脂肪肝与代谢综合征

《脂肪肝与代谢综合征》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脂肪肝与代谢综合征（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、脂肪肝与代谢综合征脂肪肝与代谢综合征 范建高范建高 教授教授上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院消化内科消化内科中华脂肪肝网中华脂肪肝网中华脂肪肝网中华脂肪肝网 全球肝病流行状况的地域差异全球肝病流行状况的地域差异Williams R. Hepatology 2006;44:521-526.1998美国成人肥胖症流行趋势美国成人肥胖症流行趋势BRFSS, 1990, 1998, 2006(*BMI 30, or about 30 lbs. overweight for 54” person)20061990No Data 10% 10%14% 15%19% 20%24

2、% 25%29% 30% WWW.who.int/nut/db_bmi.htmGlobal Distribution of Underweight and Overweight in 2000 %肥胖和代谢综合征诊断的种族差异肥胖和代谢综合征诊断的种族差异n n尽管尽管尽管尽管BMIBMI和腰围可准确预测代谢紊乱，但是如果和腰围可准确预测代谢紊乱，但是如果和腰围可准确预测代谢紊乱，但是如果和腰围可准确预测代谢紊乱，但是如果照搬西方标准，那么只有照搬西方标准，那么只有照搬西方标准，那么只有照搬西方标准，那么只有 2%-3%2%-3%的亚洲成人存的亚洲成人存的亚洲成人存的亚洲成人存在肥胖。在肥胖。

3、在肥胖。在肥胖。n n与西方人相比，在与西方人相比，在与西方人相比，在与西方人相比，在BMIBMI相同的情况下，有更多的相同的情况下，有更多的相同的情况下，有更多的相同的情况下，有更多的体脂含量且脂肪更易集中于腹部内脏脂肪。体脂含量且脂肪更易集中于腹部内脏脂肪。体脂含量且脂肪更易集中于腹部内脏脂肪。体脂含量且脂肪更易集中于腹部内脏脂肪。n nWHOWHO西太区肥胖标准以及改良的代谢综合征的西太区肥胖标准以及改良的代谢综合征的西太区肥胖标准以及改良的代谢综合征的西太区肥胖标准以及改良的代谢综合征的工作定义已被亚洲学者广泛应用。工作定义已被亚洲学者广泛应用。工作定义已被亚洲学者广泛应用。工作定义已

4、被亚洲学者广泛应用。n n尽管如此尽管如此尽管如此尽管如此NAFLDNAFLD患者中体重和腰围均正常者在患者中体重和腰围均正常者在患者中体重和腰围均正常者在患者中体重和腰围均正常者在亚洲人群中仍较常见。亚洲人群中仍较常见。亚洲人群中仍较常见。亚洲人群中仍较常见。NAFLD的全球化发展趋势的全球化发展趋势n nNAFLD早已成为西方发达国家慢性肝病首要病因，普通成人NAFLD患病率高达20%-40%。n n随着生活方式的西化，亚洲国家NAFLD增长迅速，发达地区成人NAFLD患病率高达14-15%，并且呈低龄化和大众化趋势。n n脂肪肝现已成为东西方共同面临的挑战，改脂肪肝现已成为东西方共同面临

5、的挑战，改革开放的中国拥有大量革开放的中国拥有大量NAFLD患者。患者。Asia-Pacific Guidelines on NAFLD. JGH 2007; 22:775-777.中国成人脂肪肝的患病率中国成人脂肪肝的患病率全国各地针对特定人群的全国各地针对特定人群的B B超普查提示，脂肪肝患病超普查提示，脂肪肝患病率波动范围率波动范围1%1%40%40%（中位数（中位数10%10%），可能存在：），可能存在：n n诊断方法n n区域差异n n年龄差异n n性别差异n n职业差异n n饮酒习惯FanJG,etal.JFanJG,etal.JHepatolHepatol,2008,2008中国

6、成人脂肪肝患病率增高中国成人脂肪肝患病率增高城市城市城市城市时间时间时间时间对象对象对象对象趋势趋势趋势趋势 * *北京北京1998-20031998-2003干部干部23%to26%23%to26%上海上海1995-20021995-2002工人工人4%to14%4%to14%武汉武汉1995-20041995-2004机关职员机关职员13%to25%13%to25%FanJG,JGH2007;22:663-8.WangZ.PostgradMedJ2007;83:192-5.*unpublished上海宝钢职工脂肪肝流行趋势上海宝钢职工脂肪肝流行趋势1995-20021995-2002Fan

7、, et al. JGH2007;22:663-8.队列人群队列人群NAFL的消长的消长n n分析5626例无过量饮酒史的某企业工人相隔两年的健康体检资料。随访结束时脂肪肝患病率显著高于基线时水平(11.7% (11.7% vsvs 7.8%) 7.8%)。n n基线无脂肪肝者5186例，随访中发生脂肪肝319例(6.2%)(6.2%)。基线有脂肪肝者400例，随访中60例脂肪肝消退(13.6%)(13.6%)。n n基线时有代谢综合征的脂肪肝不易消退，而有代谢综合征者随访中几乎都发生脂肪肝。n n脂肪肝的消长主要与基线时BMI和TG水平及其改变有关。范建高范建高,等等.待发表资料待发表资料基

8、线基线BMI及其改变与及其改变与NAFL发生的关系发生的关系范建高范建高,等等.待发表资料待发表资料基线基线BMI及其改变与及其改变与NAFL消退的关系消退的关系范建高范建高,等等.待发表资料待发表资料中国普通成人脂肪肝的患病率中国普通成人脂肪肝的患病率城市城市患病率患病率病因分类病因分类其他其他 上海上海17.3%17.3%NAFL 15% NAFL 15% AFL 0.8%AFL 0.8%Other 1.2%Other 1.2%习惯性饮酒者习惯性饮酒者13%13%广州广州14.5%14.5%NAFL 11.7%NAFL 11.7%AFL 0.5%AFL 0.5%Other 1.8%Othe

9、r 1.8%儿童儿童 1.3%1.3% 西安西安23.4%23.4%（未标化）（未标化）NAFL 14.7%NAFL 14.7%AFL 8.7%AFL 8.7%习惯性饮酒者习惯性饮酒者66%66%* *重庆重庆17.4%17.4% （未标化）（未标化）教师教师 23.6%23.6%职员职员 20.9%20.9%农民农民 6.3%6.3%Fan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2008;2:S86-S87.*重庆医学2007. 上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布n n总

10、体患病率总体患病率17% n n男性男性男性男性19%19%n n女性女性女性女性15%15% n n非酒精性非酒精性非酒精性非酒精性15%n n酒精性酒精性酒精性酒精性 0.8%0.8% n n其他其他其他其他1.2%1.2%Fan JG, et al. J Hepatol 2005; 43:508514非酒精性非酒精性 88%酒精性酒精性其他其他上海市成人代谢紊乱与脂肪肝的关系肥胖症肥胖症肥胖症肥胖症522522(78.97)(78.97)809809(32.18)(32.18)562.887562.8870.00010.0001腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖474474(71.71)(

11、71.71)662662(26.33)(26.33)468.867468.8670.00010.0001IFGIFG8181(12.25)(12.25)190190(7.56)(7.56)14.78314.7830.0010.001IGTIGT2525(3.78)(3.78)2525(0.99)(0.99)26.23326.2330.00010.0001DMDM215215(32.53)(32.53)297297(11.81)(11.81)165.960165.9600.00010.0001血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱467467(57.19)(57.19)999999(39.74)(39

12、.74)48.75148.7510.00010.0001高血压病高血压病高血压病高血压病464464(70.20)(70.20)10711071(42.60)(42.60)159.547159.5470.00010.0001指指 标标脂肪肝脂肪肝 n=661 (%)对对 照照 n=2514 (%)T-value p-valueFan JG, et al. J Hepatol 2005; 43:508-14组组别别脂肪肝脂肪肝(%)OR值值(95%可信区间可信区间)对对照照肥肥胖胖饮饮酒酒对照照35/1049(3.3%)过量饮酒过量饮酒3/25(8%)3.6(1.1-11.7)肥胖肥胖484/1

13、252(38.7%)11.6(8.2-16.5)3.2(1.1-10.1)肥胖肥胖+饮酒饮酒20/35(57.1%)17.1(9.1-32.4)4.8(1.4-16.6)1.5(0.9-2.6) 脂肪肝与脂肪肝与肥胖的关系比过量饮酒更为密切肥胖的关系比过量饮酒更为密切 Fan JG, et al. J Hepatol 2005;43:508-514.NAFLD的基本概念的基本概念n n与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。n n疾病谱与酒精性肝病相似，包括单纯性脂肪肝（NAFLNAFL）、脂肪性肝炎（NASHNASH）和肝硬化。n n明确诊断时明确诊断时通常通常需除外过量饮

14、酒和其他明确需除外过量饮酒和其他明确可导致脂肪肝的损肝因素。可导致脂肪肝的损肝因素。非酒精性脂肪性肝病-临床病理综合征-n nSteatosisn nSteatohepatitis(NASH)n nFibrosisn nCirrhosis肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化脂肪肝脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎纤维纤维化化化化HCCHCC细胞因子（细胞因子（TNF-)NAFLD的发病机制 微循环障碍微循环障碍 肝硬化肝硬化NASHNASH+fibrosisNASH+nodulesBlandcirrhosis大泡性脂肪变单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝NAFLD是否进展性肝病?HCC,肝衰肝衰,移植肝

15、复移植肝复单纯性脂肪肝与肝硬化单纯性脂肪肝与肝硬化Dam-Dam-larsenlarsenS,etal.ScandJS,etal.ScandJGastroenterolGastroenterol2005;40:460-72005;40:460-7n n方法：417例肝活检证实的单纯性脂肪肝，其中非酒精性170例、酒精性247例，分别随访20年和13年。n n结果：NAFL组仅1例(0.6%)发生肝硬化，AFL组54例（22%）发生肝硬化。n n结论：与AFL不同，NAFL为相对良性肝病，很少发生肝硬化。Lancet1999;353;15:1634预测NASH和进展性纤维化的判断模型 指标指标B

16、ARDBARGBAAIHAIRBARDBARGBAAIHAIRAuguioAuguio模式模式BMI+-+BMI+-+年龄年龄+-+-+-+-+AST/ALT+-+AST/ALT+-+ALT-+-ALT-+-白蛋白白蛋白-+-+血小板血小板-+-+糖尿病糖尿病+-+-HbAICHbAIC-+-+-+-+IRIR指数指数-+-+-TG-+-TG-+-高血压高血压-+-+-Day,2006Day,2006香港华人慢性肝病的病因谱香港华人慢性肝病的病因谱FungKT,etal.EurJGastroenterolHepatol2007;19:659-64.EtiologyoffattyliverinS

17、hanghailiverclinicFan JG, et al. Shanghai Med J, 1998;21:68-70. M/F:147/118, mean 49 yrs NAFLD 207/others 58ClinicalfeaturesofNAFLDFan JG, et al. Shanghai Med J, 1998;21:68-70Hong Kong Chinese with NAFLD124 Diabetes 60 Undiagnosed Diabetes 64 OGTTUndiagnosedDMinNAFLD146 healthy controlsWong VWS et a

18、l., Aliment Pharmacol Ther 2006Normal (38%)DM (23%)IGT (39%)OGTT 64 Wong VWS et al., Aliment Pharmacol Ther 2006Clinical-pathologicalfeatureofNAFLDinChineseN=41ZhengRD,etal.ZhonghuaGanZangBingZaZhi.2006;14:449-52.NASH肝纤维化的进展速度肝纤维化的进展速度n nNAFLD患者中绝大多数为NAFL，NASH可能仅占10%-30%。n nMatteoni等发现，73例NASH患者10年肝

19、硬化的发生率15-25%。n nFassio等对106例NASH动态肝活检显示，其肝纤维化进展速度为0.06单位/年。约为CHC的一半、比PBC还要慢。影响影响NAFLD寿命的因素寿命的因素MatteoniMatteoniCa,etal.Gastroenterology1999;116:1413-19Ca,etal.Gastroenterology1999;116:1413-19n n方法：方法：132132例肝活检证实的例肝活检证实的NAFLDNAFLD平均随访平均随访8 8年，年，9898例再次肝活检。例再次肝活检。n n结果：随访中结果：随访中4848例死亡，其中恶性肿瘤例死亡，其中恶性

20、肿瘤1111例，肝例，肝硬化硬化9 9例，例，冠心病冠心病冠心病冠心病9 9例例例例，其他心脏病，其他心脏病2 2例，感染及糖例，感染及糖尿病相关死亡各尿病相关死亡各3 3例，例，急性肺栓塞、外周血管疾病、急性肺栓塞、外周血管疾病、急性肺栓塞、外周血管疾病、急性肺栓塞、外周血管疾病、血管炎各血管炎各血管炎各血管炎各1 1例例例例。n n结论：结论：NASHNASH患者肝病死亡显著增加，但单纯性患者肝病死亡显著增加，但单纯性脂肪肝组与脂肪性肝炎组总体死亡率并无显著差脂肪肝组与脂肪性肝炎组总体死亡率并无显著差异。异。伴肝酶伴肝酶增高的增高的NAFLD患者患者生存与死因分析生存与死因分析n n方法：

21、以方法：以1988-931988-93年瑞典年瑞典Linkoping212Linkoping212例肝酶持续例肝酶持续升高者中的升高者中的129129例例NAFLDNAFLD为研究对象，同一地区为研究对象，同一地区性别年龄配对的性别年龄配对的4474544745例成人作对照，随访例成人作对照，随访1515年。年。n n结果：结果：NAFLDNAFLD组生存率显著低于对照组（组生存率显著低于对照组（78%78%vsvs 84%,P=0.00684%,P=0.006）。）。n n结果：结果：NAFLDNAFLD组有组有1616例死于心血管疾病而对照组例死于心血管疾病而对照组为为29942994例（

22、例（12.7%vs6.7%,P0.0512.7%vs6.7%,P0.05）。）。n n结果：结果：NAFLDNAFLD组肝病死亡亦有增加（组肝病死亡亦有增加（1.6%1.6%vsvs 0.2%0.2%），主要见于），主要见于NASHNASH患者。患者。Ekstedt,etal.JHepatol,2006;44(suppl2):S40影响影响NAFLD寿命的因素寿命的因素AdamsLA,etal.Gastroenterology2005;129:113-21AdamsLA,etal.Gastroenterology2005;129:113-21n n方法：方法：420420例社区确诊的例社区确诊

23、的NAFLDNAFLD平均随访平均随访5 5年，年，累计累计31923192人年，其中男性人年，其中男性231231例，入选时平均例，入选时平均4949岁，岁，8 8例有肝硬化。例有肝硬化。n n结果：新发结果：新发1313例肝硬化，例肝硬化，1313例肝病并发症，例肝病并发症，1 1例肝移植；例肝移植；9191例糖尿病、例糖尿病、9696例血脂紊乱、例血脂紊乱、9494例例高血压。高血压。n n结果：结果：5353例（例（12.6%12.6%）死亡，其中恶性肿瘤）死亡，其中恶性肿瘤1515例，例，冠心病冠心病冠心病冠心病1313例例例例，肝病，肝病7 7例，感染例，感染6 6例，例，COPD

24、COPD2 2例，例，充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰2 2例，肺栓塞、脑卒中、动脉例，肺栓塞、脑卒中、动脉例，肺栓塞、脑卒中、动脉例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各夹层血肿各夹层血肿各夹层血肿各1 1例例例例。n n如将入选时肝硬化患者剔除则仅如将入选时肝硬化患者剔除则仅2 2例死于肝病。例死于肝病。整组病例死亡率随血糖增高而显著增加。整组病例死亡率随血糖增高而显著增加。影响影响NAFLD预后预后的因素的因素n n成人成人17-33%NAFLD17-33%NAFLD10-30%10-30%NASHNASH15-25%15-25%肝硬肝硬化化30-40%30-40%肝病死亡。肝病死亡。

25、n n与其他肝病患者，与其他肝病患者，NAFLDNAFLD肝病进展慢，肝硬化、肝病进展慢，肝硬化、肝癌和肝衰发生率低，很少需肝移植肝癌和肝衰发生率低，很少需肝移植（2-8%2-8%）。n nNAFLDNAFLD患者的患者的死因主要为代谢综合征相关肿瘤、死因主要为代谢综合征相关肿瘤、糖尿病和糖尿病和动脉粥样硬化性心脑血管事件动脉粥样硬化性心脑血管事件动脉粥样硬化性心脑血管事件动脉粥样硬化性心脑血管事件，肝病死肝病死亡主要见于亡主要见于脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化患者患者。n n影响影响NAFLDNAFLD患者远期寿命的主要因素为糖尿病以患者远期寿命的主要因素为糖尿病以及是否合并其他损肝因素和肝硬化。

26、及是否合并其他损肝因素和肝硬化。 肥胖症脂肪肝脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎 肝硬化肝硬化 肝病残疾和死亡肝病残疾和死亡1%纤维化纤维化50%15%30%30%40% Patrick L. Altern Med Rev, 2002, 7:276-291 Fan JG, et al. JGH, 2007;22:794-800.50%10%-40% NAFLDNAFLD的临床特征的临床特征代谢综合征代谢综合征T2DM心脑血管事件心脑血管事件肝外恶性肿瘤肝外恶性肿瘤 不同体重的不同体重的661例脂肪肝患者代谢综合征相关组分的检出率例脂肪肝患者代谢综合征相关组分的检出率A:CentralobesityB:

27、IFGC:LowHDL-CD:HypertriglyceridemiaE:HypertensionNAFLD患者随访患者随访6年代谢紊乱的发病率年代谢紊乱的发病率FanJG,etal.JGH2007;22:1086-91.NAFLD与代谢综合征关系密切与代谢综合征关系密切n nNAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现。n n即使是体重和血糖均正常的个体，NAFLD与胰岛素抵抗和代谢紊乱亦密切相关。n n NAFLD与CRP增高、脂联素减少、内皮功能障碍、凝血纤溶改变以及颈动脉和冠状动脉硬化独立相关。n nALT水平与CRP增高、脂联素减少、内皮功能障碍、凝血纤溶改变及颈动脉硬化独立相关。

28、Targher, Farrell, Fan, 2008NAFLD：2型糖尿病和动脉硬化早期信号型糖尿病和动脉硬化早期信号n n来自澳大利亚的11年的随访资料：NAFLD是糖尿病和代谢综合征的发病的独立预测因素。AmJGatrenterol2009;104:861-7.n n来自Korea的随访5年和资料：ALT水平增高预示心血管疾病和糖尿病死亡增加。Atherosclerosis,Epubaheadofprint.n n来自美国随访20年的结果：ALT高限预示代谢综合征、糖尿病和心血管疾病增高。Gastroenterology,2008;135:1935-44.NAFLD的临床意义的临床意义

29、n nNAFLDNAFLD的危害不仅限于肝脏。的危害不仅限于肝脏。的危害不仅限于肝脏。的危害不仅限于肝脏。n nB B超所诊断的脂肪肝比超所诊断的脂肪肝比BMIBMI（总体肥胖）（总体肥胖）和腰围和腰围（腹型肥胖）（腹型肥胖）更更能准确反映危险因素聚集。能准确反映危险因素聚集。n n肝脂肪变诱发肝脏肝脂肪变诱发肝脏IRIR，后者可早于外周，后者可早于外周IRIR并可加剧外并可加剧外周周IRIR。肝脏一旦有脂肪沉积就肝脏一旦有脂肪沉积就“ “获得获得” ”了内脏脂肪组了内脏脂肪组织的功能。织的功能。n n脂肪组织的炎症和脂毒性与肝脏脂肪含量的相关性独脂肪组织的炎症和脂毒性与肝脏脂肪含量的相关性独

30、立于立于BMIBMI所反映的总体肥胖。所反映的总体肥胖。n n脂肪肝时肝内的炎症和氧应激以及脂肪因子改变可能脂肪肝时肝内的炎症和氧应激以及脂肪因子改变可能是全身氧应激和炎症反应的大本营。是全身氧应激和炎症反应的大本营。FanJG,etal.J Gastroenterol Hepatol2007;22:794-800动脉硬化动脉硬化肝外恶性肿瘤 脂肪异位的肝脏脂肪异位的肝脏-内脏脂肪组织的内脏脂肪组织的”延伸延伸”治疗目标鉴于鉴于鉴于鉴于NAFLDNAFLD的主要死因为心脑血管疾病和糖尿病，而肝病的主要死因为心脑血管疾病和糖尿病，而肝病的主要死因为心脑血管疾病和糖尿病，而肝病的主要死因为心脑血管

31、疾病和糖尿病，而肝病残疾和死亡仅见于残疾和死亡仅见于残疾和死亡仅见于残疾和死亡仅见于NASHNASH并发肝硬化患者。为此，并发肝硬化患者。为此，并发肝硬化患者。为此，并发肝硬化患者。为此，n n首要目标为控制代谢紊乱，防治首要目标为控制代谢紊乱，防治2 2型糖尿病和血管型糖尿病和血管事件；事件；n n次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；结石的发生；n n附加要求为防治附加要求为防治NASHNASH，阻止肝纤维化进展，减阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。少肝硬化的发生。NAFLD的诊疗对策的诊疗对策n n对于超重和代谢紊乱患者，常规检

32、查肝功能和B超，明确有无NAFLD。n n对于NAFLD患者，全面检查并动脉监测代谢综合征相关指标。n n治疗措施兼顾改善IR、保肝/抗炎/抗纤维化，以及防治糖尿病和动脉硬化。n n疗效评估不能仅关注肝脏，BMI、腰围、血脂、血糖、血压的达标更为重要。中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南。肝脏2006;11:68-70.Asia-PacificGuidelinesonNAFLD.J Gastroenterol Hepatol2007;22:775-77.NAFLD的治疗对策的治疗对策n n改变生活方式是治疗NAFLD及其基础疾病的一线措施和最为重要的方法。n n如果临床需要可常规使用相关药物，有效控制体重、血脂、血糖、血压、血粘度。n n保肝药物保肝药物用于防治NASH以及药物性肝损害，旨在阻止肝病进展。n n优先考虑易善复易善复等能够兼顾防治血脂紊乱和动脉硬化的药物。物。 中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南。肝脏2006;11:68-70.Asia-PacificGuideinesonNAFLD.J Gastroenterol Hepatol2007;22:775-77.联系:上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092E-mail:欢迎登录中华脂肪肝网