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1、正确理解正确理解“先进仪器先进仪器”检查结果检查结果卫生部北京医院卫生部北京医院曾昭耆曾昭耆1n n大量高科技成果引入临床大量高科技成果引入临床n n大大拓宽对疾病认识的广度大大拓宽对疾病认识的广度/深度深度n n提高对疾病的诊治能力提高对疾病的诊治能力n n也带来某些负效应也带来某些负效应医生：病史医生：病史医生：病史医生：病史/ / / /查体的重视程度查体的重视程度查体的重视程度查体的重视程度/ / / /基本技能基本技能基本技能基本技能 以人为本的观念明显淡化以人为本的观念明显淡化以人为本的观念明显淡化以人为本的观念明显淡化临床误诊率未降低，甚至反而升高临床误诊率未降低，甚至反而升高临
2、床误诊率未降低，甚至反而升高临床误诊率未降低，甚至反而升高2Kirsch, Schaffii 1996 1996年报道：年报道：各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较 年份年份 X X线线 核素核素/ /超声超声/CT /CT 内窥镜内窥镜 检检 查查 率率 误诊率误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自引自Medicine,1996,75(1):29 3接上页接上页n年份年份 假阴性诊断假阴性诊断 假阳性诊断假阳性诊断 （有病未诊）（有病未诊
3、） （实无此病）（实无此病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 % 4国内情况也类似，例如国内情况也类似，例如19891989年有文献报道年有文献报道53125312例尸体解剖结果例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为临床误诊总率为 31.3 % 31.3 % 其中其中 50 50年代年代 28.7 % 28.7 % 60 60年代年代 29.1 % 29.1 % 70 70年代年代 36.7 % 36.7 % 80 80年代年代 32.5 % 32.5 %5 不要把目光过多集中在高新仪器
4、不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。是非常重要的。 邓家栋邓家栋 6案例案例1n患者男性，患者男性，6060岁，因发现黄疸岁，因发现黄疸3 3个月，伴恶个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于心、呕吐、食欲减退，于19821982年年3 3月到北京月到北京求治。曾先后在求治。曾先后在4 4家有名的医院门诊做过多家有名的医院门诊做过多种检查种检查n除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝
5、扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院描发现肝右叶占位性病变；协和医院B B超发超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失消失75 5月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验 室室检查发现胆红质明显增高，以直接为主检查发现胆红质明显增高，以直接为主n总胆红素总胆红素94mol/L （正常值（正常值1.7-17.1mol/L）n直接胆红素直接胆红素54.7mol/L （正常值（正常值0-3.4mol/L）n转氨酶转氨酶 GPT240IU/L （正常值（正常值 40IU/L）n转肽酶转肽酶380U ( (正常值正常值40U)n碱
6、性磷酸酶碱性磷酸酶25U ( (正常值正常值1.5-4U)8黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断 溶血性溶血性溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性阻塞性阻塞性血清胆红质血清胆红质 间接反应间接反应 直接反应直接反应 立即直接反应立即直接反应转氨酶转氨酶 危象时明显危象时明显 轻中度轻中度 正常或轻中度正常或轻中度 慢性时轻度慢性时轻度 转肽酶转肽酶 正常正常 增高增高 明显增高明显增高总胆固醇总胆固醇 正常正常 正常或减少正常或减少 明显增高明显增高硷性磷酸酶硷性磷酸酶 正常正常 增高增高 明显增高明显增高尿胆红质尿胆红质 无无 有有 有有尿胆原尿胆原 明显增加明显增加 增加增
7、加 减少减少 无无粪胆原粪胆原 明显增加明显增加 增加增加 减少减少 无无典型疾病典型疾病典型疾病典型疾病 溶血性贫血溶血性贫血 病毒性肝炎病毒性肝炎 总胆管结石总胆管结石 睡眠性血红蛋白尿睡眠性血红蛋白尿 中毒性肝炎中毒性肝炎 肝、胆、胰肿瘤肝、胆、胰肿瘤9n影像学检查，同位素肝扫描、影像学检查，同位素肝扫描、B B超等示超等示 “胰头肿大，结构紊乱胰头肿大，结构紊乱”n故各医院均诊断为胰头癌故各医院均诊断为胰头癌10其后，于其后，于6 6月经北京医院收入病房。复查以上月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似各项检查，结果相似n胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一胃肠造影见十二
8、指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一直径直径1.5cm1.5cm的环形阴影的环形阴影n胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑，有可疑外压性病变有可疑外压性病变nB B超见肝左叶超见肝左叶7.18.2cm7.18.2cm密度不均的实质性团块密度不均的实质性团块 nCTCT见胰头部有肯定的见胰头部有肯定的“占位性病变占位性病变”n胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见合胰头癌所见治疗一月余后好转出院治疗一月余后好转出院11n9 9月月8 8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有
9、黑便（潜血）。有黑便（潜血）。B B超见肝左叶下超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.43.1cm5.43.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张n住院期间，患者突发上消化道大量出血。住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。移，不能手术。9 9月月1919日，病人偏瘫，继而日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。
10、同日，病人死亡移，未提出处理意见。同日，病人死亡12n对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈话，家属同意尸解误。与家属谈话，家属同意尸解n完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔
11、内有大量血液。有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现脑组织无明显异常发现13临床病理讨论临床病理讨论n临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它，头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科理科“揭晓揭晓”后，都感到意外后，都感到意外n病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是结构紊
12、乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移贫血，而非肿瘤颅内转移14 回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况：写上、但被忽略了的重要情况：n如，患者入院病历上即已记录如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一，但一直未被重视直未被重视n报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非
13、日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻强烈提示不像癌性梗阻15n经治医生及参加讨论中似乎特别重视经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先进先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见的影像学检查，而忽视了实验室检查所见n包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在不能排除存在“先入为主先入为主”的影响，以致未能的影响，以致未能一步步仔细观察而一步步仔细
14、观察而“直奔直奔”乏特壶腹。造影剂乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限16沉痛教训沉痛教训n最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是完最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是完全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡。而比较顺利地使他得到满意疗效，免
15、于死亡。仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外科医生对手术产生顾虑，内科医生也因此没科医生对手术产生顾虑，内科医生也因此没有提出手术要求，以致丧失了治病救命机会有提出手术要求，以致丧失了治病救命机会17n是否可以说这完全是影像科室的误导呢？是否可以说这完全是影像科室的误导呢？虽然不能说完全没有责任，但他们主要是虽然不能说完全没有责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况报告影像所见，不大了解临床情况n临床医生的诊断也可以说没有错，首先，临床医生的诊断也可以说没有错，首先，梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医生应结合
16、胆红质的动态改变，来衡量那些生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些报告的可信程度，分析它的意义报告的可信程度，分析它的意义n影象学所见肝内异常可能为伪影影象学所见肝内异常可能为伪影18n先进仪器应能够有助于医生的临床思维，先进仪器应能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。的框框，起了消极作用。n这种教训，
17、是值得认真吸取的！这种教训，是值得认真吸取的！19球后十二指肠溃疡的特点球后十二指肠溃疡的特点 球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5%5%，具有一些特点：，具有一些特点：n疼痛可向右上腹和背部放射疼痛可向右上腹和背部放射n出血发生率较一般十二指肠球溃疡高出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3 3倍倍n常向胰腺穿透而少见游离穿孔常向胰腺穿透而少见游离穿孔n常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引起起梗阻性黄疸梗阻性黄疸本例是较典型的，可惜医生认识不足本例是较典型的，可惜医生认识不足20案例案例2 2n心内科病房收了一个心内科病房收
18、了一个5656岁男病人，因发作心悸岁男病人，因发作心悸憋气二日，门诊检查有心衰体征憋气二日，门诊检查有心衰体征n心电图示心电图示2:1房性扑动，伴有房性扑动，伴有ST-TST-T改变改变n胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血n收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌酸收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌酸激酶（激酶（CK）高达）高达20002000单位以上。因不能除外单位以上。因不能除外急性心肌梗死，故连日复查急性心肌梗死，故连日复查n在其后一周内，每天在其后一周内，每天CK值都在值都在20002000单位左右单位左右21n主管医生是一个很认真的人，他了
19、解到，此主管医生是一个很认真的人，他了解到，此患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医院，即调阅该院病历。意外发现，当时院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也也近近20002000。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上请我去帮助处理请我去帮助处理n查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压100/70100/70，心率，心率120/120/分（房扑分（房扑 3:1 3:1传导）两肺传导）两肺底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形n我认为不是心梗。主管医生说：我
20、认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这心肌酶这么高，怎么能不是心肌梗死？么高，怎么能不是心肌梗死？” 22nCKCK的曲线下面积（即的曲线下面积（即CKCK的高度的高度时间长短）时间长短）与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该应该“烂光了烂光了”，心功能恐已没有了，心功能恐已没有了n现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者心衰程度有所减轻。且患者
21、CKCK虽高，但为持虽高，但为持续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌无主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌无异常。我说：异常。我说：“他认为没有，我认为有。他认为没有，我认为有。”仍坚持做肌活检仍坚持做肌活检23n经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神经科主任前来再
22、次检查，即发现有阳性肌经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一变也是全身性肌病表现之一 24nCK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实上，中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实上，CK高并非心梗所专有，肌病变或肌损伤均高并非心梗所专有，肌病变或肌损伤均可致可致CK明显升高。同样，某些心外疾病也明显升高。同样，某些心外疾病也可致可致LDH、HBDH增高，故不宜笼统称之为增高，故不宜笼统称之为“心肌酶谱心肌酶谱”。因而临床医生决不可将。因而临
23、床医生决不可将CK升高简单地与心肌梗死等同起来。必须联系升高简单地与心肌梗死等同起来。必须联系临床情况进行具体分析临床情况进行具体分析25n男性，男性，5959岁，某大公司老总，工作劳累，紧岁，某大公司老总，工作劳累，紧张，脾气急，张，脾气急，5 5年前某心脏病专科医院已诊年前某心脏病专科医院已诊冠心病（未做冠造）。一家均冠心病（未做冠造）。一家均“口重口重”。连。连续续3 3年健康检查均有年健康检查均有CK高（高（300300左右），此左右），此次单位查体发现次单位查体发现CK仍高，查体医生怀疑心仍高，查体医生怀疑心肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧
24、张张, ,第二天就来要求住院诊治第二天就来要求住院诊治n查体：一般情况好，体重查体：一般情况好，体重8080公斤，血压公斤，血压150/100150/100，心率，心率80/80/分，律齐，无杂音。带来分，律齐，无杂音。带来的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞，的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞，带来的几次化验单中带来的几次化验单中CK256256 369369单位，同工单位，同工酶均正常。复查心电图所见与以往相同酶均正常。复查心电图所见与以往相同案例案例3 326n首先解释：根据首先解释：根据1 1，从无心梗症状。，从无心梗症状。2 2，历次，历次心电图均无心梗图形。心电图均无心梗图形。3
25、 3，CKCK高均不超过正高均不超过正常高限常高限1 1倍，倍，4 4，酶高历时久，无动态改变。，酶高历时久，无动态改变。5 5，CKMBCKMB均正常。均正常。6 6，当时曾做过平板运动试，当时曾做过平板运动试验阴性。验阴性。7 7，此次心电图也不支持心梗诊断，此次心电图也不支持心梗诊断n然后告之：很多心外原因可致然后告之：很多心外原因可致CK高。详细高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肉挫伤等引起CK增高的道理。增高的道理。n说到这里，病人恍然大悟地插话：说到这里，病人恍然大悟地插话：“啊！原啊！原来是这样。来是这样。”n病人接着
26、说，他有腰间盘突出，多年来每天病人接着说，他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重按摩，按摩师操作手法特别重27n在一些医生心里存在着一种误区，即把某在一些医生心里存在着一种误区，即把某些化验结果与某种疾病之间简单地划等号。些化验结果与某种疾病之间简单地划等号。例如，例如，GPT、GOT增高是肝炎，增高是肝炎， FP增高增高是肝癌，不增高就不是；是肝癌，不增高就不是；DNA抗体高是狼抗体高是狼疮，不增高就不是；疮，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，增高就是心肌梗死，等等等等n而对许多化验结果的敏感性、特异性都并而对许多化验结果的敏感性、特异性都并非非100%100%不太重视不太重
27、视28例如：例如：n胎甲蛋白胎甲蛋白肝癌肝癌nCK急性心肌梗死急性心肌梗死n抗抗DNA抗体抗体红斑狼疮红斑狼疮n癌胚抗原癌胚抗原肠癌肠癌nCA-199胰腺癌胰腺癌nPSA前列腺癌前列腺癌n29 应该承认化验结果的意义，但又要看到应该承认化验结果的意义，但又要看到它主要具备参考价值。医生应该以患者临它主要具备参考价值。医生应该以患者临床情况为依据，结合实验室报告，进行分床情况为依据，结合实验室报告，进行分析思考析思考n影象科室检查所见也只是影象科室检查所见也只是“影象影象”, ”, 而非而非病变本身病变本身 30案例案例4 4n女性女性6868岁患者，因突发寒战、高热岁患者，因突发寒战、高热40
28、40度度3 3小时，小时，伴右腿肿及散在红斑，于伴右腿肿及散在红斑，于19981998年年9 9月月2929日急诊日急诊入院入院 患者患者1212年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治性切除手术（切除双侧卵巢、子宫、输卵管、性切除手术（切除双侧卵巢、子宫、输卵管、大网膜）。病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低大网膜）。病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低分化癌分化癌n化疗化疗3 3年后再次开腹年后再次开腹“二探二探”，并做腹腔淋巴，并做腹腔淋巴结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴肿胀，结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴肿胀，其后发生过几次类似的突发寒战、高热其后发生过几次类似的突发寒战、高
29、热31入院时入院时查体：查体：n n高热病容，烦躁不安，高热病容，烦躁不安， 体温体温40.240.2度，心率度，心率104/104/分，血压分，血压120/85120/85， 右下肢周径较左侧相同部位约大右下肢周径较左侧相同部位约大4 4厘米，厘米， 右大腿散在红色斑，有的为分散点、片，右大腿散在红色斑，有的为分散点、片，有的互相融合呈地图样，压之退色，轻度有的互相融合呈地图样，压之退色，轻度压痛压痛化验：白细胞化验：白细胞13000 13000 中性中性85%85% 诊断：右腿丹毒 32n入院后，给予大量广谱抗生素静脉点滴。入院后，给予大量广谱抗生素静脉点滴。体温有下降趋势。但当天夜间，患
30、者再次体温有下降趋势。但当天夜间，患者再次发生寒战，体温又升高，用退烧药后下降发生寒战，体温又升高，用退烧药后下降 次日，患者突发剧烈腰痛，向右腿放射，次日，患者突发剧烈腰痛，向右腿放射，不能动弹，稍微搬动即疼痛难忍。急请骨不能动弹，稍微搬动即疼痛难忍。急请骨科会诊，考虑因寒战导致腰椎间盘突出。科会诊，考虑因寒战导致腰椎间盘突出。拍腰椎片，未见异常。腰部拍腰椎片，未见异常。腰部CT,CT,见见L L5 5、S S1 1椎椎间盘轻度突出征间盘轻度突出征n骨科医生认为，轻度椎间盘突出为老年人骨科医生认为，轻度椎间盘突出为老年人常有，不能解释如此剧烈的腰痛常有，不能解释如此剧烈的腰痛 33n其后，患
31、者体温逐渐复常，但腰痛丝毫未其后，患者体温逐渐复常，但腰痛丝毫未减轻减轻n因患者有肿瘤病史，为除外肿瘤转移，于因患者有肿瘤病史，为除外肿瘤转移，于1010月月18 18 日做全身骨扫描，发现腰骶部放射日做全身骨扫描，发现腰骶部放射浓聚区（图）浓聚区（图）34同位素骨扫描：同位素骨扫描：L5S1 ：同位素浓聚区同位素浓聚区膀膀 胱胱35腰部核磁共振腰部核磁共振（MRI）侧位片：侧位片：L L5 5前下方，前下方，S S1 1上部：上部： 异常阴影异常阴影椎间盘基本正常椎间盘基本正常立即做腰部立即做腰部MRI，发现腰，发现腰5 5前下前下1/21/2及骶及骶1 1上上1/21/2有明有明显的破坏性
32、病灶，椎间盘无损害征像显的破坏性病灶，椎间盘无损害征像36腰部核磁共振腰部核磁共振（MRI）正位片正位片：L L5 5前下方，前下方，S S1 1上部：上部： 异常阴影异常阴影椎间盘基本正椎间盘基本正常常37单从影象看：单从影象看：核磁共振医生的分析合理，核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核椎间盘无破坏可以除外结核n结合病史，影象科诊断为卵巢癌，腰结合病史，影象科诊断为卵巢癌，腰5 5骶骶1 1骨骨转移。建议尽快开始化疗或放疗转移。建议尽快开始化疗或放疗n但肿瘤科、放疗科医生会诊认为，仅凭影象但肿瘤科、放疗科医生会诊认为，仅凭影象诊断进行化疗和放疗，不够慎重。希望能有诊断进行化疗和
33、放疗，不够慎重。希望能有细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位在腰骶椎前部，取组织活检很困难在腰骶椎前部，取组织活检很困难 38n在这种两难的情况下，内科和骨科老主任进在这种两难的情况下，内科和骨科老主任进行了一次深入分析。复习了全部病史和此次行了一次深入分析。复习了全部病史和此次住院期间的各项检查结果住院期间的各项检查结果n查出患者查出患者19861986年第一次手术前年第一次手术前CA125曾高达曾高达130130以上，术后以上，术后2828，其后历次复查均在，其后历次复查均在1010左左右，此次住院期为右，此次住院期为7.67.6 8.58.5；入院
34、时血沉曾；入院时血沉曾达达79/179/1小时，随着体温复常，渐降为小时，随着体温复常，渐降为5454、2828、1616、6 6；肝、肾、脾、胰及盆腔；肝、肾、脾、胰及盆腔B B超未发现肿超未发现肿瘤病灶瘤病灶39n特别指出，通常肿瘤骨转移应为渐进性发展，特别指出，通常肿瘤骨转移应为渐进性发展，不应突发疼痛；应主要出现于一或数骨内，不应突发疼痛；应主要出现于一或数骨内，而不应位于相邻的骨面。这些情况，不支持而不应位于相邻的骨面。这些情况，不支持肿瘤复发或转移肿瘤复发或转移n认为系丹毒向深部扩展，沿淋巴管经腰椎间认为系丹毒向深部扩展，沿淋巴管经腰椎间隙进入骨髓，引起化脓性骨髓炎的可能性更隙进入
35、骨髓，引起化脓性骨髓炎的可能性更大大40n根据丹毒常见致病菌特点，决定停用昂贵的根据丹毒常见致病菌特点，决定停用昂贵的广谱抗生素，改用大剂量青霉素静滴广谱抗生素，改用大剂量青霉素静滴n三天后，患者腰痛开始减轻，一周后能勉强三天后，患者腰痛开始减轻，一周后能勉强起床，一月后腰痛基本消失，能自由活动起床，一月后腰痛基本消失，能自由活动n虽然其后虽然其后1 1月、月、3 3月月MRIMRI复查，上述病变所见复查，上述病变所见仍不变，但迄今数年，病人情况一直良好。仍不变，但迄今数年，病人情况一直良好。事实说明，当时临床医生们的分析是完全正事实说明，当时临床医生们的分析是完全正确的确的 41n本例诊断治
36、疗经验很值得吸取。影象科的本例诊断治疗经验很值得吸取。影象科的诊断无可厚非，是从影象所见出发，结合诊断无可厚非，是从影象所见出发，结合临床情况做出的结论。可以说，影象科室临床情况做出的结论。可以说，影象科室是忠于影象所见，并注意到结合病史，做是忠于影象所见，并注意到结合病史，做出判断，并非轻率下结论出判断，并非轻率下结论n但应该肯定，临床医生们的思维过程更加但应该肯定，临床医生们的思维过程更加深入，更加贴近客观，仔细分析了临床现深入，更加贴近客观，仔细分析了临床现象的具体发展经过。在影象科室已有明确象的具体发展经过。在影象科室已有明确结论后，仍敢于独立思考，做出判断。没结论后，仍敢于独立思考，
37、做出判断。没有坚实的基本功，是很难做到这点的有坚实的基本功，是很难做到这点的 42n试想，如果按影象学诊断意见进行化疗及放试想，如果按影象学诊断意见进行化疗及放疗，患者将不可避免地承受它们带来毒副反疗，患者将不可避免地承受它们带来毒副反应的损害应的损害n虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下，也可能虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下，也可能逐渐减轻或痊愈，但必将迁延日久逐渐减轻或痊愈，但必将迁延日久n因为，化疗药物毒副作用对骨髓造血功能的因为，化疗药物毒副作用对骨髓造血功能的抑制，将不利于炎症吸收抑制，将不利于炎症吸收n且此种在诊断上的误导，对今后的病情分析，且此种在诊断上的误导，对今后的病情分析，将带来
38、一些假象，也可能导致更多的误诊将带来一些假象，也可能导致更多的误诊43案例案例 5 5n女性女性6969岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊n胸片报告：肺门阴影扩大胸片报告：肺门阴影扩大n医生疑肺炎，肺癌待除外医生疑肺炎，肺癌待除外n给予抗生素，嘱半月复查。半月后未见好给予抗生素，嘱半月复查。半月后未见好转，认为肺癌可能性高转，认为肺癌可能性高n嘱胸部嘱胸部CT平扫平扫nCT医生说，分辨率差，应加强扫描或医生说，分辨率差，应加强扫描或MRIn我看：第我看：第3 3肋间肋间4 4级杂音级杂音n胸透：肺门搏动性血管影胸透：肺门搏动性血管影-“-“肺门舞蹈肺门舞蹈”n先天性心
39、脏病，房间隔缺损先天性心脏病，房间隔缺损44医生应接受的教训医生应接受的教训n思维片面，先入为主思维片面，先入为主-只想肺炎和肺癌只想肺炎和肺癌n忽视查体，没发现心脏杂音忽视查体，没发现心脏杂音（老人也可有（老人也可有先心病先心病/ /注重常规查体）注重常规查体）n基础医学知识差基础医学知识差-没想到肺门肿大可能为没想到肺门肿大可能为血管影血管影n不知道不知道“肺门舞蹈肺门舞蹈”这回事这回事n以为胸部以为胸部CT比胸片好比胸片好n不知道胸透也有其本身的优点不知道胸透也有其本身的优点45案例案例6 6： 中中年年女女性性，本本院院职职工工的的亲亲戚戚。因因发发烧烧咳咳嗽嗽半半月月，医医生生为为除
40、除外外肺肺炎炎给给照照胸胸片片。报报告告称称：右右下下肺肺团团块块状状影影，可可疑疑肺肺癌癌，建建议议尽尽快快做做CT检检查查。因因病病人人经经济济困困难难，职职工工带带来来问问是是否否必必须须做做？我我查查体体时时发发现现病病人人乳乳晕晕色色素素深深，推推测测很很可可能能在在X片片中中表表现现为为团团块块状状阴阴影影。遂遂申申请请胸胸部部透透视视，写写明明“右右下下肺肺可可疑疑病病灶灶”。透透视视报报告告：未未见见异异常常。证证实实X片片所所见见确确为为乳乳晕晕。那那么么为为什什么么X片片中中左左侧侧没没有有发发现现呢呢？是是因因为为该该阴阴影影可可能能被被位位于于左左侧侧的的心心脏脏阴阴影
41、影遮遮盖盖了了46案例案例7 7： 2020多多年年前前，一一位位5050岁岁男男性性，在在健健康康检检查查中中，胸胸片片报报告告有有“右右上上肺肺大大片片阴阴影影”。我我作作为为主主检检医医师师对对此此需需要要核核实实，便便为为他他申申请请胸胸部部透透视视，放放射射科科却却又又给给照照胸胸片片，所所见见相相同同。再再次次申申请请胸胸部部透透视视，放放射射科科仍仍拒拒绝绝（因因为为怕怕吃吃X线线），而而做做了了胸胸部部断断层层拍拍片片，报报告告：无无异异常常。而而经经本本人人检检查查后后发发现现，病病人人右右侧侧肩肩胛胛部部皮皮肤肤有有大大片片黑黑色色胎胎记记这这就就是是胸胸片片报报告告所所谓
42、谓的的“右右上上肺肺大大片片阴阴影影”47有目的地使用高新技术检查有目的地使用高新技术检查n刀、矛、枪炮、导弹刀、矛、枪炮、导弹是战士的拳头和牙是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸通讯设备是耳的延伸n各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、是内窥镜、X X线、超声、核素、线、超声、核素、CTCT、MRIMRI、PET/CTPET/CT等影象诊断手段，它们所提供的数据等影象诊断手段，它们所提供的数据或图
43、象，本质上也属于病史和查体的延伸或图象，本质上也属于病史和查体的延伸48强调目的性强调目的性n首先靠病史、查体和常规化验掌握病情首先靠病史、查体和常规化验掌握病情n分析思考，提出诊断印象分析思考，提出诊断印象n还存在什么疑点或不能确定的问题？还存在什么疑点或不能确定的问题？n证实或排除的关键在哪里？证实或排除的关键在哪里？n有哪些高新设备可以帮助解决？有哪些高新设备可以帮助解决？n它们各自的机理、准确性、误差率它们各自的机理、准确性、误差率n从经济从经济/ /有效两方面考虑有效两方面考虑49例如：例如： 一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有Q或或
44、QS波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心脏波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心脏核素扫描、超速核素扫描、超速CT、核磁共振等。花费了许多钱，但没、核磁共振等。花费了许多钱，但没有得到明确的诊断结论有得到明确的诊断结论 了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯类药物疗效均不理想，而服用类药物疗效均不理想，而服用 阻滞剂则常可缓解。提阻滞剂则常可缓解。提示肥厚性心肌病可能性较大示肥厚性心肌病可能性较大 为了取得较充分的诊断依据，做一次超声心动图，仔为了取得较充分的诊断依据，做一次超声心动图，仔细测量一下心室壁的厚度和观察各节段室壁活动
45、情况；细测量一下心室壁的厚度和观察各节段室壁活动情况；再做一次心向量图，所需费用共数百元，而取得的资料再做一次心向量图，所需费用共数百元，而取得的资料则比前述昂贵检查更有用些（说明则比前述昂贵检查更有用些（说明Q波是否为心梗）波是否为心梗）50n强调：不能认为先进检查100%正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生的思考高科技：双刃剑高科技：双刃剑 “ “医生应该善于应用各种先进的诊医生应该善于应用各种先进的诊疗手段，但是医生永远不能成为它们的疗手段，但是医生永远不能成为它们的奴隶！奴隶！” 陶桓乐陶桓乐51n各种先进的诊断仪器都是人创造的，是一种工具，是为人所用的n医生在
46、诊断疾病的过程中，可以根据需要，利用它来为诊断疾病服务，但对各种检查结果又决不可迷信n必须联系实际情况进行深入细致的临床思维，来判断其可靠性n这就像一场战斗中的指挥员，他可以派出一些侦察兵去了解敌情，但是对他们反映的情报应该独立思考，仔细分析它们的可信程度，而不应该被情报牵着鼻子跑 52n工作在基层的医生，虽然手里没有什么先进仪器，但仍可能直接间接地接触各种先进仪器检查结果n有了这些认识，就能够减少一些误解对各种先进检查结果，对各种先进检查结果， 应该结合临床实际情况来衡量应该结合临床实际情况来衡量它们的可信程度它们的可信程度53“如虎添翼如虎添翼”，以虎为，以虎为本本-强调临床思维，不是否定
47、先进诊疗手段强调临床思维，不是否定先进诊疗手段-医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀膀-但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎-弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有努力提高临床思维水平努力提高临床思维水平 才能用好先进诊疗手段才能用好先进诊疗手段54思考题1，诊断梗阻性黄疸的主要根据是（多选）nA，转肽酶明显增高 *nB，硷性磷酸酶明显增高 *nC，尿胆原明显增高nD，粪胆原明显增高 *552，导致案例1误诊的主要原因是nA，对酶学改变理解不够 nB，对影象学诊断没重视nC，对胆红质动态没重视 *nD，不应该做尸体解剖3，肌酸激酶（CK）高对诊断急性心肌梗死nA，是金标准nB，有重要价值 *nC，有特异性nD，无意义564，为什么说案例4不是肿瘤转移，因为nA，核磁共振图象不符合nB，卵巢肿瘤不转移到脊柱nC，临床经过不符合 *nD，卵巢肿瘤已治愈5，从案例5，6，7看，胸透的优越性是（多选）nA，价格便宜 *nB，分辨率高nC，能看立体关系 *nD，能看动态 *57
