惊惊 厥厥 23.1 0.9 23.1 0.9 瘫瘫 痪痪 12.5 0 12.5 0感觉神经听力丧失感觉神经听力丧失 58 7.4 58 7.4两侧听力丧失两侧听力丧失 37 2.7 37 2.7脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 20.4 2.5 20.4 2.5 临床表现临床表现(3)(3)二、围生期感染二、围生期感染 生后第生后第3 31212周证实周证实CMVCMV感染感染1 1大多无症状大多无症状2 2CMVCMV肝炎肝炎3 3CMVCMV肺炎肺炎 临床表现临床表现(4)(4)三、幼年儿童感染：三、幼年儿童感染： 大多无症状，肝炎、肺炎大多无症状，肝炎、肺炎四、四、青

15、少年感染：青少年感染： 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 五、免疫抑制病人感染五、免疫抑制病人感染 发发热热、关关节节痛痛、全全身身不不适适、肺肺炎炎、视视网膜炎、机会病原体感染网膜炎、机会病原体感染 实验室检查实验室检查(1)(1)1 1病毒分离病毒分离2 2受检组织见巨细胞包涵体受检组织见巨细胞包涵体3 3抗抗CMVCMV抗体抗体 IgM+ CMV IgM+ CMV活动性感染活动性感染 新生儿、小婴儿可假阴性新生儿、小婴儿可假阴性 受类风湿因子等影响，可假阳性受类风湿因子等影响，可假阳性 实验室检查实验室检查(2)(2)IgG+ CMV IgG+ CMV 感染感染 双份血清抗体双份

16、血清抗体4 4倍增高表明活动倍增高表明活动 严重免疫缺陷可假阴性严重免疫缺陷可假阴性4.CMV4.CMV抗原：抗原：IEAIEA、EAEA、PPPP6565、CMV-AgCMV-Ag5.PCR5.PCR：CMV-DNACMV-DNA不同方法对活动性CMV感染诊断试验方法试验方法 敏感性敏感性(%)(%) 特异性特异性(%)(%)早期早期mRNAmRNA 95 95 83 83 晚期晚期mRNA 60 100mRNA 60 100细胞培养细胞培养 70 94 70 94抗原血症抗原血症 95 95 100 100 诊诊 断断 中华儿科杂志中华儿科杂志,1999,(7),1999,(7) 有无有无

17、CMVCMV感染？感染？ 活动性感染或潜伏型感染？活动性感染或潜伏型感染？ 症状性感染或无症状性感染？症状性感染或无症状性感染？ 治疗（治疗（1 1）一、无症状者不需治疗一、无症状者不需治疗二、二、抗病毒治疗抗病毒治疗 1 1更昔洛韦：抑制更昔洛韦：抑制DNADNA聚合酶聚合酶 诱导：诱导：5mg/kg5mg/kg次次 Bid14 Bid1421d21d 维持：维持：5mg/kg5mg/kg次次 Bid 5 Bid 5天天/ /周周 副作用：骨髓抑制副作用：骨髓抑制 肝功能异常肝功能异常 治疗（治疗（2 2）2 2磷甲酸钠磷甲酸钠 诱导：诱导：180mg/kg180mg/kgd d 维持：维持：90mg/kg90mg/kgd 5d 5天天/ /周周 副作用：肾损害，副作用：肾损害，RBCRBC下降下降3 3高效价高效价HCMV IgGHCMV IgG4. 4. 对症处理对症处理 预防预防1 1隔离患者隔离患者2 2阻断母婴传播阻断母婴传播3 3预防输血和器官移植后预防输血和器官移植后CMVCMV感染感染4 4疫苗疫苗谢谢！谢谢！