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1、冠状动脉介入诊治冠状动脉介入诊治（PTCA与支架）与支架）对对 策策北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科毛节明毛节明选择选择选择选择PTCAPTCAPTCAPTCA的标准的标准的标准的标准病人有典型心绞痛；病人有典型心绞痛；无创性功能试验有心肌缺血的证据；无创性功能试验有心肌缺血的证据；内科治疗无效需要进一步血管重建；内科治疗无效需要进一步血管重建；冠脉及病变解剖适合于冠脉及病变解剖适合于PTCA；为提高生活质量；为提高生活质量；PTCAPTCAPTCAPTCA最理想的适应证最理想的适应证最理想的适应证最理想的适应证稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治
2、疗仍有心绞痛发作治疗仍有心绞痛发作运动运动ECGECG和和/ /或同位素心肌显像有心肌缺或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，血的客观证据，冠脉单支病变、特别是近端非开口部位冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变不累及重要分支的病变心功能良好心功能良好对最理想适应证的患者：对最理想适应证的患者：对最理想适应证的患者：对最理想适应证的患者：PTCAPTCA的成功率在的成功率在95%95%以上以上与内科传统治疗比较，与内科传统治疗比较，PTCAPTCA在术后在术后6 6个月内可明显个月内可明显改善病人的心绞痛症状改
3、善病人的心绞痛症状理想适应证理想适应证理想适应证理想适应证PTCAPTCAPTCAPTCA的的的的局局局局 限限限限 性性性性 MASSMASS研究研究：比较了比较了PTCAPTCA、药物和药物和CABGCABG治疗孤立严重的近端治疗孤立严重的近端LADLAD病变的结病变的结果：果： 随访随访3 3年，三组间在死亡率和年，三组间在死亡率和MIMI发生发生率方面无显著差异率方面无显著差异 症状游离生存率：症状游离生存率：CABGCABG组组98%98%、PTCAPTCA组组82%82%、药物组、药物组32%32%（p0.01p2.02.0mmmm的的分分支支常常需需要要导导丝保护丝保护 必必要要
4、时时需需要要“Kissing”Kissing”球球囊囊扩扩张张关于分叉病变的保护关于分叉病变的保护关于分叉病变的保护关于分叉病变的保护无需要对分支进行保护：无需要对分支进行保护： 分支直径分支直径1.52.02.0mmmm，开开口口无无病病变变或或狭狭窄窄50%2.02.0mmmm，开口狭窄开口狭窄50%50% 分分支支直直径径2.02.0mmmm，开开口口处处无无病病变变或或狭狭窄窄 80%80%、钙钙化化病病变变、非非对对称称且且病病变变主要在分支开口处）主要在分支开口处）关于分叉病变的关于分叉病变的关于分叉病变的关于分叉病变的PTCAPTCA 分支无需保护者分支无需保护者, ,可按常规可
5、按常规PTCAPTCA方法进行方法进行 分分支支需需保保护护者者, ,应应放放二二条条钢钢丝丝分分别别置置与与主主支支及分支内及分支内: : 如如分分支支狭狭窄窄无无需需扩扩张张, ,则则只只需需在在主主支支病病变变行行球囊扩张球囊扩张; ; 如如分分支支血血管管狭狭窄窄程程度度严严重重, ,需需治治疗疗, ,则则应应比比较较分分支支与与主主支支病病变变, ,先先对对病病变变重重者者扩扩张张, ,后后扩扩张张病病变变相相对对较较轻轻的的血血管管, ,必必要要时时行行双双球球囊囊技技术术( (Kissing balloon technique)Kissing balloon technique)
6、关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择选择大腔导引导管选择大腔导引导管, ,以便于进入双球囊以便于进入双球囊出出现现“铲铲雪雪现现象象”(”(Snow-Plow Snow-Plow effect),effect),应采用双球囊技术应采用双球囊技术( (Kissing balloon)Kissing balloon)主支明显偏心病变主支明显偏心病变, ,可选用可选用DCADCA技术技术主主支支病病变变严严重重, ,单单纯纯球球囊囊容容易易出出现现分分支支阻阻塞塞, ,可可选选用用切切割割球球囊囊( (cutting cutting
7、 balloon),balloon),减少夹层形成减少夹层形成关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择关于分叉病变的介入技术选择主支病变扩张后出现严重夹层形成主支病变扩张后出现严重夹层形成, ,应在应在主支内植入支架主支内植入支架, ,但拟选用边孔较大的支但拟选用边孔较大的支架架, ,以便可通过边孔对分支进行球囊扩张以便可通过边孔对分支进行球囊扩张或植入支架或植入支架当分支出现严重夹层而未涉及主支时当分支出现严重夹层而未涉及主支时, ,可可仅在分支内植入相应的支架仅在分支内植入相应的支架, ,但支架的近但支架的近端不要进入主支内端不要进入主支内迂曲或成角病
8、变的介入选择迂曲或成角病变的介入选择迂曲或成角病变的介入选择迂曲或成角病变的介入选择应选择支撑力较好的导引导管（应选择支撑力较好的导引导管（AmplatzAmplatz、VODAVODA、选择支撑力较好的导引导丝（选择支撑力较好的导引导丝（Extra Extra SuportSuport、BMWBMW、选择顺应性、通过性较好的球囊（选择顺应性、通过性较好的球囊（VivaViva、开口病变开口病变开口病变开口病变开口病变：开口病变： 介入治疗开口病变的成介入治疗开口病变的成功率在功率在80%80%左右，常伴有较明左右，常伴有较明显的残余狭窄，常需要支架显的残余狭窄，常需要支架植入来改善即刻效果植
9、入来改善即刻效果开口病变开口病变开口病变开口病变开口病变：开口病变： 单纯旋磨、旋切术；单纯支架单纯旋磨、旋切术；单纯支架术及二种方法联合应用者一年后再术及二种方法联合应用者一年后再次血管重建术的发生率无差异次血管重建术的发生率无差异临床提示单纯支架为优临床提示单纯支架为优开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗导引导管的选择：导引导管的选择： 良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左主干病变者可用带侧孔的导引导管主干病变者可用带侧孔的导引导管介入方式选择：介入方式选择： 非钙化和非偏心病变非钙化和非偏心病变-球囊球囊+ +支架支
10、架 钙化和钙化和/ /或偏心病变或偏心病变-旋磨旋磨+ +球囊球囊+ +支架支架 非钙化偏心病变非钙化偏心病变-DCA/DCA/切割球囊切割球囊+/-+/-支架支架支架的选择：支架的选择： 支撑力好的管状支架首选支撑力好的管状支架首选开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗开口病变的介入治疗下列情况应考虑搭桥手术：下列情况应考虑搭桥手术：涉及左主干的涉及左主干的LADLAD或或LCXLCX开口病变开口病变涉及两支或以上支有开口病变涉及两支或以上支有开口病变血管直径血管直径 95%)(95%)和和较较低低的的并并发发症症率率(3%)(3%)。再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗
11、再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变处理原则：再狭窄病变处理原则：病人有典型心绞痛复发病人有典型心绞痛复发无创性功能试验有心肌缺血再现的无创性功能试验有心肌缺血再现的证据证据内科治疗无效内科治疗无效为提高生活质量为提高生活质量再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变的介入治疗再狭窄病变处理方法：再狭窄病变处理方法：原原为为单单纯纯，可可重重复复，（选择一般球囊或切割球囊）（选择一般球囊或切割球囊）原为支架术原为支架术：可可用用单单纯纯（选选用用一一般般球球囊囊或或切切割球囊）割球囊）可用旋磨术球囊可用旋磨术球囊静脉桥病变静脉桥病变静脉桥病变静脉桥病变
12、孤立的静脉桥狭窄病变：孤立的静脉桥狭窄病变： 对对孤孤立立的的静静脉脉桥桥狭狭窄窄、不不含含明明显显血血栓栓、无无严严重重钙钙化化、特特别别是是位位于于远远端端吻吻合合口口的的狭狭窄窄，PTCAPTCA有有较较高的成功率。高的成功率。左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变有保护的左主干病变：有保护的左主干病变： 有有资资料料提提示示当当病病人人CABGCABG术术后后仍仍有有缺缺血血症症状状或或试试验验依依据据时时，在在有有旁旁路路保保护护的的情情况况下下，行行左左主主干干PTCAPTCA及及/ /或支架治疗。或支架治疗。左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变无保护的左主干病变：无保护的左
13、主干病变： 一一般般不不选选择择介介入入治治疗疗（相相对对禁禁忌忌征）征） 主主干干病病变变涉涉及及LADLAD或或/ /和和LCXLCX时时应应首首选择搭桥选择搭桥 伴伴有有严严重重RCARCA闭闭塞塞性性病病变变的的左左主主干干病变应首选搭桥病变应首选搭桥左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变无保护的左主干病变：无保护的左主干病变： 主主干干近近端端、体体部部的的限限局局性性病病变变可可考考虑选择虑选择PTCAPTCA或或/ /和支架植入和支架植入 搭搭桥桥禁禁忌忌患患者者，备备有有辅辅助助心心肌肌灌灌注注及血液动力学支持的左主干病变及血液动力学支持的左主干病变左主干介入首选治疗方式：左
14、主干介入首选治疗方式： 球囊球囊+ +支架支架左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变要要进进行行左左主主干干病病变变的的介介入入治治疗疗必必须具备：须具备： 良好的良好的X X线图象分辨力线图象分辨力 有熟练技术的介入医生有熟练技术的介入医生 有齐全的心肺复苏设备有齐全的心肺复苏设备 要取得病人家属的充分理解同意要取得病人家属的充分理解同意 有心外科作后盾有心外科作后盾特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗无痛性心肌缺血：无痛性心肌缺血： 随随手手术术成成功功率率和和安安全全性性的的提提高高，对对于于无无症症状状而而无无创创性性运运动动试试验验有有心心肌肌缺
15、缺血血提提示示，特特别别是是同同位位素素心心肌肌显显像像有有高高危危缺缺血血表表现现的的病病人人，造造影影有有严严重重狭狭窄窄、解解剖剖适适合合于于导导管管介介入入者者，可考虑行介入治疗。可考虑行介入治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗年龄：年龄： 高高龄龄7575岁岁的的病病人人冠冠脉脉血血管管病病变变的的复复杂杂程程度度、心心绞绞痛痛的的严严重重程程度度及及心心功功能能减减退退的的程程度度均均较较年年轻轻病病人人明明显显，这这增增加加了了PTCAPTCA的的难难度度和和危危险险性性。但但高高龄龄病病人人接接受受CABGCABG的的风风险险性性很很大
16、大，介介入入疗疗法法是是减减轻轻或或缓解病人症状的较好的替代方法。缓解病人症状的较好的替代方法。 报告的成功率在报告的成功率在79%-91%79%-91% 主张只扩张罪犯病变血管主张只扩张罪犯病变血管特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 对对症症状状已已被被稳稳定定但但不不能能被被充充分分控控制制者者：进进一一步步可可考考虑虑介介入入治治疗疗，成成功功率率近近90%90%，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。 症症状状稳稳定定多多长长时时间间才才能能减减少少介介入入的的并并发发症症还还没没有有定
17、定论论，资资料料提提示示症症状状稳稳定定2 2周周以上对减少并发症可能有帮助。以上对减少并发症可能有帮助。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 对对药药物物治治疗疗无无反反应应的的不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人：应应行行紧紧急急冠冠状状动动脉脉造造影影，对对病病变变解解剖剖适适合合介介入入治治疗疗者者考考虑虑急急诊诊PTCA+PTCA+支支架架术，成功率在术，成功率在85%85%。 建建议议对对卧卧位位心心绞绞痛痛或或心心绞绞痛痛时时间间长长伴伴有有ECGECG的的STST段段显显著著压压低低或或抬抬高高的的频频发发不不
18、稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人行行急急诊诊冠冠状状动动脉脉造造影影并并进而作进而作PTCA+PTCA+支架治疗。支架治疗。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛： 有有多多支支血血管管病病变变的的不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人罪罪犯犯血血管管病病变变的的PTCAPTCA：急急性性期期只只扩扩张张导导致致缺缺血血症症状状的的罪罪犯犯血血管管病病变变，可可明明显显地地稳稳定定大大部部分分病人的状态。病人的状态。 罪罪犯犯血血管管病病变变的的确确定定可可结结合合ECGECG改改变变、冠冠脉脉造造影影显显示示的的病病变变形形态态学
19、学特特征征，包包括括溃溃疡疡斑斑块、病变处血栓和严重狭窄等。块、病变处血栓和严重狭窄等。 在在急急性性期期过过后后再再考考虑虑其其它它血血管管病病变变的的重重建。建。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： 直直接接PTCAPTCA：不不预预溶溶栓栓而而直直接接选选择择PTCAPTCA作作为为再再灌灌注注治治疗疗方方法法。对对经经验验丰丰富富和和技技术术熟熟练练的的术术者来说，直接者来说，直接PTCAPTCA或支架可适合于：或支架可适合于： 所所有有符符合合溶溶栓栓治治疗疗或或因因出出血血性性并并发发症症及及其它某
20、些禁忌症的其它某些禁忌症的AMIAMI病人；病人； 合并心原性休克的合并心原性休克的AMIAMI； 大大面面积积或或前前壁壁梗梗塞塞考考虑虑溶溶栓栓可可能能不不能能开开放梗塞相关血管者；放梗塞相关血管者；特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）： PTCAPTCA不不能能在在病病人人入入院院后后60-9060-90分分钟钟内内开开始始时时，应首选溶栓治疗以争取时间。应首选溶栓治疗以争取时间。 直直接接PTCAPTCA的的血血管管再再通通率率90%-95%90%-95%，TIMI TIMI 3 3 级血流恢复率在级血流
21、恢复率在90%90%左右。左右。 心心原原性性休休克克PTCAPTCA治治疗疗的的生生存存率率在在70%70%左左右右，主主动动脉脉气气囊囊反反搏搏的的应应用用可可提提高高心心原原性性休休克克病病人抢救的成功率。人抢救的成功率。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）：补救性补救性PTCAPTCA： 即即溶溶栓栓失失败败后后所所进进行行的的PTCAPTCA。适适用用于于胸胸痛痛症症状状发发生生1212小小时时内内溶溶栓栓失失败败的的AMIAMI者者，或或症症状状已已超超过过1212小小时时，但但有有大大面面积积梗梗塞
22、塞伴伴有有持持续续性性胸胸痛痛或或血血液液动动力力学学不不稳稳定定或或梗梗塞塞面面积积进进行行性性扩大者。扩大者。 补补救救性性PTCAPTCA可可降降低低3030天天死死亡亡率率和和晚晚期期心心力力衰竭的发生率。衰竭的发生率。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）：即刻即刻PTCAPTCA： 对对溶溶栓栓已已再再通通、症症状状消消失失的的AMIAMI病病人人不不主主张即刻张即刻PTCAPTCA； TIMI TIMI 2 2 级级以以下下者者即即刻刻PTCAPTCA能能改改善善再再灌灌注注进而挽救更多的心肌；进而挽
23、救更多的心肌； 对对已已有有TIMI TIMI 3 3 级级的的无无症症状状者者不不考考虑虑即即刻刻PTCAPTCA，但但对对高高度度狭狭窄窄、血血栓栓较较多多、ECGECG仍仍有有STST段段持持续续抬抬高高或或胸胸痛痛不不缓缓解解者者，是是否否行行即即刻刻PTCAPTCA需进一步探讨。需进一步探讨。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：）：延迟延迟PTCAPTCA： 多多在在梗梗塞塞7 7天天后后进进行行，扩扩张张梗梗塞塞相关血管的残余狭窄。相关血管的残余狭窄。特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治疗特殊条件的介入治
24、疗特殊条件的介入治疗非非STST段抬高的段抬高的MIMI： 这这类类病病人人多多有有三三支支血血管管病病变变和和较较差差的的左室功能，溶栓对其意义不大。左室功能，溶栓对其意义不大。 对对这这部部分分病病人人应应及及时时行行冠冠状状动动脉脉造造影影，对对解解剖剖适适合合于于PTCAPTCA的的罪罪犯犯血血管管或或病病变变进进行行PTCAPTCA。 一一部部分分非非STST段段抬抬高高的的MIMI是是由由左左旋旋支支病病变所致，变所致，PTCAPTCA可获很好的效果。可获很好的效果。祝愿大家在心血管介入领域中祝愿大家在心血管介入领域中祝愿大家在心血管介入领域中祝愿大家在心血管介入领域中取得新的更大的成绩取得新的更大的成绩取得新的更大的成绩取得新的更大的成绩谢谢 谢谢 2001.4.6.2001.4.6.
