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1、常见系统安全分析方法常见系统安全分析方法朱红青朱红青目的查明系统中的危险因素查明系统中的危险因素( (隐患），找的途径：隐患），找的途径：事前（预先）、事中、事后事前（预先）、事中、事后采取对策采取对策安全评价的基础安全管理的基础一、系统安全分析内容安全角度安全角度系统危险因素系统危险因素可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的危险因素可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的危险因素及相互关系与系统有关的环境条件、设备、人员及其他及相互关系与系统有关的环境条件、设备、人员及其他有关因素能利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或有关因素能利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或根除某种特殊危险因素的
2、措施对可能出现的危险因素的根除某种特殊危险因素的措施对可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的最好方法进行调查和分析。控制措施及实施这些措施的最好方法进行调查和分析。对不能根除的危险因素失去或减少控制可能出现的后果对不能根除的危险因素失去或减少控制可能出现的后果进行调查和分析。进行调查和分析。对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防护措施进行调查和分析。护措施进行调查和分析。第一节第一节概述二、系统安全分析的方法危险因素辨识广泛应用的方法主要：危险因素辨识广泛应用的方法主要：安全检查表法安全检查表法(Safety Checklist)
3、(Safety Checklist)；预先危险性分析预先危险性分析(Preliminary Hazard Analysis(Preliminary Hazard Analysis，PHA)PHA)；故障类型和影响分析故障类型和影响分析(Failure Model and Effects (Failure Model and Effects AnalysisAnalysis，FMEA)FMEA)；危险性和可操作性研究危险性和可操作性研究(Hazard and Operability (Hazard and Operability AnalysisAnalysis，HAZOP)HAZOP)；事件树
4、分析事件树分析(Event Tree Analysis, ETA)(Event Tree Analysis, ETA)；事故树分析事故树分析(Fault Tree Analysis(Fault Tree Analysis，FTA)FTA)；因果分析因果分析(Cause-Consequence Analysis(Cause-Consequence Analysis，CCA)CCA)。三、适用条件表2l系统安全分析方法适用情况分析方法开发研制方案设计样机详细设计建造投产日常运行改建扩建事故调查拆除检查表预先危险性分析危险性与可操作性研究故障类型和影响分析事故树分析事件树分析因果分析选择方法应考虑的
5、问题：选择方法应考虑的问题： 1 1分析的目的分析的目的 最终目的辨危险源，在实际工作中可表现为：最终目的辨危险源，在实际工作中可表现为： (1)(1)对系统中所有危险源，查明并列出清单；对系统中所有危险源，查明并列出清单； (2)(2)掌掌握握危危险险源源可可能能导导致致的的事事故故，列列出出潜潜在在事事故故隐隐患患清清单；单； (3)(3)列出降低危险性的措施和需要深入研究部位的清单；列出降低危险性的措施和需要深入研究部位的清单； (4)(4)将所有危险源按危险大小排序；将所有危险源按危险大小排序； (5)(5)为定量的危险性评价提供数据。为定量的危险性评价提供数据。 在在进进行行系系统统
6、安安全全分分析析时时，某某些些方方法法只只能能用用于于查查明明危危险险因因素素，而而大大多多数数方方法法都都可可以以用用于于列列出出潜潜在在的的事事故故隐隐患患或或确确定定降降低低危危险险性性的的措措施施，但但能能提提供供定定量量数数据据的的方方法法并不多。并不多。 2资料的影响关关于于资资料料收收集集的的多多少少、详详细细程程度度、内内容容的的新新旧旧等等，都都会会对对选选择择系系统统安安全全分分析析方方法法有有 至至关关重重要要的影响。的影响。一一般般来来说说，资资料料的的获获取取与与被被分分析析的的系系统统所所处处的的阶阶段段有有直直接接关关系系。例例如如，在在方方案案设设计计阶阶段段，
7、采采用用危危险险性性和和可可操操作作性性研研究究或或故故障障类类型型和和影影响响分分析析的的方方法法难难以以获获取取详详细细的的资资料料。随随着着系系统统的的发发展，可获得的资料越来越多、越详细。展，可获得的资料越来越多、越详细。为为了了能能够够正正确确分分析析，应应该该收收集集最最新新的的、高高质质量量的资料。的资料。 3 3系统的特点系统的特点 针对系统复杂程度和规模，工艺类型，工艺过程中的操针对系统复杂程度和规模，工艺类型，工艺过程中的操作类型等影响来选择系统安全分析方法。作类型等影响来选择系统安全分析方法。 对于复杂和规模大的系统，由于需要工作量和时间较多，对于复杂和规模大的系统，由于
8、需要工作量和时间较多，应先用较简捷的方法进行筛选，然后根据分析的详细程度应先用较简捷的方法进行筛选，然后根据分析的详细程度选择相应的分析方法。选择相应的分析方法。 对于某些工艺过程或系统，应选择恰当的系统安全分析方对于某些工艺过程或系统，应选择恰当的系统安全分析方法。例如，对于分析化工工艺过程可采用危险性和可操作法。例如，对于分析化工工艺过程可采用危险性和可操作性研究；对于分析机械、电气系统可采用故障类型和影响性研究；对于分析机械、电气系统可采用故障类型和影响分析。因此，应该根据分析对象的类型，选择相应的分析分析。因此，应该根据分析对象的类型，选择相应的分析方法。方法。 对于不同类型的操作过程
9、，若事故的发生是由单一故障对于不同类型的操作过程，若事故的发生是由单一故障( (或失误或失误) )引起的，则可以选择危险性与可操作性研究；若引起的，则可以选择危险性与可操作性研究；若事故的发生是由许多危险因素共同引起的，则可以选择事事故的发生是由许多危险因素共同引起的，则可以选择事件树分析、事故树分析等方法。件树分析、事故树分析等方法。4系统的危险性当系统的危险性较高时，通常采用系统、严格、当系统的危险性较高时，通常采用系统、严格、预测性的方法，如危险性与可操作性研究、故预测性的方法，如危险性与可操作性研究、故障类型和影响分析、事件树分析、事故树分析障类型和影响分析、事件树分析、事故树分析等方
10、法。等方法。当危险性较低时，一般采用经验的、不太详细当危险性较低时，一般采用经验的、不太详细的分析方法，如安全检查表法等。的分析方法，如安全检查表法等。 对危险性的认识，与系统无事故运行时间和严对危险性的认识，与系统无事故运行时间和严重事故发生次数，以及系统变化情况等有关。重事故发生次数，以及系统变化情况等有关。还与分析者所掌握的知识和经验，完成期限，还与分析者所掌握的知识和经验，完成期限，经费状况，以及分析者和管理者喜好有关经费状况，以及分析者和管理者喜好有关。第2节 安全检查及安全检查表一、安全检查一、安全检查 安全检查是运用常规、例行的安全管理工作及时发现安全检查是运用常规、例行的安全管
11、理工作及时发现不安全状态及不安全行为的有效途径，也是消除事故不安全状态及不安全行为的有效途径，也是消除事故隐患、防止伤亡事故发生的重要手段。隐患、防止伤亡事故发生的重要手段。 1 1安全检查的性质安全检查的性质 经常性的检查定期的群众性检查经常性的检查定期的群众性检查 普遍检查、专业性检查和季节性检查。普遍检查、专业性检查和季节性检查。 开展安全检查工作，要做到有计划、有组织、目标明开展安全检查工作，要做到有计划、有组织、目标明确、内容要求具体，并且必须由领导负责、有关人员确、内容要求具体，并且必须由领导负责、有关人员参加的安全生产检查组进行实施。参加的安全生产检查组进行实施。 安全检查自始至
12、终应贯彻领导与群众相结合的原则，安全检查自始至终应贯彻领导与群众相结合的原则，做到边检查、边整改。做到边检查、边整改。2安全检查的内容查思想、查管理、查隐患、查事故处理。查思想、查管理、查隐患、查事故处理。查思想查思想检查企业领导和各级管理人员的思想认识，是否把检查企业领导和各级管理人员的思想认识，是否把职工的安全健康放在首位，职工的安全健康放在首位， 对安全法规、政策和安对安全法规、政策和安全生产方针是否认真贯彻执行。全生产方针是否认真贯彻执行。查管理查管理检查企业领导是否把安全生产列入议事日程；企业检查企业领导是否把安全生产列入议事日程；企业主要负责人在计划、布置、检查、总结、评比生产主要
13、负责人在计划、布置、检查、总结、评比生产的同时，是否将的同时，是否将“ “五同时五同时” ”的要求落到实处；新建、的要求落到实处；新建、改建、扩建项目与安全卫生设施是否执行同时设计、改建、扩建项目与安全卫生设施是否执行同时设计、同时施工、同时投产的同时施工、同时投产的“ “三同时三同时” ”原则；安全教育原则；安全教育制度、安全规章制度以及特种作业人员的培训制度制度、安全规章制度以及特种作业人员的培训制度是否健全。是否健全。查隐患查隐患通通过过检检查查生生产产设设备备、劳劳动动条条件件、安安全全卫卫生生设设施施是是否否符符合合安安全全要要求求以以及及劳劳动动者者在在生生产产中中是是否否存存在在
14、着着不不安安全全行行为为等等，找出不安全因素和事故隐患。找出不安全因素和事故隐患。查事故处理查事故处理检检查查企企业业对对伤伤亡亡事事故故是是否否及及时时报报告告，认认真真调调查查；是是否否按按“ “三三不不放放过过” ”的的要要求求严严肃肃处处理理；是是否否采采取取了了有有效效措措施施，避免类似事故重复发生。避免类似事故重复发生。 二、安全检查表二、安全检查表 分析和辨识系统危险性、评价分析和辨识系统危险性、评价分析和辨识系统危险性、评价分析和辨识系统危险性、评价的基本方法。的基本方法。收集资料收集资料事故类型事故类型影响因素、事故机制影响因素、事故机制事故发生可能性事故发生可能性事故严重程
15、度事故严重程度危险值的确定危险值的确定危险分级危险分级制定计划制定计划落实减少或防范措施落实减少或防范措施危险辨识危险辨识危险控制危险控制监监测测审审查查 1 1安全检查表的形式安全检查表的形式 根根据据不不同同目目设设计计，也也可可按按统统一一要要求求的的标标准准格格式式，如如危危险险等等级级划划分分表表、安安全全性性评评价价项项目目表表、安安全全性性评评价价检检查查表表等等。基本格式见表基本格式见表2222 在在进进行行安安全全检检查查时时，利利用用安安全全检检查查表表能能做做到到目目标标明明确确、要要求求具具体体、查查之之有有据据；对对发发现现的的问问题题做做出出简简明明确确切切的的记记
16、录录，并并提提出出解解决决的的方方案案，同同时时落落实实到到责责任任人人，以以便便及及时时整改。整改。检 查 时间检 查 单位检 查 部位检 查 结果安 全 要求整 改 期限整改负责人序号安全检查内容结论与说明2 2安全检查表的类型安全检查表的类型根据用途和内容，分为几种类型：根据用途和内容，分为几种类型： (1)(1)审查设计的安全检查表审查设计的安全检查表新新建建、改改建建和和扩扩建建的的厂厂矿矿企企业业，革革新新、挖挖潜潜的的工工程程项项目目都都须须与与相相应应的的安安全全卫卫生生设设施施同同时时设设计计、同同时时施施工工和和同同时时投投产产，即即“ “三三同同时时” ”原原则则全全面面
17、、系系统统地地审审查查工工程程的的设设计计、施施工工和和投投产产等等各各项项的的安安全全状状况况。检检查查表表中中除除了了己己列列入入的的检检查查目目外外，还还要要列列入入设设计计应应遵遵循循的的原原则则、标标准准和和必必要要数数据据，用用于于设设计计的的安安全全检检查查表表主主要要应应包包括括厂厂址址选选择择、平平面面布布置置、工工艺艺过过程程、装装置置的的布布置置、建建筑筑物物与与构构筑筑物物、安安全全装装置置与与设设备备、操操作作的的安安全全性性、危危险险物品的贮存以及消防设施等方面。物品的贮存以及消防设施等方面。(2)(2)厂级的安全检查表厂级的安全检查表主主要要用用于于全全厂厂性性安
18、安全全检检查查，也也可可用用于于安安全全技技术术、防防火火等等部部门门的的日日常常检检查查。其其主主要要内内容容包包括括主主要要安安全全装装置置与与设设施施、危危险险物物品品的的贮贮存存与与使使用用、消消防防通通道道设设施施、操操作作管理及遵章守纪等方面的情况。管理及遵章守纪等方面的情况。(3)(3)车间的安全检查表车间的安全检查表用于车间进行定期检查和预防性检查的检查表，重用于车间进行定期检查和预防性检查的检查表，重点放在人身、设备、运输、加工等不安全行为和不点放在人身、设备、运输、加工等不安全行为和不安全状态方面。其内容包括工艺安全、设备布置、安全状态方面。其内容包括工艺安全、设备布置、安
19、全通道、通风照明、安全标志、尘毒和有害气体安全通道、通风照明、安全标志、尘毒和有害气体的浓度、消防措施及操作管理等。的浓度、消防措施及操作管理等。(4)(4)工段及岗位的安全检查表工段及岗位的安全检查表用于工段和岗位进行自检、互检和安全教育的检查用于工段和岗位进行自检、互检和安全教育的检查表，重点放在因违规操作而引起的多发性事故上。表，重点放在因违规操作而引起的多发性事故上。其内容应根据岗位的操作工艺和设备的抗灾而定。其内容应根据岗位的操作工艺和设备的抗灾而定。要求检查内容具体、易行。要求检查内容具体、易行。 (5)(5)专业性安全检查表专业性安全检查表此类表格是由专业机构或职能部门所编制和使
20、用的，此类表格是由专业机构或职能部门所编制和使用的，主要用来进行定期的或季节性的安全检查，如对电主要用来进行定期的或季节性的安全检查，如对电气设备、起重设备、压力容器、特殊装置与设备的气设备、起重设备、压力容器、特殊装置与设备的专业性检查。专业性检查。3 3安全检查表的编制安全检查表的编制由专业干部、有关部门领导、工程技术人员和工人由专业干部、有关部门领导、工程技术人员和工人共同编写，并通过实践检验不断修改共同编写，并通过实践检验不断修改完善。完善。安全检查表可以按生产系统、车间、工段和岗位编安全检查表可以按生产系统、车间、工段和岗位编写，也可以按专题编写，如对重要设备和容易出现写，也可以按专
21、题编写，如对重要设备和容易出现事故的工艺流程，就应该编制该项工艺的专门的安事故的工艺流程，就应该编制该项工艺的专门的安全检查表。全检查表。其编制过程，即对系统进行安全分析的过程。通过其编制过程，即对系统进行安全分析的过程。通过对系统的全面分析，结合有关资料，找出系统中存对系统的全面分析，结合有关资料，找出系统中存在的隐患、事故发生的可能途径和影响后果等，然在的隐患、事故发生的可能途径和影响后果等，然后根据有关法规、规章制度、标准和安全技术要求，后根据有关法规、规章制度、标准和安全技术要求，完成检查表的制定工作。为了清楚地列出检查表中完成检查表的制定工作。为了清楚地列出检查表中的检查项目和检查重
22、点，可通过事故树分析找出导的检查项目和检查重点，可通过事故树分析找出导致事故的基本事件和最小割集，然后进行逐一审查致事故的基本事件和最小割集，然后进行逐一审查并确定出它们之间的逻辑关系。并确定出它们之间的逻辑关系。 4 4安全检查表的特点安全检查表的特点(1)(1)通过预先对检查对象进行详细调查研究和全面分析，所制定通过预先对检查对象进行详细调查研究和全面分析，所制定出来的安全检查表比较系统、完整，能包括控制事故发生的各种出来的安全检查表比较系统、完整，能包括控制事故发生的各种因素，可避免检查过程中的走过场和盲目性，从而提高安全检查因素，可避免检查过程中的走过场和盲目性，从而提高安全检查工作的
23、效果和质量；工作的效果和质量；(2)(2)安全检查表是根据有关法规、安全规程和标准制定的，因此安全检查表是根据有关法规、安全规程和标准制定的，因此检查目的明确，内容具体，易于实现安全要求；检查目的明确，内容具体，易于实现安全要求；(3)(3)对所拟定的检查项目进行逐项检查的过程，也是对系统危险对所拟定的检查项目进行逐项检查的过程，也是对系统危险因素辨识、评价和制定出措施的过程，既能准确地查出隐患，又因素辨识、评价和制定出措施的过程，既能准确地查出隐患，又能得出确切的结论，从而保证了有关法规的全面落实；能得出确切的结论，从而保证了有关法规的全面落实；(4)(4)检查表是与有关责任人紧密相连系的，
24、所以易于推行安全生检查表是与有关责任人紧密相连系的，所以易于推行安全生产责任制，检查后能够做到事故清、责任明、整改措施落实快；产责任制，检查后能够做到事故清、责任明、整改措施落实快；(5)(5)安全检查表是通过问答的形式进行检查的过程，使用简单易安全检查表是通过问答的形式进行检查的过程，使用简单易行，易于管理人员和广大职工掌握，可经常自我检查。行，易于管理人员和广大职工掌握，可经常自我检查。 安全检查表不仅可用于系统安全设计的审查，也可以用安全检查表不仅可用于系统安全设计的审查，也可以用于生产工艺过程中的危险因素辨识、评价和控制，以及于生产工艺过程中的危险因素辨识、评价和控制，以及用于行业标准
25、化作业和安全教育等方面；是一项进行科用于行业标准化作业和安全教育等方面；是一项进行科学化管理、简单易行的基本方法。学化管理、简单易行的基本方法。第三节 预先危险性分析预先危险性分析应用于设计阶段：新系统设计、预先危险性分析应用于设计阶段：新系统设计、已有系统改造方案设计、选址阶段。已有系统改造方案设计、选址阶段。时间：没有掌握详细资料时。时间：没有掌握详细资料时。目的：分析、辨识可能出现或已存在的危险因素，目的：分析、辨识可能出现或已存在的危险因素，尽可能在设计阶段找出预防、改正、补救措施，尽可能在设计阶段找出预防、改正、补救措施，消除或控制危险因素。消除或控制危险因素。特点：在系统开发设计时
26、期识别、控制危险因素，特点：在系统开发设计时期识别、控制危险因素，用最小代价消除或减少系统中的危险因素，为制用最小代价消除或减少系统中的危险因素，为制定整个系统寿命期间的定整个系统寿命期间的“ “安全操作规程安全操作规程” ”提出依提出依据。据。 一、预先危险性分析程序利用安全检查表、经验和技术查明危险因素存利用安全检查表、经验和技术查明危险因素存在地点在地点识别使危险因素诱发事故的诱发因素识别使危险因素诱发事故的诱发因素和必要条件和必要条件对可能出现的事故后果分析，并对可能出现的事故后果分析，并采取相应的措施。采取相应的措施。准备、审查和结果汇总三阶段。准备、审查和结果汇总三阶段。1 1准备
27、阶段准备阶段时间：时间： 系统分析之前；系统分析之前；工作内容工作内容 收集有关资料和其他类似系统以及使用类似设备、工艺物收集有关资料和其他类似系统以及使用类似设备、工艺物质的系统的资料；质的系统的资料； 弄清组成部分的功能、构造及工艺过程；弄清组成部分的功能、构造及工艺过程；注意注意 由于预先危险性分析是在系统开发的初期阶段进行的，而由于预先危险性分析是在系统开发的初期阶段进行的，而获得的有关分析系统的资料有限，实际工作中需借鉴类似获得的有关分析系统的资料有限，实际工作中需借鉴类似系统经验弥补分析系统资料的不足。系统经验弥补分析系统资料的不足。 通常采用类似系统、类似设备的安全检查表作参照。
28、通常采用类似系统、类似设备的安全检查表作参照。 2 2审查阶段审查阶段 通过对方案设计、主要工艺和设备的安全审查，辨通过对方案设计、主要工艺和设备的安全审查，辨识主要危险因素，包括审查设计规范和采取的消除、识主要危险因素，包括审查设计规范和采取的消除、控制危险源措施。应按照预先编制好的安全检查表控制危险源措施。应按照预先编制好的安全检查表逐项进行审查，其审查的主要内容有以下几个方面：逐项进行审查，其审查的主要内容有以下几个方面： (1)(1)危险设备、场所、物质；危险设备、场所、物质； (2)(2)有关安全设备、物质间的交接面，如物质的相互反应，有关安全设备、物质间的交接面，如物质的相互反应，
29、火灾爆炸的发生及传播，控制系统等；火灾爆炸的发生及传播，控制系统等； (3)(3)对设备、物质有影响的环境因素，如地震、洪水、高对设备、物质有影响的环境因素，如地震、洪水、高( (低低) )温、潮湿、振动等；温、潮湿、振动等；(4)(4)运行、试验、维修、应急程序，如人失误后果的严重运行、试验、维修、应急程序，如人失误后果的严重性，操作者的任务，设备布置及通道情况，人员防护等；性，操作者的任务，设备布置及通道情况，人员防护等；(5)(5)辅助设施，如物质、产品储存，试验设备，人员训练，辅助设施，如物质、产品储存，试验设备，人员训练，动力供应等；动力供应等；(6)(6)有关安全装备，如安全防护设
30、施，冗余系统及设备，有关安全装备，如安全防护设施，冗余系统及设备，灭火系统，安全监控系统，个灭火系统，安全监控系统，个 人防护设备等。人防护设备等。根据审查结果，确定系统中主要危险因素，研根据审查结果，确定系统中主要危险因素，研究其产生原因和可能发生的事故。据事故原因究其产生原因和可能发生的事故。据事故原因的重要性和事故后果严重态度，确定危险因素的重要性和事故后果严重态度，确定危险因素的危险等级评价过程。的危险等级评价过程。通常危险因素划分为通常危险因素划分为4 4级：级：级：安全的，暂时不能发生事故，可以忽略；级：安全的，暂时不能发生事故，可以忽略；级：临界的，有导致事故的可能性，事故处于临
31、级：临界的，有导致事故的可能性，事故处于临界状态，可能造成人员伤亡和财产损失，应该采取界状态，可能造成人员伤亡和财产损失，应该采取措施予以控制；措施予以控制；级：危险的，可能导致事故发生，造成人员伤亡级：危险的，可能导致事故发生，造成人员伤亡或财产损失，必须采取措施进行控制；或财产损失，必须采取措施进行控制；级：灾难的，会导致事故发生，造成人员严重伤级：灾难的，会导致事故发生，造成人员严重伤亡或财产巨大损失，必须立即设法消除。亡或财产巨大损失，必须立即设法消除。针对识别出的主要危险因素，可以通过修改设针对识别出的主要危险因素，可以通过修改设计、加强安全措施来消除或予以控制，从而达计、加强安全措
32、施来消除或予以控制，从而达到系统安全的目的。到系统安全的目的。3 3结果汇总阶段结果汇总阶段 按照检查表格汇总分析结果。典型的结果汇总按照检查表格汇总分析结果。典型的结果汇总表包括主要事故及其产生原因、可能的后果、表包括主要事故及其产生原因、可能的后果、危险性级别，以及应采取的相应措施等。危险性级别，以及应采取的相应措施等。 二、应用实例1 1硫化氢输送系统预先危险性分析硫化氢输送系统预先危险性分析例如，将例如，将H H2 2S S输送到反应装置的设计方案。输送到反应装置的设计方案。设计初期：简单资料设计初期：简单资料工艺过程处理硫化氢，硫化氢的物理和化学性质工艺过程处理硫化氢，硫化氢的物理和
33、化学性质如有毒、可燃烧等；如有毒、可燃烧等；即把硫化氢意外泄漏作为可能事故。分析导致事即把硫化氢意外泄漏作为可能事故。分析导致事故发生的原因如下：故发生的原因如下：(1)(1)盛装硫化氢的压力容器泄漏或破裂；盛装硫化氢的压力容器泄漏或破裂；(2)(2)化学反应中硫化氢过剩；化学反应中硫化氢过剩；(3)(3)反应装置供料管线泄漏或破裂；反应装置供料管线泄漏或破裂；(4)(4)在连接硫化氢储罐和反应装置的过程中发生泄漏。在连接硫化氢储罐和反应装置的过程中发生泄漏。(5)(5)分析事故后果，确定危险源以及应采取的控制措施。分析事故后果，确定危险源以及应采取的控制措施。当硫化氢发生大量泄漏时，对附近人
34、员会造成严重伤当硫化氢发生大量泄漏时，对附近人员会造成严重伤害，根据泄漏情况将危险程度划分为害，根据泄漏情况将危险程度划分为级和级和级。级。 为了防止泄漏事故发生，分析者向设计人员提为了防止泄漏事故发生，分析者向设计人员提出如下建议建议的针对性：出如下建议建议的针对性：(1)(1)物质替代：用低毒性物质反应产生硫化氢；物质替代：用低毒性物质反应产生硫化氢；(2)(2)开发一套收集和处理过剩硫化氢的系统；开发一套收集和处理过剩硫化氢的系统；(3)(3)采用硫化氢泄漏报警装置；采用硫化氢泄漏报警装置；(4)(4)现场仅储存最小量的硫化氢，不会输送、处理过量；现场仅储存最小量的硫化氢，不会输送、处理
35、过量；(5)(5)开发符合人机工程学要求的储罐连接程序；开发符合人机工程学要求的储罐连接程序；(6)(6)设置由硫化氢泄漏监控系统驱动的水封系统封闭储设置由硫化氢泄漏监控系统驱动的水封系统封闭储罐；罐；(7)(7)把储罐布置在远离其他道路、方便输送的地方；把储罐布置在远离其他道路、方便输送的地方；(8)(8)在投产之前，教育、训练职工了解硫化氢的危害，在投产之前，教育、训练职工了解硫化氢的危害，掌握应急程序。掌握应急程序。硫化氢输送系统预先危险性分析结果表事故事故原因事故后果危险级别建议的安全措施毒物泄漏储罐破裂大量泄漏导致人员伤亡1采用泄漏报警系统2最小储存量3制定巡检规程毒物泄漏反应过剽大
36、量泄漏导致人员伤亡1过剩硫化氢收集处理系统2安全监控系统3制定规程保证收集系统先于装置运行 2 2高炉拆装工程预先危险性分析高炉拆装工程预先危险性分析在在钢钢铁铁厂厂里里需需要要定定期期进进行行高高炉炉大大修修。鞍鞍山山钢钢铁铁公公司司针针对对高高炉炉拆拆装装工工程程进进行行的的预预先先危危害害分分析析结结果果汇汇总总见见表表2 24 4。其其中中，把把危危险险性性分分为为发发生生事事故故可可能能性性和和后后果果严严重重程程度度两两栏栏。发发生生事事故故可可能能性等级划分见表性等级划分见表2 25 5。施工阶段危害发生可能性危害严重度预防措施拆除阶段1人员高处坠落2高处脱落构件击伤人员3爆破拆
37、除基础伤人DBC1设安全网，加强个体防护2划出危险区域并设立明显标志3正确布孔、合理装药、定时爆破，设爆破信号及警戒土建阶段1塌方2脚手架火灾AD1阶段性放坡，监控裂隙2严禁明火安装阶段1高处坠落2落物伤人3排栅倒塌4排栅火灾5电焊把线漏电6乙炔发生器爆炸7吊物坠落DBBDBCB1.设安全网，加强个体防护2.材料妥善存放，严禁向下抛掷3定期检查、修理4注意防火5.集中存放电焊机，焊把线架空6.安装安全装置，定期检查，严格控制引火源7定期检修设备及器械表2-5 事故发生可能性分级级别发生可能性级别发生可能性 级别发生可能性AB经常发生容易发生CD偶尔发生很少发生EF不易发生极难发生3、煤矿安全技
38、术措施的预先性评价（1 1）找出各种隐患（循环风、串联风）找出各种隐患（循环风、串联风）（2 2）分析各隐患的可能后果；）分析各隐患的可能后果；（3 3）提供防范措施）提供防范措施消除隐患消除隐患有隐患，但采取安全措施，保证隐患不引起事故；有隐患，但采取安全措施，保证隐患不引起事故；替代措施替代措施第四节故障类型和影响分析分析系统各分析系统各组成部分、元件关系组成部分、元件关系的重要方法。的重要方法。 子子系系统统或或元元件件运运行行中中发发生生故故障障，且且为为不不同同类类型型故故障障。如如电电气气开开关关可可能能发发生生接接触触不不良良、接接点点粘粘连连等等。不不同同类类型型故故障障对对系
39、系统统影响不同影响不同。过程（评价过程，注意过程与前者相似）：。过程（评价过程，注意过程与前者相似）：找子系统及元件找子系统及元件可能可能故障及类型；故障及类型；找各种类型故障对邻近子系统或元件的影响；找各种类型故障对邻近子系统或元件的影响；分析故障对系统的影响；分析故障对系统的影响；提消除或控制影响的措施。提消除或控制影响的措施。 早早期期FMEAFMEA定定性性分分析析，后后包包括括故故障障发发生生难难易易程程度度的的评评价价或或发发生生概概率率，与与致致命命度度分分析析(Critical(CriticalAnalysis)Analysis)结结合合，构构成成故故障障类类型型和和影影响响、
40、危危险险度度分分析析(FMECA)(FMECA)。则则若若确确定定了了每每个个元元件件的的故故障障发发生生概概率率，可可确确定定设设备备、系系统统或或装装置置的的故故障障发发生生概概率率，定定量描述故障影响。量描述故障影响。一、故障类型系系统统、子子系系统统或或元元件件在在运运行行过过程程中中，由由于于性性能能低劣而不能完成规定的功能时故障发生。低劣而不能完成规定的功能时故障发生。系系统统或或元元件件故故障障机机理理十十分分复复杂杂，故故障障类类型型不不同故障机理显现的各种故障现象的表现形式。同故障机理显现的各种故障现象的表现形式。一个系统或一个元件往往有多种故障类型。一个系统或一个元件往往有
41、多种故障类型。一般机电产品、设备常见故障类型见表一般机电产品、设备常见故障类型见表2 26 6。结构破损机械性卡住振动不能保持在指定位置上不能开启不能关闭误开误关内漏外漏超出允许上限超出允许下限间断运行运行不稳定意外运行错误指示流动不畅假运行不能开机不能关机不能切换提前运行滞后运行输入量过大输入量过小输出量过大输出量过小无输入无输出电短路电开路漏电其他 故故障障掌掌握握：及及时时了了解解和和掌掌握握产产品品、设设备备、元元件件的的故故障障类类型型、产生原因及其影响产生原因及其影响相应措施。相应措施。 忽忽略略了了某某故故障障类类型型因因没没有有采采取取针针对对措措施施而而发发生生事事故故。如如
42、美美国国研研制制NASANASA卫卫星星系系统统时时，仅仅考考虑虑了了旋旋转转天天线线汇汇流流环环开开路路故故障障而而忽忽略略了了短短路路故故障障，结结果果由由于于天天线线汇汇流流环环短短路路故故障障使使发发射射失败，造成失败，造成1 1亿多美元的损失。亿多美元的损失。 我研究开发的风速监测系统故障。我研究开发的风速监测系统故障。 掌掌握握产产品品、设设备备、元元件件故故障障类类型型实实际际经经验验故故障障类类型型和和影影响分析积累经验。响分析积累经验。 二、分析程序故障类型和影响分析包括四方面：(1)(1)掌握和了解对象系统；掌握和了解对象系统；(2)(2)分析分析系统元件故障类型和产生原因
43、；系统元件故障类型和产生原因；(3)(3)故障类型对系统和元件的影响；故障类型对系统和元件的影响；(4)(4)汇总结果和提出改正措施。汇总结果和提出改正措施。1 1掌握和了解对象系统掌握和了解对象系统从影响范围考虑从影响范围考虑(1)(1)了解分析对象系统、装置或设备。了解分析对象系统、装置或设备。(2)(2)确定分析系统的物理边界，划清对象系统、装置、确定分析系统的物理边界，划清对象系统、装置、设备与子系统、设备的界线，固定所属的元素设备与子系统、设备的界线，固定所属的元素( (设备、设备、元件元件) )。(3)(3)确定系统分析的边界，明确：确定系统分析的边界，明确： 分析时不需考虑的故障
44、类型、结果、原因或防护装置等，分析时不需考虑的故障类型、结果、原因或防护装置等，如分析故障原因时不考虑飞机坠落到系统外和地震、龙卷如分析故障原因时不考虑飞机坠落到系统外和地震、龙卷风等影响；风等影响； 最初运行条件或元素状态等，如对初始运行条件，正常最初运行条件或元素状态等，如对初始运行条件，正常情况下阀门是情况下阀门是“ “开开/ /闭闭” ”须清楚。须清楚。 (4)(4)收集元素最新资料收集元素最新资料功能、与其他元素间功能关功能、与其他元素间功能关系等。系等。分析详细程度：被分析系统的规模和层次。分析详细程度：被分析系统的规模和层次。如选定一化工厂为对象时，故障类型和影响分如选定一化工厂
45、为对象时，故障类型和影响分析析各生产系统（供料系统、间歇混合系统、各生产系统（供料系统、间歇混合系统、氧化系统、产品分离系统和其他辅助系统）氧化系统、产品分离系统和其他辅助系统）分析故障类型及其对工厂的影响。分析故障类型及其对工厂的影响。某生产系统为对象：分析构成系统的设备的故某生产系统为对象：分析构成系统的设备的故障类型及其影响。障类型及其影响。某一设备为对象：分析各部件故障类型及其对某一设备为对象：分析各部件故障类型及其对设备的影响。设备的影响。分析各层次故障类型和影响时分析各层次故障类型和影响时分析各层次故障类型和影响时分析各层次故障类型和影响时考虑它们对整考虑它们对整考虑它们对整考虑它
46、们对整个工厂的影响总体影响个工厂的影响总体影响个工厂的影响总体影响个工厂的影响总体影响。 2 2分析系统元素的故障类型分析系统元素的故障类型分析系统元素故障类型时故障原因产生的结果。故分析系统元素故障类型时故障原因产生的结果。故障类型故障原因（一一对应）障类型故障原因（一一对应）（事故调查变化分析技术）（事故调查变化分析技术）首先：找首先：找可能可能故障类型故障类型每种故障类型的所有原因每种故障类型的所有原因确定确定系统元素的故障类型。故障类型的确定，可依据系统元素的故障类型。故障类型的确定，可依据以下两方面：以下两方面： (1)(1)若分析对象是已有元素，则根据以往运行经验或若分析对象是已有
47、元素，则根据以往运行经验或试验情况确定元素的故障类型。试验情况确定元素的故障类型。 (2)(2)若分析对象是设计中的新元素，则参考其他类似若分析对象是设计中的新元素，则参考其他类似元素的故障类型，或者对元素进行可靠性分析确定元元素的故障类型，或者对元素进行可靠性分析确定元素的故障类型。素的故障类型。一个元素至少一个元素至少4 4种可能的故障类型：种可能的故障类型： 意外运行；意外运行； 运行不准时；运行不准时； 停止不及时；停止不及时； 运行期间故障。运行期间故障。为了区分故障类型和故障原因：必须明确元素为了区分故障类型和故障原因：必须明确元素的故障是故障原因对元素功能影响的结果。故的故障是故
48、障原因对元素功能影响的结果。故障原因以从内、外部原因分析。障原因以从内、外部原因分析。分析时，元素分析时，元素分解为若干组成部分（如机械分解为若干组成部分（如机械部分、电气部分等部分、电气部分等研究各部分故障类型研究各部分故障类型( (内部内部原因原因) )和这些部分与外界环境间的功能关系，找和这些部分与外界环境间的功能关系，找出可能的外部原因。出可能的外部原因。外部原因元素运行外部条件方面的问题邻外部原因元素运行外部条件方面的问题邻近的其他元素的故障。近的其他元素的故障。根据故障原因分析，最后确定元素的故障类型。根据故障原因分析，最后确定元素的故障类型。确定元素故障类型的程序如图确定元素故障
49、类型的程序如图2121所示。所示。 3 3故障类型的影响故障类型的影响故故障障类类型型的的影影响响：系系统统正正常常运运行行状状态态下下，详详细细地地分分析一元素各种故障类型对系统的影响。析一元素各种故障类型对系统的影响。分分析析故故障障类类型型的的影影响响，通通过过研研究究系系统统主主要要参参数数及及其其变变化化（变变化化分分析析）确确定定故故障障类类型型对对系系统统功功能能的的影影响响，可可根根据据故故障障后后果果的的物物理理模模型型或或经经验验研研究究故故障障类类型型的的影响。影响。变化分析：方法强调变化分析：方法强调“ “变化变化” ”。为为解解决决问问题题，调调查查者者在在对对事事故
50、故现现场场进进行行调调查查的的基基础础上上，须须根根据据现现场场情情况况找找出出与与正正常常情情况况存存在在的的差差异异。与与科科学学方方法法一一样样，变变化化分分析析也也遵遵循循一一个个合合乎乎逻逻辑辑的的程程序序。它它以以差差差差异异异异性性性性原原原原理理理理为为根根据据。首首先先，所所有有的的问问题题都都被被认认为为是是由由于于某某些些未未预预料料到到的的变变化化所所引引起起，然然后后，通过变化分析确定其原因。通过变化分析确定其原因。 使用变化分析时可按以下步骤： （1 1）对问题进行定义）对问题进行定义( (实际发生了什么实际发生了什么?)?)； （2 2）确确定定常常规规值值( (
51、安安全全实实际际情情况况，应应该该发发生生了什么了什么?)?)； （3 3）对对比比两两者者并并识识别别、确确定定并并描描述述其其变变化化( (变变化化的的内内容容、出出现现位位置置、时时间间、达达到到的的程程度度) )； （4 4）说明这些变化影响什么和不影响什么；）说明这些变化影响什么和不影响什么； （5 5）识别变化中的特点；）识别变化中的特点； （6 6）记录发生变化的可能原因；）记录发生变化的可能原因；（7 7）选择出最有可能的原因。）选择出最有可能的原因。 故障类型的影响可从下面三种情况分析：故障类型的影响可从下面三种情况分析： (1)(1)元元素素故故障障类类型型对对相相邻邻元元
52、素素的的影影响响，该该元元素素可可能能是是其他元素故障的原因。其他元素故障的原因。 (2)(2)元元素素故故障障类类型型对对整整个个系系统统的的影影响响，该该元元素素可可能能是是导致重大故障或事故的原因。导致重大故障或事故的原因。 (3)(3)元素故障类型对子系统及周围环境的影响。元素故障类型对子系统及周围环境的影响。4 4列出故障类型和影响分析表列出故障类型和影响分析表 根根据据故故障障类类型型和和影影响响分分析析表表，系系统统地地、全全面面和和有有序序地地进进行行分分析析，最最后后将将分分析析结结果果汇汇总总于于表表中中，一一目目了了然然地地显显示示全全部部分分析析内内容容。根根据据研研究
53、究对对象象和和分分析析的的目目的的，故故障障类类型型和和影影响响分分析析表表可可设设置置成多种形式。成多种形式。 三、应用实例三、应用实例 1 1电机运行系统故障类型和影响分析电机运行系统故障类型和影响分析 一一电电机机运运行行系系统统如如图图2 22 2所所示示，该该系系统统是是一一种种短短时时运运行行系系统统，如如果果运运行行时时间间过过长长则则可可能能引引起起电电线线过过热热或或者者电机过热、短路。电机过热、短路。对系统中主要元素进行对系统中主要元素进行FMEAFMEA，结果见表，结果见表2 27 7。元素故障类型可能的原因对系统影响按钮1卡住2接点断不开(1)机械故障(1)机械故障(2
54、)人员没放开按钮(1)电机不转(1)电机运转时间过长(2)短路会烧毁保险丝继电器1接点不闭合2接点不断开(1)机械故障(1)机械故障(2)经过接点电流过大(1)电机不转(1)电机运转时间过长(2)短路会烧毁保险丝保险丝不熔断(1)质量问题(2)保险丝过粗短路时不能断开电路电机1不转2短路(1)质量问题(2)按钮卡住(3)继电器接点不闭合(1)质量问题(2)运转时问过长丧失系统功能(1)电路电流过大烧毁保险丝(2)使继电器接点粘连2 2空气压缩机储罐的故障类型和影响分析空气压缩机储罐的故障类型和影响分析空空气气压压缩缩机机的的储储罐罐属属于于压压力力容容器器，其其功功能能是是储储存存空空气气压压
55、缩缩机机产产生生的的压压缩缩空空气气。这这里里仅仅考考察察储储罐罐的的罐罐体体和和安安全全阀阀两两个个元元素素的的故故障障及及其其影影响响，分分析析结结果列于表果列于表2 28 8。故障类型故障的影确故障原因故障的识别校正措施轻微漏气能耗增加接口不严漏气噪声，空压视频繁打压加 强 维修保养严重漏气压力迅速下降焊接裂隙压力表读数下降，巡回检查停 机 修理破裂压力迅速下降，损伤人员、设备材料缺陷、受冲击等压力表读数下降，巡回检查停机修理四、故障类型和影响、危险度分析FMEAFMEA从从定定性性分分析析定定量量故故障障类类型型和和影影响响、危危险度分析险度分析FMECAFMECA。故故障障类类型型和
56、和影影响响、危危险险度度分分析析包包括括两两个个方方面面的的分分析：析： (1)(1)故障类型和影响分析；故障类型和影响分析； (2)(2)危险度分析。危险度分析。确确定定了了每每个个元元件件的的故故障障发发生生概概率率，可可确确定定设设备备、系系统统或或装装置置的的故故障障发发生生概概率率（评评价价），从从而而定定量量地描述故障的影响。地描述故障的影响。评评价价系系统统的的关关键键：指指标标（哪哪些些元元件件）、确确定定关关系系（合成关系）和指标故障概率（定量化）。（合成关系）和指标故障概率（定量化）。四、故障类型和影响、危险度分析 FMEAFMEA从从定定性性分分析析定定量量故故障障类类型
57、型和和影影响响、危危险度分析险度分析FMECAFMECA。 故故障障类类型型和和影影响响、危危险险度度分分析析包包括括两两个个方方面面的的分分析：析： (1)(1)故障类型和影响分析；故障类型和影响分析； (2)(2)危险度分析。危险度分析。 确确定定了了每每个个元元件件的的故故障障发发生生概概率率，可可确确定定设设备备、系系统统或或装装置置的的故故障障发发生生概概率率（评评价价），从从而而定定量量地描述故障的影响。地描述故障的影响。 评评价价系系统统的的关关键键：指指标标（哪哪些些元元件件）、确确定定关关系系（合成关系）和指标故障概率（定量化）。（合成关系）和指标故障概率（定量化）。例例如如
58、，起起重重机机制制动动装装置置和和钢钢丝丝绳绳的的部部分分故故障障类类型和影响、危险度分析见表型和影响、危险度分析见表2 29 9。项目构成元素故障模式故障影响危险程度故障发生概率处理方法应急措施制动装置电气元件机械部件制动瓦块动作失灵变形、摩擦间隙过大过卷、坠落破裂摩擦力小大中大102103103仪表检查观察检查立即检修及时检修调整钢 丝绳股钢丝变形、磨损断丝超标断绳断绳中大104101观察检查更换更换注：（1）危险程度分为：大危险；中临界；小安全。（2）应急措施：立即停止作业；及时检修；注意。（3）发生概率：非常容易发生，110-1；容易发生，1102；偶尔发生，103；不常发生，110-
59、4；几乎不发生,110-5；很难发生，1106。 危危险险度度分分析析目目的的：评评价价每每故故障障类类型型危危险险程程度度。采采用用概概率率严重度评价故障类型的危险度。严重度评价故障类型的危险度。 概概率率：故故障障类类型型发发生生概概率率；严严重重度度：故故障障后后果果严严重重程程度度。危危险险度度分分析析时时，把把概概率率和和严严重重度度分分别别划划分分为为若若干干等等级级。如如，美美国国杜杜邦邦公公司司把把概概率率划划分分为为6 6个个等等级级，危危险险程程度度划划分分为为3 3个等级个等级( (见表见表2 29 9中注中注) )。当用危险度一个指标来评价时，可按下式计算：当用危险度一
60、个指标来评价时，可按下式计算：式中：C系统危险度；n导致系统重大故障或事故的故障类型数目；元素的基本故障率；t元素的运行时间；导致系统重大故障或事故的故障类型数目占全部故障类型数目的比例；导致系统重大故障或事故的故障类型出现时，系统发生重大故障或事故的概率，其参考值见表210；kl实际运行状态的修正系数；k2实际运行环境条件的修正系数.第五节危险性和可操作性研究英国帝国化学工业公司(ICI)于74年开发的，用于热力水力系统安全分析的方法。(Hazop)应用系统的审查方法审查新设计或已有工厂的生产工艺和工程总图，以评价因装置、设备的个别部分的误操作或机械故障引起的潜在危险（隐患），并评价其对整个
61、工厂的影响。危险性与可操作性研究，尤其适合于类似化学工业系统的安全分析。危险性与可操作性研究：探明生产装置和工艺工程中的危险及其原因，探明生产装置和工艺工程中的危险及其原因，寻求必要对策。寻求必要对策。从生产运行过程中工艺（状态）参数的变动，从生产运行过程中工艺（状态）参数的变动，操作控制中可能出现的偏差分析，以及这些变操作控制中可能出现的偏差分析，以及这些变动与偏差对系统的影响及可能导致的后果，出动与偏差对系统的影响及可能导致的后果，出现偏差或变动的原因，并针对变动与偏差的后现偏差或变动的原因，并针对变动与偏差的后果提出应采取的措施。果提出应采取的措施。特点：由中间状态参数的偏差开始，分别找
62、出特点：由中间状态参数的偏差开始，分别找出原因，判明后果，属于中间向两头分析的方法。原因，判明后果，属于中间向两头分析的方法。目标：尽可能将危险消灭在项目实施阶段尽可能将危险消灭在项目实施阶段识别设计、操作程序和设备中的潜在危险识别设计、操作程序和设备中的潜在危险审查组：设计人员、操作者，采用系统分析方法，审查组：设计人员、操作者，采用系统分析方法，找出隐患（潜在危险）找出隐患（潜在危险）为操作指导提供有用的参考资料为操作指导提供有用的参考资料将将HazopHazop的全部结果告诉操作人员和安全管理人员。的全部结果告诉操作人员和安全管理人员。减少事故减少事故研究小组人员组成4 48 8人人有足
63、够的技术知识及其负责工作范围内的决策有足够的技术知识及其负责工作范围内的决策权权下列两类人员选取：下列两类人员选取：对工艺过程有较详细的技术知识；对工艺过程有较详细的技术知识；有丰富的有丰富的hazophazop技术经验和知识，并能够主持技术经验和知识，并能够主持技术会议和将会议结果形成报告。技术会议和将会议结果形成报告。人员构成：小组领导、秘书、工艺设计工程师、人员构成：小组领导、秘书、工艺设计工程师、控制工程师、操作专家、项目工程师等控制工程师、操作专家、项目工程师等一、基本概念和术语一、基本概念和术语 进进行行危危险险性性与与可可操操作作性性研研究究时时，应应全全面面地地、系系统统地地审
64、审查查工工艺艺过过程程；不不放放过过任任何何可可能能偏偏离离设设计计意意图图的的情情况况，分分析析其其产产生原因及其后果，以便采取控制措施。生原因及其后果，以便采取控制措施。 危险性和可操作性研究常用的术语如下：危险性和可操作性研究常用的术语如下： (1)(1)设设计计意意图图(Intention)(Intention)，工工厂厂的的操操作作方方法法。工工艺艺某某一一部部分分完完成成的的功功能，一般情况下用流程图表示。能，一般情况下用流程图表示。(2)(2)偏偏差差操操作作中中不不同同于于设设计计。与与设设计计意意图图的的情情况况不不一一致致；在在分分析析中中运用引导词系统地审查工艺参数来发现
65、偏离。运用引导词系统地审查工艺参数来发现偏离。(3)(3)原原因因。产产生生偏偏离离的的原原因因，通通常常是是物物的的故故障障、人人失失误误、意意外外的的工工艺艺状态状态( (如成分的如成分的 变化变化) )或外界破坏等原因引起。或外界破坏等原因引起。 (4)(4)后果。偏离设计意图所造成的后果后果。偏离设计意图所造成的后果( (如有毒物质泄漏等如有毒物质泄漏等) )。安全保护：已有的降低偏差后果或可能的保护措施；安全保护：已有的降低偏差后果或可能的保护措施；行动：研究小组做出的推荐与要求的行动行动：研究小组做出的推荐与要求的行动(5)(5)引引导导词词或或准准则则词词。危危险险源源辨辨识识中
66、中用用于于修修饰饰意意图图、揭揭示示偏偏差差的的简简单单词，危险性与可操作性研究的引导词见表词，危险性与可操作性研究的引导词见表2 21111。（参考书）。（参考书）(6)(6)工工艺艺参参数数基基本本工工艺艺要要求求。工工艺艺物物理理或或化化学学特特性性，如如反反应应、混混合合、浓度、浓度、pHpH值等；值等； 特殊性能如温度、压力、相态、流量等。特殊性能如温度、压力、相态、流量等。 引导词意义注释没有或不完全否定意图全部没有实现，也没有其他事情发生较大较小量的增加量的减少量正增长，或活动增加量负增长，或活动喊少也，又部分量的增加量的减少与某些附加活动一起，实现全部设计或操作意图只实现一些意
67、图，汉实现另一些意图反向不同于非意图相反完全替代与意图相反的活动或物质全部没有实现意图发生完全另外的事情当当某某个个工工艺艺参参数数偏偏离离了了设设计计意意图图时时系系统统的的运运行行状状态发生变化，甚至造成故障态发生变化，甚至造成故障 或事故。或事故。 运运用用引引导导词词如如“ “不不( (没没有有) )” ”、“ “大大” ”、“ “小小” ”等等进进行行危危险险性性与与可可操操作作性性研研究究时时，分分析析生生产产工工艺艺部部分分或或操操作作过过程程出出现现了了由由引引导导词词与与工工艺艺参参数数相相结结合合而而构构成成的的与与意意图图的的偏偏离离，如如“ “没没压压力力” ”、“ “
68、压压力力过过大大” ”等等。可可详详细细地地分分析析出出偏偏离离的的可可能能原原因因，以以及及可可能能造造成成的的后果，从而采取相应措施防止产生偏离。后果，从而采取相应措施防止产生偏离。进进行行危危险险性性与与可可操操作作性性研研究究时时常常用用的的生生产产工工艺艺参参数数有有：流流量量、压压力力、温温度度、液液位位、时时间间、成成分分、pHpH值值、速速度度、频频率率、粘粘度度、浓浓度度、电电压压、混混合合、添添加加、分分离和反应。离和反应。引导词、工艺参数和设计（设想）偏离的例子见表引导词、工艺参数和设计（设想）偏离的例子见表2 21 12 2。 引导词工艺参数偏离没有较多又非流量压力一种
69、相态运行没流量压力升高两种相态维修二、研究步骤1 1研究准备研究准备 (1)(1)研研究究目目的的、对对象象和和范范围围。研研究究的的对对象象目目的的明明确确查查找找危危险险源源，保保证证系系统统安安全全运运行行，或或审审查查现现行行的的指指令令、规规程程是是否否完完善善等等，防防止止操操作作失失误误，同同时时要要明明确确研研究究对对象象的的边界、研究的深入程度等。边界、研究的深入程度等。 (2)(2)建建立立研研究究小小组组。开开展展危危险险性性与与可可操操作作性性研研究究的的小小组组成成员员一一般般由由5 57 7人人组组成成，包包括括有有关关各各领领域域专专家家、对对象象系系统的设计者等
70、，以便发挥和利用集体的智慧和经验。统的设计者等，以便发挥和利用集体的智慧和经验。 (3)(3)资资料料收收集集。危危险险性性和和可可操操作作性性研研究究资资料料包包括括各各种种设设计计图图纸纸、流流程程图图、工工厂厂平平面面图图、等等比比例例图图和和装装配配图图，以以及及操操作作指指令令、设设备备控控制制顾顾序序图图、逻逻辑辑图图或或计计算算机机程程序序，有时还需要工厂或设备的操作规程和说明书等。有时还需要工厂或设备的操作规程和说明书等。(4)(4)制制定定研研究究计计划划。在在广广泛泛收收集集资资料料的的基基础础上上，组组织织者者要要制制定定研研究究计计划划。在在对对每每个个生生产产工工艺艺
71、部部分分或或操操作作步步骤骤进进行行分析时，要计划好所花费的时间和研究的内容。分析时，要计划好所花费的时间和研究的内容。2 2进行审查进行审查对对生生产产工工艺艺的的每每个个部部分分或或每每个个操操作作步步骤骤进进行行审审查查时时，应应采采取取多多种种形形式式引引导导和和启启发发各各位位专专家家，对对可可能能出出现现的的偏偏离离及及原原因、后果和应采取的措施充分发表意见。审查程序如图。因、后果和应采取的措施充分发表意见。审查程序如图。 记录研究报告见书本见书本 三三 、 应应 用用 实实 例例(DAP(DAP工工 艺艺 系系 统统 危危险险性性与与可可操操作作性性研研究究) ) 考考察察图图2
72、 24 4所所示示的的DAPDAP工艺系统。工艺系统。 DAPDAP是是磷磷酸酸氢氢二二铵铵的的英英文文缩缩写写。DAPDAP由由氨氨水水与与磷磷酸酸反反应应生生成成。生生产产过过程程中中调调节节氨氨水水储储罐罐与与反反应应釜釜之之间间管管线线上上的的阀阀门门A A，磷磷酸酸储储罐罐与与反反应应釜釜之之间间管管线线上上的的阀阀门门B B，分分别别控控制制进进入入反反应应釜釜的的氨和磷酸的速率。氨和磷酸的速率。当当磷磷酸酸进进入入反反应应釜釜速速率率相相对对氨氨进进入入速速率率高高时时，会会生生成成另另一一种种不不需需要要的的物物质质，但但没没有有危危险险。当当磷磷酸酸和和氨氨两两者者进进入入反
73、反应应釜釜速速率率都都高高于于额额定定速速率率时时，反反应应释释放放能能量量增增加加，反反应应釜釜可可能能承承受受不不了了温温度度和和压压力力的的迅迅速速增增加加。当当氨氨进进人人反反应应釜釜速速率率相相对对磷磷酸酸进进入入速速率率高高时时，过过剩剩的的氨氨可可能能随随DAPDAP进入敞口的储罐，挥发的氨可能伤害人员。进入敞口的储罐，挥发的氨可能伤害人员。 这这里里选选择择磷磷酸酸储储罐罐与与反反应应釜釜之之间间的的管管线线部部分分为为分分析析对对象象，则则该该部部分分的的设设计计意意图图是是向向反反应应釜釜输输送送一一定定量量的的磷磷酸酸，其其工工艺艺参参数数是是流流量量。把把7 7个个引引
74、导导词词与与工工艺艺参参数数“ “流流量量” ”相相结结合合，设设想想各各种种可可能出现的偏离。能出现的偏离。 表表2 21313为为该该工工艺艺部部分分危危险险性性与与可可操操作作性性研研究究的结果。的结果。引导词偏离可能原因后果措施没有没有流量磷酸储罐中无料流量计故障(指示偏离)操作者调节磷酸量为零阀门B故障而关闭管线堵塞管线泄漏或破裂反应釜中氨过量而进人DAP储罐并挥发到工作区域定期维修和检查阀门B定期维护流量计安装氨检测器和报警器安装流量监控报警、蟹急停车系统工作区域通风采用封闭式储罐多流量大阀门B故障流量计故障(指示偏低)操作者调节磷酸量过大反应釜中磷酸过量若氨量也大则反应释放大量热
75、生成不需要的物质DAP储罐液位过高定期维护和检查阀门B定期维护流量计安装掖位监控报警、紧急停车系统少流量小阀门B故障流量计故障(指示偏高)操作者调节磷酸量过小同“没有流量”的后果同“没有流量”的措施引导词俯离可能原因后果措施以及输送磷酸和其他物质原料不纯原料入口处混入其他物质生成不需要的物质混入物或生成物可能有害定期检查原料成分定期维护和检查管路系统部分磷酸含量不足原料不纯生成不需要的物质混入物或生成物可能有害定期检查原料成分反向反向输送反应釜泄放口堵塞磷酸溢出定期维护和检查反应釜其他送入的不是磷酸磷酸储罐中物料不是磷酸可能发生意外反应可能带来潜在危险可能使反应釜中氨过量定期检查原料成分第六节
76、 事件树分析一、含义Event Tree AnalysisEvent Tree Analysis事件和事故（意外事件）事件和事故（意外事件）其；其；理论基础是运筹学中的决策论归纳法理论基础是运筹学中的决策论归纳法给给定定的的一一个个初初始始事事件件的的事事故故原原因因出出发发（按按事事件件进进程程）采采用用追追踪踪法法对对系系统统组组成成的的状状态态（成成功功/ /失失败败）逐逐项项进进行行二二者者选选一一（0/1)0/1)的的逻逻辑辑分分析析得得到到初初始始条条件件的的事事故故原原因因可可能能导导致致事事件件序序列列的的结结果果（影影响响状状态态）定性与定量评价系统安全性定性与定量评价系统安
77、全性获得正确决策。获得正确决策。按时序（时间）按时序（时间）动态分析过程动态分析过程事件序列以图形（呈树状）事件序列以图形（呈树状）事件树事件树二、功用（1 1）事事件件树树分分析析是是动动态态分分析析：查查明明系系统统中中各各组组成成（要要素素）对对导导致致事事故故发发生生的的作作用用及及其其相相互互关关系系判别事故发生的可能途径及危害性。判别事故发生的可能途径及危害性。（2 2）事事件件树树只只有有两两种种状状态态（成成/ /败败）不不考考虑虑某某一一局局部部或或具具体体的的故故障障情情节节可可直直接接推推断断系系统统事事故故找出避免发生事故的途径（以改造系统的安全性）找出避免发生事故的途
78、径（以改造系统的安全性）（3 3）根根据据系系统统中中各各要要素素故故障障率率，可可概概略略计计算算不不希望事件的发生概率希望事件的发生概率（4 4）找找出出最最严严重重的的事事故故后后果果，为为事事故故树树确确定定顶顶上事件提供依据上事件提供依据（5 5）已发生事故的原因分析）已发生事故的原因分析事故链事故链事故链事故链一、分析原理一、分析原理 一一个个初初始始事事件件开开始始按按（时时间间）顺顺序序分分析析事事件件发发展展中中各各环环节节( (成成/ /败败) )过过程程和和结结果果。任任何何一一个个事事故故由由多多环环节节事事件件发发展展变变化化形形成成的的( (链链）。在在事事件件发发
79、展展过过程程中中出出现现的的环环节节事件可能有两种情况（成、败）。事件可能有两种情况（成、败）。 决策树演化最初用于可靠性分析决策树演化最初用于可靠性分析（原原理理是是系系统统由由若若干干个个元元件件组组成成，每每元元件件对对规规定定功功能能存存在在( (具具有有/ /不不具具有有) )两两种种可可能能。元元件件具具有有其其规规定定功功能能，正正常常( (成成功功) )；不不具具有有，失失效效( (失失败败) )。按按系系统统构构成成顺顺序序，从从初初始始元元件件由由左左向向右右分分析析各各元元件件成成/ /败败最最后后一一个个元元件件。分分析析的的过过程程用用图图形形表表示示，得到近似水平的
80、树形图。得到近似水平的树形图。 通通过过事事件件树树分分析析：展展出出事事故故发发生生发发展展过过程程，如如果果在在事事件件( (中中间间事事件件隐隐患患) )发发展展的的不不同同阶阶段段采采取取恰恰当当措措施施阻阻断断其向前发展预防事故。其向前发展预防事故。 二、分析步骤二、分析步骤 (1)(1)确确定定初初始始事事件件可可能能导导致致系系统统严严重重后后果果（事事件件树树中中在在一一定定条条件件下下造造成成事事故故后后果果的的最最初初原原因因事事件件）：系系统统故故障障、设设备备失失效效、人人员员误误操操作作或或工工艺艺过过程程异异常常等等（不不安安全全行行为为和和环环境）异常事件作为初始
81、事件（隐患）境）异常事件作为初始事件（隐患） 。 (2)(2)找找出出与与初初始始事事件件有有关关的的环环节节事事件件：初初始始事事件件后后一一系系列列可可能造成事故后果的中间原因事件（隐患）。能造成事故后果的中间原因事件（隐患）。 (3)(3)画画事事件件树树：初初始始事事件件写写在在最最左左边边，各各环环节节事事件件按按顺顺序序写写在在右右面面；初初始始事事件件画画水水平平线线首首个个环环节节事事件件水水平平线线末末端端画画垂垂直直线线段段（垂垂直直线线段段上上端端表表成成功功/ /下下端端表表失失败败）垂垂直直线线两两端端分分别别向向右右画画水水平平线线到到下下个个环环节节事事件件，同同
82、样样用用垂垂直直线线段段表表示示成成功功和和失失败败直直到到最最后后一一个个环环节节事事件件。如如果果某某一一环环节节事事件件不不需需往往下下分分析析，则则水水平平线线延延伸伸下下去去，不不发发生生分分支支，如如此便得到事件树。此便得到事件树。 (4)(4)说说明明分分析析结结果果：事事件件树树最最后后面面写写明明由由初初始始事事件件引引起起的的各各种事故结果或后果。种事故结果或后果。 对事件树的初始时间和各环节事件用不同字母加以标记。对事件树的初始时间和各环节事件用不同字母加以标记。 （5 5）简化事件树）简化事件树 （6 6）定量计算）定量计算三、应用举例三、应用举例 某反应器如图某反应器
83、如图2525。放热反应，故在反放热反应，故在反应器夹套内通入应器夹套内通入冷冷冻盐水冻盐水以移走反应以移走反应热。若冷冻盐水热。若冷冻盐水流流量量减少减少反应器温反应器温度度 ，反应速度加快，反应速度加快反应失控。反应反应失控。反应器上装有温度测量器上装有温度测量控制系统，并与冷控制系统，并与冷冻盐水入口阀门联冻盐水入口阀门联接，根据接，根据温度控制温度控制冷冻盐水流量冷冻盐水流量。为。为安全，装超温报警安全，装超温报警仪，当温度仪，当温度TT规定规定值值T TA A时自动报警，时自动报警，操作者采取措施。操作者采取措施。三、应用举例事件树构建事件树构建冷冻盐水流量减少作为初试事件。冷冻盐水流
84、量减少作为初试事件。若冷冻盐水流量减少，则：高温报警仪报警若冷冻盐水流量减少，则：高温报警仪报警操作者发现反应器超温操作者发现反应器超温操作者恢复冷冻盐水操作者恢复冷冻盐水流量流量操作者紧急关闭反应器。每步都有成功操作者紧急关闭反应器。每步都有成功/ /失败两种情况，相关事件树失败两种情况，相关事件树2 26 6。图中可知，该反应器发生反应失控有三种。图中可知，该反应器发生反应失控有三种。若已知每个环节的概率，则可定量计算事故发若已知每个环节的概率，则可定量计算事故发生的概率。生的概率。三、定量计算计算每个分支的发生概率计算每个分支的发生概率首先确定每个因素的概率首先确定每个因素的概率若每个因
85、素的可靠度已知若每个因素的可靠度已知系统可靠度，如前例系统可靠度，如前例ABCDEABCDE概率分别为概率分别为P(A)P(A)、P(B)P(B)、 P P（C C）、）、P(D) P(D) 、P(E)P(E)，则，则系统概率系统概率P(S)P(S)为五个事件成功状态时积概率事件，为五个事件成功状态时积概率事件，即即P(s)=P(A) P(B) P(C) P(D) P(E)P(s)=P(A) P(B) P(C) P(D) P(E)系统的失败概率为不可靠度系统的失败概率为不可靠度F(S)F(S)1 1P(S)P(S)五、火灾事故过程的事件树分析某储罐有溘然物质，因泄漏引起火灾，进行事某储罐有溘然
86、物质，因泄漏引起火灾，进行事件树分析。件树分析。设火灾事故过程如下：有可燃物泄漏、火源、设火灾事故过程如下：有可燃物泄漏、火源、着火、报警、灭火、人员脱离。着火、报警、灭火、人员脱离。事件树如图事件树如图泄漏火源FA着火FB报警器故障FC未能灭火FD未能脱离FE没有火源PA未着火PB报警PC灭火成功P(d)脱离PE未能脱离FE脱离PE未能灭火FD灭火成功P(d)系统状态失败事故事故事故事故事故安全失败系统失误概率F(S)=F(A) F(B) F(C) F(D) F(E)+ F(A) F(S)=F(A) F(B) F(C) F(D) F(E)+ F(A) F(B)P(C) F(D) F(E)F(
87、B)P(C) F(D) F(E)系统事故的概率F(P)=F(A) F(B) F(C) F(D)PF(E)+ F(A) F(P)=F(A) F(B) F(C) F(D)PF(E)+ F(A) F(B)F(C)PF(D) F(E)+ F(A) F(B)P(C) F(D) F(B)F(C)PF(D) F(E)+ F(A) F(B)P(C) F(D) P(E)+ F(A) F(B)P(C)PF(D)+ F(A)P(B)P(E)+ F(A) F(B)P(C)PF(D)+ F(A)P(B)系统成功概率P(S)=P(A)P(S)=P(A)六、人为差错的事件树分析设某控制室操作人员任务由四项子任务设某控制室操
88、作人员任务由四项子任务ABCDABCD组成，每个任务都有成功或失败，其操作顺序组成，每个任务都有成功或失败，其操作顺序是是ABCDABCD，在这种情况下，没有成功地完成的，在这种情况下，没有成功地完成的子任务是可能发生的唯一差错，且一个任务的子任务是可能发生的唯一差错，且一个任务的完成不影响其它三个子任务的完成。完成不影响其它三个子任务的完成。试构建事件树和求未完成任务的人为差错的概试构建事件树和求未完成任务的人为差错的概率。率。求解过程系统的分解和各因素的关系系统的分解和各因素的关系顺序为顺序为ABCDABCD，每项子任务只有成或败，且任一项，每项子任务只有成或败，且任一项子任务失败即失败子任务失败即失败画事件树画事件树A A开始开始定量计算定量计算成功概率成功概率P(S)= P(A) P(B) P(C) P(D)P(S)= P(A) P(B) P(C) P(D)失败概率失败概率F(S)=1- P(A) P(B) P(C) P(D)=1-P(S)F(S)=1- P(A) P(B) P(C) P(D)=1-P(S)谢谢大家美女图片美女图片 http:/ 毉燚灜毉燚灜
