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1、心房颤动的一级预防Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望心房颤动心房颤动心房功能丧失心房功能丧失节律不整及快速心室率节律不整及快速心室率栓塞并发症栓塞并发症一级预防的概念一级预防的概念-没病防病没病防病必须了解心房颤动的机制必须了解心房颤动的机制到目前为止心房颤动的机制为完全明了到目前为止心房颤动的机制为完全明了心房颤动的高发人群心房颤动的高发人群高血压高血压心力衰竭心力衰竭瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病累及心包的疾病及创伤累及心包的疾病及创伤年龄相关性增
2、多年龄相关性增多甲状腺疾病甲状腺疾病心房颤动的人群心房颤动的人群孤立性心房颤动孤立性心房颤动与新发心房颤动相关的资料与新发心房颤动相关的资料出生时的体重是重要的危险因素出生时的体重是重要的危险因素 CIRC2010;122(8):764-70肥胖是新发房颤的危险因素肥胖是新发房颤的危险因素肥胖与左房内径扩大有肥胖与左房内径扩大有关，患者射频术后容易复发关，患者射频术后容易复发JAMA2004;292(20):2471-7体重指数增加时女性人群新发房颤的危险因素体重指数增加时女性人群新发房颤的危险因素JACC2010;55(21):2319-27脉压比心房压更重要脉压比心房压更重要早期控制高血压
3、、调脂治疗降早期控制高血压、调脂治疗降低动脉僵硬度低动脉僵硬度JAMA2007;297(7):709-15高发疾病的疾病的共同基础高发疾病的疾病的共同基础心房的扩大及心房压力的升高心房的扩大及心房压力的升高心房肌纤维化心房肌纤维化心房的炎症心房的炎症肺静脉增宽、肌袖排列紊乱肺静脉增宽、肌袖排列紊乱心房颤动治疗方法有效率心房颤动治疗方法有效率药物治疗药物治疗30%-50%起搏器治疗起搏器治疗-50%-III类适应症类适应症经导管射频消融治疗经导管射频消融治疗50%-90%-I类适应症类适应症 药物预防及治疗心房颤动的原理药物预防及治疗心房颤动的原理并未针对心房颤动的机制并未针对心房颤动的机制-并
4、未消除折返还、触发并未消除折返还、触发灶、自律性增高点的解剖基础灶、自律性增高点的解剖基础只是通过降低传导速度、改变不应期、降低自律性及只是通过降低传导速度、改变不应期、降低自律性及触发活性起到抗心律失常作用触发活性起到抗心律失常作用起搏预防心房颤动的原理起搏预防心房颤动的原理 -III类适应症类适应症并未针对心房颤动的机制并未针对心房颤动的机制-并未消除折返还、触发灶、并未消除折返还、触发灶、自律性增高点的解剖基础自律性增高点的解剖基础动态心房超速抑制心房起搏调制房性早搏后反应运动后心率反应预防心动过缓相关的心房颤动预防心动过缓相关的心房颤动预防长间歇依赖的心房颤动预防长间歇依赖的心房颤动预
5、防心房间兴奋性不一致引起的心房颤动（预防心房间兴奋性不一致引起的心房颤动（SSS并房间并房间阻滞（阻滞（P180ms) 经导管射频消融治疗的机制经导管射频消融治疗的机制 I类适应症类适应症部分改变了形成房颤的解剖基础部分改变了形成房颤的解剖基础环肺静脉电隔离环肺静脉电隔离-隔离触发灶隔离触发灶碎裂电位消融碎裂电位消融-改良基质，使基质均一化改良基质，使基质均一化消融线消融消融线消融消除折返环消除折返环预防性抗心律失常药物和器械治疗预防心房预防性抗心律失常药物和器械治疗预防心房颤动可行吗颤动可行吗肌袖几乎每人都存在，个个进行环肺静脉电隔离来预肌袖几乎每人都存在，个个进行环肺静脉电隔离来预防心房颤
6、动？防心房颤动？正常人群的发生率正常人群的发生率10%，费用，费用5-7万，并发症万，并发症正常人常规预防性使用抗心律失常药物正常人常规预防性使用抗心律失常药物致心律失常致心律失常药物副作用药物副作用房颤的发生机制房颤的发生机制心房病理解剖改变：纤维化和心肌坏死心房病理解剖改变：纤维化和心肌坏死房颤发生机制理论：房颤发生机制理论：Automatic Focus Theory和和Multiple-Wavelet Hypothesis心房电重构：房颤心房电重构：房颤-不应期缩短不应期缩短房颤房颤Counteracting心房电重构：心房电重构：RAS系统抑制剂系统抑制剂其他因素：炎症、自主神经系统
7、活动、心房肌其他因素：炎症、自主神经系统活动、心房肌缺血、扩张、异常传导和心肌结构随年龄的变缺血、扩张、异常传导和心肌结构随年龄的变化等化等临床使用的药物中哪些药物可以减少心肌纤临床使用的药物中哪些药物可以减少心肌纤维化、降低心房压、改善心房重构、减少炎维化、降低心房压、改善心房重构、减少炎症、抗氧化症、抗氧化减少纤维化、降低心房压减少纤维化、降低心房压ACEIARB糖皮质激素糖皮质激素醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂减少心肌炎症减少心肌炎症它汀、糖皮质激素它汀、糖皮质激素调节离子通道流、抑制触离子通道流、抑制触发活性活性3多不多不饱和脂肪酸和脂肪酸“上游上游”治疗预防房颤发生治疗预防房颤发生 ACE
8、Is/ARBs ACEIs/ARBs 他汀他汀 糖皮质激素糖皮质激素 体力活动体力活动 -脂肪酸脂肪酸炎症炎症 氧化应激氧化应激 RASS RASS 活性活性 内皮功能内皮功能自主神经活性自主神经活性 斑块稳定性斑块稳定性 心房重构心房重构 稳定左房内皮功能稳定左房内皮功能房颤房颤 ARB / ACEI不是抗心律失常药，能不是抗心律失常药，能预防预防AF发生及复发？发生及复发？ 有益作用来源于大型临床试验的回有益作用来源于大型临床试验的回顾性分析，并非预设终点。顾性分析，并非预设终点。关于关于ACEI与与ARB对预防房颤初发和复发的研对预防房颤初发和复发的研究究 JACC2010;55(21)
9、:2299-307荟萃分析荟萃分析23临床试验共临床试验共87048病人，其中病人，其中9项项一级预防；其余为二级预防临床试验一级预防；其余为二级预防临床试验 9项涉及一级预防临床试验荟项涉及一级预防临床试验荟萃分析萃分析 RAS/ARB 与房颤预防与房颤预防 共例共例87084 一级预防：心力衰竭一级预防：心力衰竭 3项项 心肌梗死后心肌梗死后 2项项 高血压高血压 6项项 结果结果: 1、在心力衰竭、高血压合并左室肥厚者有、在心力衰竭、高血压合并左室肥厚者有效效2、在心肌梗死患者未发现一级预防作用、在心肌梗死患者未发现一级预防作用Van Den BergACEI18NSSolVDACEI3
10、7478%P0.01Val-HeFTARB440935%P=0.0002CHARMARB551819%P0.05总计总计1031944%P=0.007有关心力衰竭的临床试验有关心力衰竭的临床试验CAPPACEI661413%NSLIFEARB919333%P0.001STOP-H2ACEI1098512%NS总计总计2640327%NS有关高血压的临床试验有关高血压的临床试验ACEI/ARB的效果的效果ACEI及及ARB主要对心力衰竭和高血压伴左室肥厚、主要对心力衰竭和高血压伴左室肥厚、心功能异常的患者预防房颤有效，其中心功能异常的患者预防房颤有效，其中ARB证据更证据更多多ACEI及及ARB
11、对预防心外科手术后新发房颤结论不肯对预防心外科手术后新发房颤结论不肯定，定，ACEI/ARB对肺部疾患、甲状腺疾病发生心房颤动的对肺部疾患、甲状腺疾病发生心房颤动的预防作用未检到文章预防作用未检到文章3-多不饱和脂肪酸的效果多不饱和脂肪酸的效果补充充3多不多不饱和脂肪酸尽管提高了血和脂肪酸尽管提高了血浆及心房肌内及心房肌内3多不多不饱和脂肪酸的和脂肪酸的浓度，但不能减少冠状度，但不能减少冠状动脉搭脉搭桥术后房后房颤的的发生。生。circArrhythmElectrophsiol2010;3(1):46-532年的年的3多不多不饱和脂肪酸和脂肪酸补充充疗法，不能抑制法，不能抑制阵发性性心房心房颤
12、动的再次的再次发生生RAAS抑制剂预防房颤的可能机制抑制剂预防房颤的可能机制血流动力学改变：降低心房压和心房壁张力血流动力学改变：降低心房压和心房壁张力抑制抑制LA&LV组织结构重构：纤维化、扩张、组织结构重构：纤维化、扩张、 肥厚肥厚抑制心房电重构：抑制快频率后心房不应期的抑制心房电重构：抑制快频率后心房不应期的持续缩短持续缩短阻断神经体液系统激活阻断神经体液系统激活降低血压降低血压预防和改善心衰预防和改善心衰避免低钾血症避免低钾血症它汀类的效果它汀类的效果J THORAC CARDIOVASC SURG 2010;JUL10 术前7天80mg立普妥临床应用，与10mg低剂量相比，减少心房颤动的效果无差异（29% vs 36%)ARB(氯沙坦)减少房颤的可能机制v对心脏大小对心脏大小/重塑和心功能的作用重塑和心功能的作用v 减少减少 LVHv 减少左房直径减少左房直径v 减少心脏纤维化减少心脏纤维化v减少总体去甲肾上腺素的释放减少总体去甲肾上腺素的释放v直接抗心律失常作用直接抗心律失常作用 (目前没有氯沙坦直接作目前没有氯沙坦直接作用于膜电位的证据用于膜电位的证据) Adapted from Wachtell et al.: J Am Coll Cardiol 2005;45:712-719. 谢谢谢谢
