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1、下肢深静脉血栓形成及风险评估下肢深静脉血栓形成及风险评估血管甲状腺小儿外科血管甲状腺小儿外科1 Contents1234DVT疾病DVT治疗和护理治疗和护理DVT风险评估风险评估(Autar 风险评估表风险评估表)DVT预防预防2定定义义v下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosisofthelowerextremity,DVT）是指血液在深静）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍导致静脉回流障碍。3概概述述v下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，它是在各种因
2、素作用碍性疾病的一种，它是在各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起的一系列临下静脉通道回流受阻而引起的一系列临床综合症。床综合症。v主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅静脉曲张等临床表现。静脉曲张等临床表现。4尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者都有所进展，但它依旧是导致术后或住院
3、患者致残或致死的主要原因之一致残或致死的主要原因之一静脉血栓通常表现为深静脉血栓（静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deepvenousthrombosis）或肺栓塞（）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是而肺栓塞是DVT最严重的并发症，最严重的并发症，大多数患者大多数患者可可在在短短短短内死亡内死亡5全身主干静脉均可发病，全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为下肢最为多见（左下肢为50%，右下肢和双下肢为，右下肢和双下肢为50%）。）。其中肢体远端发病率相对其中肢体远端发病率相对近端要高近端要高67病因病理病因病理静脉血流滞缓静
4、脉血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态任何一个单一因素往往都不足以致病，常常任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。8血流缓慢血流缓慢长期卧床，缺乏运动、手术、长期卧床，缺乏运动、手术、麻醉等麻醉等血液高凝状态血液高凝状态妊妊娠娠、产产后后、肿肿瘤瘤及及血血液液疾疾病病等等，致致血血液液抗抗凝凝血因子活性降低血因子活性降低血管壁损伤血管壁损伤机机械械性性损损
5、伤伤（如如盆盆腔腔、下下肢肢、骨骨关关节节手手术术）；化化学学性性损损伤伤；感感染染性性损损伤伤 导致导致DVT的三个危险因素的三个危险因素9下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓的类型 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 ，可发生在下肢深静脉，可发生在下肢深静脉任何部位任何部位。 周围型：周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形手术后深静脉血栓形 成的好发部位成的好发部位 中央型：中央型：髂髂-股静脉血栓形成，左侧肢体股静脉血栓形成，左侧肢体多见多见 混合型：混合型：无论髂无论髂-股静脉血栓形成逆行扩股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩
6、展，散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。是临床最常见类型。10下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓的类型11股青肿股青肿股青肿股青肿为急性深静脉血栓形成最为急性深静脉血栓形成最严重的类型。起病急骤，严重的类型。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出
7、现休克，速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。晚期发生静脉性坏疽。12股白肿股白肿股白肿股白肿：也是由于血也是由于血栓形成迅速而广泛，栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为张，这种情况称之为疼痛性股白肿。疼痛性股白肿。13临床表现临床表现疼痛：疼痛：最早出现的症状最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急
8、剧扩张，刺激血管炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。壁内末梢神经感受器的缘故。肿胀：肿胀：是最主要的或是唯一的体征，多数为单是最主要的或是唯一的体征，多数为单侧下肢肿胀。侧下肢肿胀。浅静脉曲张：浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。偿反应。14深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)(DVT)15静脉血栓分期静脉血栓分期急性期：指发病后急性期：指发病后7天以内天以内亚急性期：指发病第亚急性期：指发病第8天天30天（天（1个月）个月）慢性期：发病慢性期：发病30天以后天以后其中早期，包括急性期和亚急性期其中早期，包括
9、急性期和亚急性期16辅助检查辅助检查 彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查：是目前临床诊断是目前临床诊断DVT的的首选检查，测定静脉最大流出率，可首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干判断主干静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感性不高。性不高。 静脉造影静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚但可致局部疼痛、过敏反应及静脉
10、炎加重，甚或栓子脱落，发生肺栓塞。或栓子脱落，发生肺栓塞。17血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定 D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断的诊断的敏感性很高敏感性很高，但特异性不强，因，但特异性不强，因手术、外伤及心肌梗死等手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也可二聚体也可增加。增加。故其意义是小于故其意义是小于500ug/L者提示无急性肺者提示无急性肺栓塞存在，有排除诊断的价值。栓塞存在，有排除诊断的价值。 18深静脉血栓的治疗深静脉血栓的治疗1、非手术治疗、非手术治疗：（1） 一一般般处处理理：卧卧床床休休息息，抬抬高高患患肢肢，衣衣着着宽宽松松，适适当当
11、应应用用利利尿尿剂剂以以减减轻轻肢肢体体肿肿胀胀，症症状状缓缓解解后后可可下下床床活活动动。联联合合用用弹弹力力袜袜或或用用弹弹力力绷绷带带，促促进进静静脉脉回回流流。必必要要时时应应用用抗抗生生素素预预防防和和控控制制感染。感染。（2） 溶溶栓栓疗疗法法：适适用用于于病病情情不不超超过过72小小时时者者。常常用用的的药药有有尿尿激激酶酶。主主要要作作用用是是将将体体内内的的纤纤溶溶酶酶原原激激活活为为纤纤溶溶酶酶。后后者者可可水水解解血血栓栓内内的的纤纤维维蛋白而达到溶栓目的。维持蛋白而达到溶栓目的。维持710天。天。19v溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证v绝对禁忌证：活动性胃肠道出血，绝对禁忌
12、证：活动性胃肠道出血，2个月内个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。的颅内出血，颅、脊柱术后。v相对禁忌证：主要的有相对禁忌证：主要的有10天内外科大手术天内外科大手术和分娩，怀孕，近期胃肠道出血，肝肾功和分娩，怀孕，近期胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者。能衰竭，严重创伤及高血压患者。20（3）抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融。和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林。至病人恢复正常生活约至病
13、人恢复正常生活约2个月。个月。（4）祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹 林和丹参等，林和丹参等，能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作为辅助疗法。小板凝聚。常作为辅助疗法。212、手术治疗手术治疗：适用于急性期的病人，尤其是股适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病青肿和股白肿，在发病3天内取栓最好。特别天内取栓最好。特别适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超过过48小时者。对已出现股青肿征象且病情较长小时者。对已出现股青肿征象且病情较长者，如及时行急
14、诊手术取栓可以挽救肢体。术者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。22股青肿的治疗股青肿的治疗治疗前治疗前治疗中治疗中治疗后治疗后23手术溶栓手术溶栓243、介入治疗、介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉：包括腔静脉滤器植入、经静脉顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓消融术、球囊扩张和支架植入等。消融术、球囊扩张和支架植入等。25常用介入技术常用介入技术下腔静脉滤器植入术：下腔静脉滤器植入术：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）所引发的）所引发的肺栓塞肺栓塞（PE）严重威胁患者的生命
15、。临床上针对严重威胁患者的生命。临床上针对DVT的治疗的治疗主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗凝主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗凝治疗，也有约治疗，也有约1/3的的DVT患者可发生患者可发生PE。同时，。同时，一部分一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何预防预防PE呢？下腔静脉滤器就很好的解决了这个呢？下腔静脉滤器就很好的解决了这个问题问题26静脉滤器的发展史静脉滤器的发展史1967年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元，此后，随着介入器材
16、的不断更新以及植元，此后，随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计，使用的数量逐渐增多。据统计，1979年美国年美国仅有仅有2,000枚滤器被植入，而在枚滤器被植入，而在1999年则增至年则增至49,000枚；在世界范围内，枚；在世界范围内，2003年约有年约有100,000枚滤器植入，且以每年枚滤器植入，且以每年16%的速度递的速度递增。增。27腔静腔静脉过滤器多达腔静腔静脉过滤器多达10余种，分永久性和临余种，分永久性和临时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久
17、性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定28腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓29头颅、骨盆和脊髓多发伤病人有头颅、骨盆和脊髓多发伤病人有DVT或或PE需要手需要手术，术前需要停
18、止抗凝药物；术，术前需要停止抗凝药物；大手术后病人可能发生大手术后病人可能发生DVT和和PE的；的；大面积的肺栓塞开始进行抗凝或溶栓治疗大面积的肺栓塞开始进行抗凝或溶栓治疗;年轻患者；对于此类病人可以置入临时静脉滤器。年轻患者；对于此类病人可以置入临时静脉滤器。临时性腔静脉滤器的使用指征临时性腔静脉滤器的使用指征30SimonSimon双伞下腔静脉滤器双伞下腔静脉滤器永久性滤器永久性滤器永久性滤器永久性滤器独一无二的镍钛合金材独一无二的镍钛合金材独一无二的镍钛合金材独一无二的镍钛合金材料料料料 - - - - 良好的柔韧性及跟踪能力，易良好的柔韧性及跟踪能力，易良好的柔韧性及跟踪能力，易良好的
19、柔韧性及跟踪能力，易通过迂曲管腔通过迂曲管腔通过迂曲管腔通过迂曲管腔 - - - - 可压缩到很小的直径，通过很可压缩到很小的直径，通过很可压缩到很小的直径，通过很可压缩到很小的直径，通过很细的输送导管细的输送导管细的输送导管细的输送导管SNFSNFSNFSNF无磁性，不影响无磁性，不影响无磁性，不影响无磁性，不影响MRIMRIMRIMRI检查检查检查检查31方法：方法：1造影造影2.选择入路选择入路3.确定双肾确定双肾静脉开口的位置静脉开口的位置4.选择滤器选择滤器5.置入操作置入操作6.下腔静脉下腔静脉造影复查造影复查3233方法：方法：1造影造影2.选择入路选择入路3.确定双肾确定双肾静
20、脉开口的位置静脉开口的位置4.选择滤器选择滤器5.置入操作置入操作6.下腔静脉下腔静脉造影复查造影复查3435方法：方法：1造影造影2.选择入路选择入路3.确定双肾确定双肾静脉开口的位置静脉开口的位置4.选择滤器选择滤器5.置入操作置入操作6.下腔静脉下腔静脉造影复查造影复查3637永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。滤器取出的指征滤器取出的指征当肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效
21、果满意或当肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效果满意或度过了肺栓塞形成的危险期，可考虑取出临时度过了肺栓塞形成的危险期，可考虑取出临时性滤器，一般在性滤器，一般在10-15天后取出天后取出38深静脉血栓护理深静脉血栓护理术前护理术前护理1、心心理理护护理理，讲讲解解疾疾病病的的相相关关知知识识，消消除除病病人的恐惧与焦虑情绪。人的恐惧与焦虑情绪。2、体体位位，急急性性期期病病人人应应绝绝对对卧卧床床休休息息1014天天。床床上上活活动动时时避避免免动动作作幅幅度度过过大大，患患肢肢禁禁止止按按摩摩和和热热敷敷，以以防防血血栓栓脱脱落落。抬抬高高患患肢肢：患患肢肢宜宜高高于于心心脏脏平平面面2030C
22、M，以以促促进进血血液液回回流流，防防止止静静脉脉淤淤血血；并并可可降降低低下下肢肢静静脉脉压压。从从而而减减轻水肿与疼痛。轻水肿与疼痛。393病情的观察病情的观察（1)测测量量肢肢体体周周径径：下下肢肢肿肿胀胀是是最最主主要要的的或或者者是是惟惟一一的的症症状状，绝绝大大多多数数为为单单侧侧下下肢肢肿肿胀胀，肿肿胀胀的的程程度度依依静静脉脉闭闭塞塞的的程程度度和和范范围围而而定定，每每日日定定时时定定部部位位测测量量肢肢体体周周经经，一一般般选选择择膝膝关关节节上上下下10cm处处测测量量并并记记录录。严严密密观观察察肢肢体体有有无无股股青青肿肿和和股股白白肿肿出现，一旦发生，应立即做好手术
23、前准备。出现，一旦发生，应立即做好手术前准备。40术后护理术后护理（1）执行执行麻醉麻醉术术后护理常规。后护理常规。（2）体位：抬高患肢）体位：抬高患肢300，膝关节微曲，穿刺处，膝关节微曲，穿刺处予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动4-6h，行足，行足背伸屈运动，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓背伸屈运动，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。形成。（3）病情观察：心电监护，观察患肢远端的皮）病情观察：心电监护，观察患肢远端的皮肤、光泽、感觉和动脉搏强度以判断术后血管通肤、光泽、感觉和动脉搏强度以判断术后血管通畅程度。观察有无出血倾向及肢体肿胀消退情况。畅程度。观察有
24、无出血倾向及肢体肿胀消退情况。 414药物护理药物护理抗凝疗法抗凝疗法溶栓疗法溶栓疗法祛聚疗法祛聚疗法在治疗期间要观察病人有无出血现象，如果出在治疗期间要观察病人有无出血现象，如果出血是抗凝剂过量所致，应暂时停药或减药，必血是抗凝剂过量所致，应暂时停药或减药，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周监测凝血功能。要时给予鱼精蛋白拮抗。每周监测凝血功能。425疼痛护理疼痛护理：急性期绝对卧床，抬高患肢，促急性期绝对卧床，抬高患肢，促进静脉血回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，进静脉血回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，必要时使用止痛剂，以减轻疼痛。必要时使用止痛剂，以减轻疼痛。6饮食护理饮食护理：进食粗纤维低脂饮食，保
25、持大进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流流。 43（7）并发症的观察及护理并发症的观察及护理1，出血：观察伤口渗血情况，出血：观察伤口渗血情况,必要时必要时加压包扎。加压包扎。2，血栓再形成：继续抗凝，教会病，血栓再形成：继续抗凝，教会病人使用弹力绷带和人使用弹力绷带和弹力袜，一般使用三弹力袜，一般使用三个月以上。加强功能锻炼，早期下床活个月以上。加强功能锻炼，早期下床活动，教会病人用力行足背伸屈运动，每动，教会病人用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次日数十次，每次35分钟。分钟。443，肺动脉栓塞：，肺动脉栓塞：是下肢是下肢
26、DVT最严重的最严重的并发症，发生率为并发症，发生率为30%,如病人出现胸痛，如病人出现胸痛，呼吸困难，血压下降等异常情况，可能呼吸困难，血压下降等异常情况，可能有有PE发生，应立即处理抢救，平卧，避发生，应立即处理抢救，平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓度吸氧。度吸氧。45深静脉血栓的评估深静脉血栓的评估46DVT所造成的肺栓塞及后遗症，所造成的肺栓塞及后遗症，不仅影响不仅影响病人生活质量、病人生活质量、增加住院天数及治疗费用，增加住院天数及治疗费用，甚至威胁病人生命安全。因此，甚至威胁病人生命安全。因此，正确认识正确认识DVT的危险因素，的危险因素
27、，对住院病人进行风险预对住院病人进行风险预测，测，并采取积极有效的预防、并采取积极有效的预防、护理措施具护理措施具有重要意义有重要意义4748为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生DVT的危险性，的危险性，许多学者致力于许多学者致力于DVT风险评估工风险评估工具的研究，通过文献检索，具的研究，通过文献检索，发现目前有发现目前有20多多种有关种有关DVT的风险评估表，目前被临床医生的风险评估表，目前被临床医生和护士广泛使用的和护士广泛使用的Autar风险评估表风险评估表4950Autar量表量表此量表由个危险因素和危险度分级此量表由个危险因素和危险度分级模块组成，模
28、块组成，危险因素分别是年龄、危险因素分别是年龄、体重指体重指数、数、活动度、活动度、特殊危险因素、特殊危险因素、创伤、创伤、外科外科手术以及高风险疾病，手术以及高风险疾病，每种危险因素下设条每种危险因素下设条目并赋值目并赋值。5152而年龄的增长、过度肥胖及活动量下降均会使而年龄的增长、过度肥胖及活动量下降均会使血液粘稠度升高和血液动力学异常，从而大大血液粘稠度升高和血液动力学异常，从而大大增加血管疾病的发生。增加血管疾病的发生。53545556助行工具助行工具5758创伤风险创伤风险5960特殊风险特殊风险6162溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎是一种主要累及：溃疡性结肠炎是一种主要累
29、及直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应,病程迁延病程迁延,反复发作反复发作,患者发生炎性反应时可能患者发生炎性反应时可能直接或间接地造成组织损伤直接或间接地造成组织损伤,肠系膜血管可出肠系膜血管可出现多灶性的微梗死现多灶性的微梗死,发生血小板栓塞性疾病的发生血小板栓塞性疾病的概率比正常人要高概率比正常人要高6364红细胞增多症红细胞增多症：红细胞增多症指的是患者的：红细胞增多症指的是患者的红细胞压积红细胞压积、血红蛋白增加血红蛋白增加,血液粘稠度明血液粘稠度明显上升。显上升。有学者报道红细胞增多症患者无论有学者报道红细胞增多症患者无论大循环、大循环、小循
30、环还是微循环的血流速度均缓小循环还是微循环的血流速度均缓慢慢,增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣的接触的接触,激活凝血系统而易发生血液凝固激活凝血系统而易发生血液凝固。6566静脉曲张静脉曲张：下肢深静脉血栓是大隐静：下肢深静脉血栓是大隐静脉曲张术后一种较严重的并发症，所脉曲张术后一种较严重的并发症，所以术后鼓励患者早期活动。以术后鼓励患者早期活动。深静脉血栓复发深静脉血栓复发：深静脉血栓是周围血：深静脉血栓是周围血管疾病中的常见病、管疾病中的常见病、多发病，多发病，经治疗经治疗后复发率高达后复发率高达50%。67心肌梗死；心肌梗死；由于心肌梗死患者往往内皮细
31、胞都会受由于心肌梗死患者往往内皮细胞都会受损损，总组织因子途径抑制物，总组织因子途径抑制物(TFPI)释放释放的含量可能会发生不同的变化的含量可能会发生不同的变化.从而引发从而引发外源性凝血途径激活，导致血栓的形成。外源性凝血途径激活，导致血栓的形成。68恶性肿瘤恶性肿瘤与静脉血栓关系密切与静脉血栓关系密切,肿瘤细胞可以直、肿瘤细胞可以直、接分泌癌促凝物质接分泌癌促凝物质.或通过激活单核细胞或通过激活单核细胞和巨噬细胞释放细胞因子和巨噬细胞释放细胞因子.这些蛋白质因这些蛋白质因子诱导凝血反应子诱导凝血反应,增加发生静脉血栓的风增加发生静脉血栓的风险险.。6970在各种手术中，由于进行了脊髓麻醉
32、在各种手术中，由于进行了脊髓麻醉或全身麻醉，而麻醉容易导致周围静或全身麻醉，而麻醉容易导致周围静脉扩张，静脉流速减慢脉扩张，静脉流速减慢;同时由于麻醉同时由于麻醉作用也会使下肢肌内完全麻痹，失去作用也会使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，再加上术后又因切口疼痛收缩功能，再加上术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉长期和其它原因卧床休息，下肢肌肉长期处于松弛状态，致使血流滞缓，从而处于松弛状态，致使血流滞缓，从而诱发了下肢深静脉血栓形成诱发了下肢深静脉血栓形成静脉血流滞缓静脉血流滞缓。7172风险等级评估风险等级评估分值范围分值范围危险等级危险等级10低风险低风险1014中风险中风险15高风
33、险高风险73评估时机评估时机评估时机评估时机高风险人群入院高风险人群入院24h内、手术后患者内、手术后患者15分者根据分者根据活动内容的改变及时评估，的改变及时评估，（至少每三天一次）（至少每三天一次）14分者每周评估一次分者每周评估一次74深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防基本预防基本预防物理预防物理预防药物预防药物预防健康教育健康教育75v抬高患肢：抬高患肢：下肢术后患者，比如大隐静脉曲张下肢术后患者，比如大隐静脉曲张术后，患肢宜高于心脏平面术后，患肢宜高于心脏平面2030CM，以促，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压。从而减轻水肿与疼痛
34、。脉压。从而减轻水肿与疼痛。基本预防基本预防76基本预防基本预防v避免脱水避免脱水v避免感染避免感染v鼓励病人尽早期功能锻炼鼓励病人尽早期功能锻炼v避免下肢静脉穿刺：特别是反复穿刺，尤其是避免下肢静脉穿刺：特别是反复穿刺，尤其是左侧左侧v戒烟戒烟戒酒戒酒，控制控制血糖血脂，低脂饮食血糖血脂，低脂饮食77早期功能锻炼早期功能锻炼鼓励患者早期活动，尽早下床，行主动运动，卧鼓励患者早期活动，尽早下床，行主动运动，卧床开始、清醒后或术后床开始、清醒后或术后6ha股四头肌等长收缩：股四头肌等长收缩：50-100次次/每组，根据病人每组，根据病人情况情况3-4组组/d或或5-10组组/d，双下肢同做，双下
35、肢同做b足踝关节旋转运动：主动、用力最大限度、反足踝关节旋转运动：主动、用力最大限度、反复的屈伸踝关节加踝环绕复的屈伸踝关节加踝环绕30次次/分分c如果病情允许可做膝关节屈伸运动如果病情允许可做膝关节屈伸运动基本预防基本预防78股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，崩直大腿肌肉节，崩直大腿肌肉5秒或放松秒或放松2秒为一次或秒为一次或崩直崩直10秒放松秒放松10秒为一次秒为一次足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节环转运动，每伸、外翻组合而成的踝关节环转运动，每个动作维持个动作维持3秒秒基本预防基本预
36、防79保护血管保护血管: 术中术后输液尽量选择上肢静脉术中术后输液尽量选择上肢静脉,避免避免下肢输液下肢输液,尽可能用静脉留置针输液尽可能用静脉留置针输液,避免重复穿避免重复穿刺和抽血刺和抽血,以减轻对血管壁的损伤。高浓度药物输以减轻对血管壁的损伤。高浓度药物输注时，要减轻药物对血管的刺激。输注刺激性强注时，要减轻药物对血管的刺激。输注刺激性强的药物的药物,应先用诱导液体穿刺应先用诱导液体穿刺,确定针头在血管内确定针头在血管内方可加入药物方可加入药物,输注完毕用生理盐水冲洗血管输注完毕用生理盐水冲洗血管,使使药物不沉积在血管壁药物不沉积在血管壁,以减少刺激。不能长期应以减少刺激。不能长期应用止
37、血药。严禁患侧下肢输液用止血药。严禁患侧下肢输液（患肢溶栓除外）。（患肢溶栓除外）。基本预防基本预防80饮食护理饮食护理:指导患者注意平衡膳食指导患者注意平衡膳食,多选择清爽低多选择清爽低脂食品脂食品,多食维生素含量较高的新鲜蔬菜和水果多食维生素含量较高的新鲜蔬菜和水果,多饮水多饮水,保持大便通畅。保持大便通畅。建议患者改善生活方式建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂预防感染预防感染:注意患者皮肤清洁卫生注意患者皮肤清洁卫生,避免呼吸道感避免呼吸道感染。严格杜绝医源性感染染。严格杜绝医源性感染,严格无菌操作。有开放严格无菌操作。有开放性伤口或其他潜在感
38、染的性伤口或其他潜在感染的,术前应用抗生素。合理术前应用抗生素。合理膳食膳食,增强抵抗力。增强抵抗力。早期发现，早期干预。早期发现，早期干预。基本预防基本预防81v足底静脉泵足底静脉泵v间歇充气加压装置间歇充气加压装置v梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜物理预防物理预防82足底静脉泵：通过脉冲足底静脉泵：通过脉冲气体在极短时间内快速冲气体在极短时间内快速冲击足底，使肢体的静脉血击足底，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度提高血流速度度，消除消除了了血栓形成的三大诱因之一血栓形成的三大诱因之一血液血液淤淤滞滞，达到预防深达
39、到预防深静脉静脉血栓血栓目的目的。物理预防物理预防83物理预防物理预防间歇性充气加压装置间歇性充气加压装置其主其主要是通过主机内的气泵向要是通过主机内的气泵向套筒或绑带内的气囊进行套筒或绑带内的气囊进行充气及放气，有序地从足充气及放气，有序地从足踝、小腿至大腿充气加压，踝、小腿至大腿充气加压，能有效促进腿部血液流动，能有效促进腿部血液流动，利于肿胀肢体静脉回流，利于肿胀肢体静脉回流，促进愈合促进愈合，同时可以帮助，同时可以帮助腿功能活动障碍的病人增腿功能活动障碍的病人增强步行能力和脚踝活动功强步行能力和脚踝活动功能。能。84物理预防物理预防v气压装置气压装置该装置应持续应用直到患者能下床活动或
40、直到患者出院85物理预防物理预防分级弹力袜分级弹力袜是一种具有促进静是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。脉血液回流心脏功能的产品。在在脚踝脚踝部建立最高支撑压力部建立最高支撑压力,顺顺着腿部向上逐渐递减。压力的着腿部向上逐渐递减。压力的这种递减变化可促使下肢静脉这种递减变化可促使下肢静脉血回流血回流,有效的缓解或改善下肢有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全的临床症状得到静脉功能不全的临床症状得到明显的改善明显的改善86遵医嘱正确使用抗凝、溶栓的药物：如低遵医嘱正确使用抗凝、溶栓的药物：如低分子肝素钙、尿激酶、阿司匹林，华法林分子肝素钙、尿激
41、酶、阿司匹林，华法林等，并熟练掌握这些药物的禁忌症和不良等，并熟练掌握这些药物的禁忌症和不良反应。预防反应。预防DVT的另一个重要原则是避的另一个重要原则是避免盲目应用止血药。如止血敏止血芳酸或免盲目应用止血药。如止血敏止血芳酸或者者6氨基己酸之类的药物，前者是改善氨基己酸之类的药物，前者是改善毛细血管的脆性，后者一类是抑止亢进的毛细血管的脆性，后者一类是抑止亢进的纤溶纤溶药物预防药物预防87v目前临床上抗凝治疗药物主要有肝素即普目前临床上抗凝治疗药物主要有肝素即普通肝素、低分子量肝素、维生素通肝素、低分子量肝素、维生素K拮抗剂拮抗剂（华法林）等。（华法林）等。1.普通肝素的抗凝作用可以防止继
42、续形成新普通肝素的抗凝作用可以防止继续形成新的血栓，同时还通过加强纤溶酶原活化素的血栓，同时还通过加强纤溶酶原活化素(PA)的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从而溶解已形成的血栓。此外还可以保护血而溶解已形成的血栓。此外还可以保护血管内皮细胞，起到稳定和防止内皮细胞脱管内皮细胞，起到稳定和防止内皮细胞脱落的作用落的作用药物预防药物预防88v低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在体低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在体内的半衰期约为内的半衰期约为150min，作用时间长达，作用时间长达24h。主。主要通过肾脏排泄，因此对于肾功不全的患者，血要通过肾脏排泄，因此对
43、于肾功不全的患者，血小板减少、致敏的发生率更低。小板减少、致敏的发生率更低。LMWH一般不需一般不需要监测。要监测。v维生素维生素K拮抗剂（华法林）拮抗剂（华法林）华法林是一种双香豆华法林是一种双香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，对已形素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，对已形成的血栓无溶栓作用。口服后经胃肠道吸收迅速成的血栓无溶栓作用。口服后经胃肠道吸收迅速而完全。而完全。药物预防药物预防89健康教育健康教育加强宣教，提高患者的警惕性加强宣教，提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素讲解讲解DVT常见的症状，如有不适，及时告知常见的症状，如有不适，及时告知严格禁烟，多饮水，大便通畅，控制血糖血脂严格禁烟，多饮水，大便通畅，控制血糖血脂早期活动的重要性，指导功能锻炼早期活动的重要性，指导功能锻炼90入院（入院（24h）手术后手术后Autar评估表评估表评评估估低危低危n10中危中危10n14高危高危n15基本预防基本预防基本预防基本预防+物物理预防，每理预防，每周评估一次周评估一次基本预防基本预防+物理物理预防预防+药物预防药物预防每三天评估一次每三天评估一次9192
