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1、 白喉的护理白喉的护理2017-04-192017-04-19 diphtheria概述概述白喉白喉- 由由白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。引起的急性呼吸道传染病。致病因素：致病因素：白喉外毒素为主。白喉外毒素为主。临床特征：临床特征：咽、喉、鼻等咽、喉、鼻等部位部位灰白色假膜灰白色假膜和全和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。麻痹。病原学病原学 病原体病原体-白喉棒状杆菌（白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae） G+，细长稍弯，杆状、长约，细长稍弯，杆状、长约23m，宽，宽0.51m。在涂片上
2、，常呈在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或两端膨大，字排列，一端或两端膨大，两端有异染颗粒。两端有异染颗粒。 白喉杆菌白喉杆菌图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体抵抗力抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。周，衣物、玩具上存活数日。 对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸1min死亡，死亡，58 C 10分分钟灭活，活，5%石炭酸石炭酸1分分钟杀灭，阳，阳光照射存活数小光照射存活数小时。发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖白喉杆菌白喉杆菌大量纤维蛋白渗出、坏死、大量
3、纤维蛋白渗出、坏死、白细胞侵润、血管扩张白细胞侵润、血管扩张外毒素外毒素假膜形成假膜形成组织水肿组织水肿多脏器损病变：中多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉毒性心肌炎、白喉性神经炎等性神经炎等不易剥脱不易剥脱易脱落易脱落喉、气管喉、气管咽部咽部窒息窒息上呼吸道粘膜内繁殖上呼吸道粘膜内繁殖假膜假膜-大量纤维蛋白、坏死大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌组织、炎症细胞、细菌吸收、血流扩散吸收、血流扩散上呼吸道上呼吸道全身中毒症状全身中毒症状毒素吸收量与假膜部位及范围有关：毒素吸收量与假膜部位及范围有关：喉白喉喉白喉：气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较 少，全身症状较轻少，全身
4、症状较轻鼻白喉鼻白喉：毒素吸收量大，全身症状最重毒素吸收量大，全身症状最重主要病理变化主要病理变化：心肌、末梢神经：心肌、末梢神经 心肌：心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等断裂等-中毒性心肌炎中毒性心肌炎 末梢神经：末梢神经：中毒性神经炎改变中毒性神经炎改变 肾、肾上腺、肝脏：肾、肾上腺、肝脏：流行病学流行病学传染源传染源：病人和白喉带菌者。病人和白喉带菌者。传播途径传播途径：呼吸道飞沫为主呼吸道飞沫为主 人群易感性人群易感性 人群普遍易感。人群普遍易感。 不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。
5、异。2-10岁发病最高岁发病最高，近年来成人发病增多。，近年来成人发病增多。 病后可获得病后可获得持久的免疫力持久的免疫力。 临床表现临床表现潜伏期潜伏期：17日，多为日，多为2 4日。日。临床类型临床类型：按假膜部位分按假膜部位分4型型 咽白喉咽白喉 喉白喉喉白喉 鼻白喉鼻白喉 其他部位白喉其他部位白喉（成人年长儿多见）（成人年长儿多见）咽白喉咽白喉占白喉病人的占白喉病人的80。按假膜大小及病情轻重分四型：按假膜大小及病情轻重分四型：普通型普通型 轻型轻型 重型重型 极重型极重型1.咽白喉咽白喉 普通型普通型 即典型咽白喉即典型咽白喉 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、缓慢起病，咽痛，
6、发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。症状。 咽充血，扁桃体肿大（中度）咽充血，扁桃体肿大（中度） 假膜假膜 (白喉白喉假膜假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小时后假膜形成，小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体假膜多位于扁桃体，呈，呈 灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行剥离易出血。离，强行剥离易出血。 可有可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。白
7、喉引起的喉咙发炎白喉引起的喉咙发炎2.咽白喉咽白喉轻轻 型型全身症状轻全身症状轻 轻微发热、咽痛轻微发热、咽痛扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性养白喉杆菌阳性注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊3.咽白喉咽白喉重重 型型全身中毒症状重；高热全身中毒症状重；高热T39C、面色、面色苍白、极白、极度乏力，度乏力，严重者出重者出现血血压下降。下降。假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大
8、片状，色灰黄鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄 污秽，甚至出血而呈黑色。污秽，甚至出血而呈黑色。口臭；口臭；颈淋巴结、周围软组织水肿；颈淋巴结、周围软组织水肿；中毒性心肌炎，周围神经麻痹。中毒性心肌炎，周围神经麻痹。4.咽白喉咽白喉 极重型极重型急起，急起，假膜范围较重型更广，污黑色假膜范围较重型更广，污黑色腐败口臭味腐败口臭味扁桃体和咽部高度扁桃体和咽部高度肿胀颈部淋巴组织水肿颈部淋巴组织水肿-“牛颈牛颈”全身中毒症状极为严重全身中毒症状极为严重心脏扩大、奔马律、中毒性休克等心脏扩大、奔马律、中毒性休克等治疗不及时易致死亡。治疗不及时易致死亡。颈部淋巴组织水肿颈部淋巴组织水肿-“牛颈牛颈”
9、喉白喉喉白喉占白喉病人的占白喉病人的20%。 1/4原发，原发性因毒素吸收少原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。中毒症状轻。 3/4为咽白喉向下蔓延而致。为咽白喉向下蔓延而致。特征特征：“犬吠犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，样咳嗽，声嘶或失声， 吸气性呼吸困难，严重者出现吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致喉梗阻致“三凹征三凹征”。发绀，恐惧，冷汗等。发绀，恐惧，冷汗等。假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。窒息死亡。鼻白喉鼻白喉原发者少见，原发性因毒素吸收少原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。轻。继发者多来自咽白喉
10、。鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；糜烂或结痂；鼻前庭可有假膜；鼻前庭可有假膜；全身中毒症状轻。全身中毒症状轻。其他部位白喉其他部位白喉可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、 外阴、脐带、食管等部位。外阴、脐带、食管等部位。局部有假膜形成。局部有假膜形成。全身中毒症状轻。全身中毒症状轻。少见少见并发症并发症中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。 分早期、晚期两型分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎：早期中毒性心肌炎： 病程病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分天出现，严重毒血
11、症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。钟、数小时内突然死亡。 晚晚期中毒性心肌炎：期中毒性心肌炎： 病程病程5-14天出现，天出现，心肌病变所致，进而影响周围循心肌病变所致，进而影响周围循 环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律 不规则等。不规则等。周围神经麻痹周围神经麻痹 病程病程3-4周出现，常见软周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四 肢肌麻痹等。肢肌麻痹等。其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性其他：支气管肺炎、化脓感染、中
12、毒性 肾病、中毒性脑病等。肾病、中毒性脑病等。实验室检查实验室检查血象：血象：WBC N细菌学检查：细菌学检查： 取材部位：假膜与粘膜交界处取材部位：假膜与粘膜交界处 涂片染色镜检涂片染色镜检白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 用用2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min后假膜变后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。预预 后后影响预后的因素：影响预后的因素： 年龄、治疗早晚、临床类型
13、、年龄、治疗早晚、临床类型、 有无并发症、预防接种等。有无并发症、预防接种等。 病死率，病死率，多死于心肌炎多死于心肌炎诊诊 断断诊诊 断断 流行病学流行病学 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查治治 疗疗一般治疗一般治疗病原治疗病原治疗对症治疗对症治疗一般治疗一般治疗严格卧床休息严格卧床休息3周以上，重者周以上，重者 4 6周，周， 合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。高高热量流量流质饮食，食，维持水持水电解解质平衡平衡口腔口腔卫生、生、护理。室内通理。室内通风。病原治疗病原治疗早期使用抗毒素早期使用抗毒素 和和 抗生素抗生素抗毒素治疗不能代替抗
14、生素治疗抗毒素治疗不能代替抗生素治疗抗生素治疗不能代替抗毒素治疗抗生素治疗不能代替抗毒素治疗缩短带菌时间、控制病情、减少并发症缩短带菌时间、控制病情、减少并发症病原治疗（病原治疗（1） 白喉抗毒素白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特异治疗手段特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用对与细胞结合的毒素无作用,不能不能改变外毒素已引起的损害改变外毒素已引起的损害-早期应用早期应用。 原则：原则：尽早、足量。尽早、足量。 尽早尽早 病后病后34日日 足量足量： 用量取决于假膜范围、中毒症状、用量取决于假膜范围、中毒症状、 治疗
15、早晚（病后治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界）天为治疗早晚分界） 不受年龄、体重限制不受年龄、体重限制 轻、中型轻、中型 3万万5万万u；重型；重型 6万万10万万u 治疗晚者加大剂量。治疗晚者加大剂量。 给药方法给药方法： im, or iv drip。 轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将重型及治疗晚者将DAT于于100-200ml葡萄糖液缓葡萄糖液缓慢静脉滴注慢静脉滴注注意：注意：必须进行皮试必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。过敏者采用脱敏法注射。 咽白喉剂量适当减少，并注意咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA 治疗后假膜很
16、快脱落可能堵塞气道治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道抗生素抗生素抑制白喉杆菌生抑制白喉杆菌生长，缩短病程和短病程和带菌菌时间疗程疗程7 10日日 剂量剂量 80万万160万单位万单位/日，分日，分2-4次肌注次肌注 红霉素红霉素 40 50mg/kg/日日 头孢菌素头孢菌素并并发细菌性肺炎等菌性肺炎等时根据根据药敏敏试验加用相加用相应抗生素抗生素病原治疗（病原治疗（2）青霉素青霉素G 首选首选对症治疗对症治疗中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激素、镇静剂质激素、镇静剂喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开气管切开呼吸肌麻
17、痹者：呼吸机呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治助治疗预预 防防管理传染源管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日次（隔日1次）次） 咽拭培养阴性者可解除隔离。咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后不得早于治疗后7天天。 接触者检疫接触者检疫7日日 带菌者隔离治疗带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗）日（用青霉素或红霉素治疗）切断传播途径：切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。彻底消毒。保护易感人群：保护易感人群： 最重要最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。预防接种：按计划免疫程序接种。 新生儿：新生儿：百白破接种百白
18、破接种。 7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：岁以上儿童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破伤风类毒素（吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种接种 密切接触者：密切接触者：抗毒素被动免疫抗毒素被动免疫。 DAT 1000-2000U(儿童儿童1000U)肌注，有效预防期肌注，有效预防期2-3周。周。 二、护二、护 理理 【护理评估【护理评估】 ( (一一) )健康史健康史 传染源为病人及带菌者。传染源为病人及带菌者。 主要通过飞沫传播，也可经接触间接传播。主要通过飞沫传播，也可经接触间接传播。 1 15 5岁发病率高。岁发病率高。 病后获持久免疫。病后获持久免疫。 秋、冬季节多见。秋、冬
19、季节多见。 ( (二二) )身体状况身体状况 1 1主要表现主要表现 (1)(1)咽白喉：咽白喉：约占白喉病人的约占白喉病人的8080，根据中毒症状轻重分为：，根据中毒症状轻重分为： 轻型轻型 假膜局限于一侧或两侧扁桃体上，呈灰白色点状或假膜局限于一侧或两侧扁桃体上，呈灰白色点状或 小片状，不易剥离，用力剥离易出血。症状较轻。小片状，不易剥离，用力剥离易出血。症状较轻。 普通型普通型 扁桃体扁桃体I I肿大，假膜可超出腭弓达悬雍肿大，假膜可超出腭弓达悬雍 垂与咽后壁。常有咽痛伴发热，发热可达垂与咽后壁。常有咽痛伴发热，发热可达3939，全身不适。，全身不适。 重型重型 假膜范围广，波及软腭、悬
20、雍垂及咽后壁，色灰假膜范围广，波及软腭、悬雍垂及咽后壁，色灰 黄污秽。颈淋巴结明显肿大，周围组织水肿，形成黄污秽。颈淋巴结明显肿大，周围组织水肿，形成“牛颈牛颈”。 全身中毒症状明显加重，全身中毒症状明显加重， 体温达体温达40 40 以上或低于正常。以上或低于正常。 以及心脏扩大，奔马律或中毒性休克等，不及时治疗常导以及心脏扩大，奔马律或中毒性休克等，不及时治疗常导 致死亡。致死亡。 (2)(2)喉白喉：喉白喉： 多数为咽白喉扩展所致。临床主要表现为声嘶、犬吠样咳多数为咽白喉扩展所致。临床主要表现为声嘶、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难伴喘鸣，严重者出现嗽、吸气性呼吸困难伴喘鸣，严重者出现“三凹
21、征三凹征”，如，如不不 及时抢救，有窒息致死危险。及时抢救，有窒息致死危险。 (3)(3)鼻白喉：鼻白喉： 少见。表现为鼻塞、张口呼吸、流浆液血性鼻涕，鼻孔周少见。表现为鼻塞、张口呼吸、流浆液血性鼻涕，鼻孔周 围皮肤发红、糜烂，鼻腔内可见灰白色假膜。围皮肤发红、糜烂，鼻腔内可见灰白色假膜。 2 2护理体检护理体检 重点检查：扁桃体、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假重点检查：扁桃体、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假 膜形态。膜形态。 ( (三三) )心理状况心理状况 重型病人因全身中毒症状明显而有烦躁不重型病人因全身中毒症状明显而有烦躁不 安、焦虑，甚至出现恐惧。安、焦虑，甚至出现恐惧。 ( (四四
22、) )辅助检查辅助检查 1 1血象血象 白细胞总数高达白细胞总数高达(10-20)(10-20)10109 9L L，中性粒细，中性粒细 胞增高。胞增高。 2 2细菌学检查细菌学检查 咽拭子涂片染色检查可找到棒状杆菌，咽拭子涂片染色检查可找到棒状杆菌， 但不易与类白喉杆菌鉴别；细菌培养可鉴定该菌。但不易与类白喉杆菌鉴别；细菌培养可鉴定该菌。 3 3荧光抗体法检查荧光抗体法检查 特异性强，阳性率高，可作为早期特异性强，阳性率高，可作为早期 诊断方法。诊断方法。【护理诊断【护理诊断】( (一一) )口腔粘膜改变口腔粘膜改变 病人咽喉部有假膜形成。与咽喉部炎病人咽喉部有假膜形成。与咽喉部炎 症有关。
23、症有关。( (二二) )有窒息的危险有窒息的危险 与喉气管处假膜形成致使气道狭窄或与喉气管处假膜形成致使气道狭窄或 假膜脱落造成梗阻有关。假膜脱落造成梗阻有关。( (三三) )吞咽障碍吞咽障碍 病人有呛咳或误服现象。与软腭麻痹有关。病人有呛咳或误服现象。与软腭麻痹有关。【合作性问题【合作性问题】 潜在并发症：中毒性心肌炎，与白喉杆菌外毒素吸收有关。潜在并发症：中毒性心肌炎，与白喉杆菌外毒素吸收有关。【预期目标【预期目标】 1 1、保持口腔清洁、卫生、保持口腔清洁、卫生 2 2、气道通畅，呼吸平稳、气道通畅，呼吸平稳 3 3、摄食合理、摄食合理 4 4、无并发症发生、无并发症发生 【护理措施【护
24、理措施】 ( (一一) )做好口腔护理，促进身心休息做好口腔护理，促进身心休息 1 1病室保持环境安静、空气新鲜、温暖湿润；病室保持环境安静、空气新鲜、温暖湿润； 2 2可给蒸气吸入或超声雾化吸入，以减轻咽痛、咽干，可给蒸气吸入或超声雾化吸入，以减轻咽痛、咽干， 便于分泌物排出。便于分泌物排出。 3 3保持口腔清洁，协助病人用过氧化氢溶液或生理盐水保持口腔清洁，协助病人用过氧化氢溶液或生理盐水 漱口。漱口。 4 4鼓励病人进食，少吃多餐。可给予高热量含丰富维生鼓励病人进食，少吃多餐。可给予高热量含丰富维生 素的流质、半流质或软食。素的流质、半流质或软食。 ( (二二) )加强观察，防止窒息加强
25、观察，防止窒息 1 1密切观察病情，密切观察病情， 如出现呼吸困难、声音嘶哑、犬吠样如出现呼吸困难、声音嘶哑、犬吠样 咳嗽或咳嗽或“三凹征三凹征”等，应及时清理呼吸道分泌物或脱落的等，应及时清理呼吸道分泌物或脱落的假假 膜，给吸氧，并同时通知医生。膜，给吸氧，并同时通知医生。 2 2继续观察，若喉梗阻已达继续观察，若喉梗阻已达，立即通知医生并作好，立即通知医生并作好 气管切开前一切准备工作气管切开前一切准备工作( (包括心理护理包括心理护理) )。 3 3做好术前、术中、术后护理工作。做好术前、术中、术后护理工作。 ( (三三) )合理进食，预防误吸合理进食，预防误吸 1 1观察病情，若病人发
26、音不清，说话带鼻音，饮水或进观察病情，若病人发音不清，说话带鼻音，饮水或进 流质时从鼻孔呛出、悬雍垂反射消失等，应及时通知医生。流质时从鼻孔呛出、悬雍垂反射消失等，应及时通知医生。 2 2不能吞咽者，给予鼻饲。不能吞咽者，给予鼻饲。 3 3让病人侧卧，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。让病人侧卧，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。 4 4遵医嘱给维生素遵医嘱给维生素B1B1维生素维生素B12B12肌内注射或口服泼尼松。肌内注射或口服泼尼松。 5 5遵医嘱给白喉抗毒素和青霉素治疗遵医嘱给白喉抗毒素和青霉素治疗( (均须皮试均须皮试) )。 ( (四四) )预防并发症预防并发症 1 1监督
27、病人严格卧床休息监督病人严格卧床休息3 3周，有心肌炎表现者延至周，有心肌炎表现者延至6 6周周 以上。以上。 2 2密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律及精密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律及精 神的变化，及时与医生联系。神的变化，及时与医生联系。 3 3如有血压下降等休克症状时，遵医嘱给适量毒毛旋花如有血压下降等休克症状时，遵医嘱给适量毒毛旋花 子甙子甙K K，心肌炎病人应慎用。，心肌炎病人应慎用。 4 4必要时遵医嘱给肾上腺皮质激素和心肌营养剂治疗。必要时遵医嘱给肾上腺皮质激素和心肌营养剂治疗。 ( (五五) )健康指导健康指导 1 1病人痊愈出院时，要告诉家属注意继续休息，增加营病人痊愈出院时，要告诉家属注意继续休息，增加营 养，避免精神过度兴奋，以防心衰发生。养，避免精神过度兴奋，以防心衰发生。 2 2软腭麻痹未恢复者，指导鼻饲护理，防止意外发生。软腭麻痹未恢复者，指导鼻饲护理，防止意外发生。
