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1、血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗血液透析血管通路狭窄介入及手术治疗血液透析通路血液透析通路理想的血管通路标准理想的血管通路标准（NKF-DOQI）guidelines足够的血流量足够的血流量长期保持血流通畅长期保持血流通畅并发症少并发症少NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,1997,30(suppl 3):S182-191血液透析通路血液透析通路并并发发症症狭窄狭窄血栓形成血栓形成肢端肿与缺血肢端肿与缺血狭窄假性动脉瘤狭窄假性动脉瘤感染等感染等NFK-D
2、OQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access 2006 updates30%的血液透析患者因的血液透析患者因为血管通路的并血管通路的并发症入院症入院美国国立卫生美国国立卫生研究院（研究院（NIH）估计，建立血管通路估计，建立血管通路和相关并发症住院的费用和相关并发症住院的费用达达9.39亿美元亿美元血液通路狭窄血液通路狭窄目前血管通路狭窄目前血管通路狭窄没有具体的定义没有具体的定义管腔直径狭窄管腔直径狭窄50%50%金标准金标准血管造影血管造影定义？定义？血管通路狭窄血管通路狭窄 发病机制发病机制 血栓形成血
3、栓形成 内膜增生内膜增生血管通路狭窄血管通路狭窄血栓形成的机制血栓形成的机制血栓形成的机制血栓形成的机制 使动机制是内皮细胞损伤；使动机制是内皮细胞损伤； 内皮细胞表面黏附分子上调；内皮细胞表面黏附分子上调； 白细胞聚集在被激活和损害的白细胞聚集在被激活和损害的 内皮组织引起针对平滑肌的趋内皮组织引起针对平滑肌的趋 化性和促有丝分裂的因子释放；化性和促有丝分裂的因子释放； 增强平滑肌细胞迁移和增殖；增强平滑肌细胞迁移和增殖； 活化的血小板和炎症细胞分泌毒活化的血小板和炎症细胞分泌毒 素及氧化物导致血管壁损伤。素及氧化物导致血管壁损伤。血管通路狭窄血管通路狭窄内膜增生机制内膜增生机制内膜增生机制
4、内膜增生机制上游事件参与了内膜增生的发生上游事件参与了内膜增生的发生上游事件参与了内膜增生的发生上游事件参与了内膜增生的发生 动静脉吻合手术时的创伤；动静脉吻合手术时的创伤； 动静脉吻合处的血流剪切应力；动静脉吻合处的血流剪切应力； 透析穿刺引起的血管损伤；透析穿刺引起的血管损伤； 尿毒症造成的内皮功能障碍；尿毒症造成的内皮功能障碍； 反复的血管成形术造成内皮损伤。反复的血管成形术造成内皮损伤。血管通路狭窄血管通路狭窄内膜增生机制内膜增生机制内膜增生机制内膜增生机制下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞下游事件是对上游事件内
5、皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞下游事件是对上游事件内皮损伤的应答表现，造成平滑肌细胞从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。从中层到内层的迁移，最后造成内皮异常增生。 平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移；平滑肌细胞、肌纤维母细胞增殖、迁移； 静脉内膜有微血管形成；静脉内膜有微血管形成； 外膜血管生成大量的巨噬细胞；外膜血管生成大量的巨噬细胞； 血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、碱性成纤维 细胞生长因子等表达强烈；细胞生长因子等表达强烈； 基质蛋白如胶原蛋白
6、和腱糖蛋白大量生成。基质蛋白如胶原蛋白和腱糖蛋白大量生成。血管通路狭窄血管通路狭窄 分型分型 I型狭窄：型狭窄： 吻合口狭窄吻合口狭窄：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处 Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.血管通路狭窄血管通路狭窄 分型分型 IIII型狭窄：型狭窄： 穿刺处狭窄穿刺处狭窄：狭窄包括两种情况：狭窄包括两种情况 第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原第一：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄。原因可能与内瘘成熟前
7、，行静脉穿刺有关；因可能与内瘘成熟前，行静脉穿刺有关； 第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，第二：多处或较长的穿刺处狭窄，原因可能系反复穿刺，致使静脉壁纤维组织增生所致。致使静脉壁纤维组织增生所致。 Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.血管通路狭窄血管通路狭窄 分型分型 型狭窄：型狭窄： 血管汇合处狭窄血管汇合处狭窄：狭窄主要指上臂内瘘血：狭窄主要指上臂内瘘血管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘，管汇合处狭窄，多见于肱动脉头静脉内瘘，狭窄位于狭窄位于头
8、静脉头静脉与与腋静脉腋静脉汇合处狭窄。汇合处狭窄。 Mickley V. Vascular Emergencies Futura Blackwell Bub Ishing New York, 2003,217-229.血管通路狭窄的临床表现血管通路狭窄的临床表现体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变化；体检肢端肿张，吻合口部位搏动及震颤性质变化；透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示内透析时静脉压升高，动脉负压增加，超声显示内瘘血流量下降；瘘血流量下降；透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长；延长；可见大的侧枝静脉；可见大的侧枝静脉；尿素再
9、循环尿素再循环10%（双（双针法）。法）。血管通路狭窄血管通路狭窄 诊断条件诊断条件 K/DOQIguidelinesK/DOQIguidelines 血管通路狭窄血管通路狭窄50%50%，伴有透析时静脉压，伴有透析时静脉压 升高；升高； 血管通路血流量减低；血管通路血流量减低； 血管通路再循环率增加；血管通路再循环率增加； 血管通路侧肢体肿胀；血管通路侧肢体肿胀； 无法解释的透析效率减低。无法解释的透析效率减低。NFK-DOQI clinical practice guidelines for hemodialysis vascular access. Am J Kidney Dis,199
10、7,30(suppl 3):S152-191血管通路狭窄血管通路狭窄 检测方法检测方法 K/DOQIguidelinesK/DOQIguidelines 尿素再循环测定（双针法尿素再循环测定（双针法10%10%）；）； 彩色多普勒超声；彩色多普勒超声； 内瘘血流量内瘘血流量 血管腔直径血管腔直径 收缩期血流速度收缩期血流速度 血管造影方法；血管造影方法； 血管通路狭窄的处理（非血栓性）血管通路狭窄的处理（非血栓性） 治疗方式治疗方式 经皮的血管成形术（经皮的血管成形术（Percutaneous angioplastyPercutaneous angioplasty） 血管内的金属支架术（血管内
11、的金属支架术（Endovascular metallic Endovascular metallic stentsstents） 外科手术治疗（外科手术治疗（Surgical revisionSurgical revision） 血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）早在早在20世纪世纪90年代年代介入技术已成为治疗介入技术已成为治疗血管路功能不良首选血管路功能不良首选的方法的方法无论是前臂血管或无论是前臂血管或是人造血管其成功率是人造血管其成功率都都80%国外国外开展介入治疗动静脉开展介入治疗动静脉内瘘狭窄相对较晚内瘘狭窄相对较晚由于相对手术价格较由于相
12、对手术价格较昂贵，故病例数较少昂贵，故病例数较少国内国内血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术） 注意事项注意事项 穿刺部位与狭窄部位至少保持穿刺部位与狭窄部位至少保持5cm5cm的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺的距离，皮肤穿刺部位与瘘管穿刺部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成；部位间也应保持一定的距离，以利于压迫止血和减少假性动脉瘤的形成； 扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时应首选较小的直径；有差异时应首选较小的直径； 气囊加注压力时应缓慢
13、，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部气囊加注压力时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行；位完全平行； 常规扩张压力在常规扩张压力在196Pa196Pa左右，持续左右，持续1-21-2分钟；分钟； 首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。首次扩张后仍有狭窄，可继续稍大的球囊再次扩张。血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术）血管通路狭窄的处理（经皮的血管成形术） 小结小结 血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄；血管成形术可应用于多种类型的血管通路狭窄； 高的再发狭窄率（高的再发狭窄率（1212月内狭窄再发达月内狭窄再发达55-70%55-70%）；）； 再发狭窄可以
14、重复行再发狭窄可以重复行PTAPTA治疗。治疗。 优点优点 减少血管损害；减少血管损害； 最大限度保留可利用的血管长度。最大限度保留可利用的血管长度。 血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）血管通路狭窄的处理（血管内的金属支架术）为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗为防止扩张后再狭窄，可采用经皮血管内扩张后放置支架治疗 缺点缺点 加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高；加速血管内皮增生，反而使再狭窄的发生率更高； 技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。技术复杂，费用昂贵，难以被大多数患者接受。血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）优点优
15、点 治疗血管通路狭窄的金标准；治疗血管通路狭窄的金标准； 最低的狭窄再发率。最低的狭窄再发率。缺点缺点 需要入院治疗；需要入院治疗； 缩短了可利用血管的长度。缩短了可利用血管的长度。血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）血管通路狭窄的处理（外科手术治疗）手术方法手术方法 在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，在狭窄发生部位以上近心端行端端、端侧或侧侧吻合，吻合口直径为吻合口直径为5-8mm5-8mm；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，；对于整个前臂血管狭窄或栓塞的患者，建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。建立高位内瘘；也可以行血管移植、搭桥等。血管通路狭窄的处理血管通路狭窄的处理PT
16、APTA与传统的外科手术的优缺点与传统的外科手术的优缺点创伤小，安全性高，可创伤小，安全性高，可重复操作性；重复操作性；并发症相对较少；并发症相对较少；延长患者内瘘血管可用延长患者内瘘血管可用时间；时间；减少感染；减少感染；较高的即时开通率；较高的即时开通率；最大限度保留血管通道。最大限度保留血管通道。优点优点复发率也较高，复发率也较高，1年内复发率年内复发率达达55-70%；严重的血管通路狭窄或闭塞，严重的血管通路狭窄或闭塞，导丝不易通过致使治疗失败；导丝不易通过致使治疗失败；对长段、坚硬狭窄效果不理想；对长段、坚硬狭窄效果不理想；引起内瘘破裂、假性动脉瘤形引起内瘘破裂、假性动脉瘤形成、栓塞、出血；成、栓塞、出血；治疗的费用相对较高；治疗的费用相对较高；缺点缺点
