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1、重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎诊治进展诊治进展重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP)：具：具备备急性胰腺炎急性胰腺炎的的临临床表床表现现和生化改和生化改变变，并伴有下述，并伴有下述4项项临临床表床表现现之一：之一：1.伴休克、肺功能障碍、伴休克、肺功能障碍、肾肾功能障碍、消功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍；障碍；2.伴坏死、假囊伴坏死、假囊肿肿或胰腺或胰腺脓肿脓肿等局部并等局部并发发症；症；3.Ranson评评分至少分至少3分；分；4.APACHE评评分至少分至少8分分。现状现状治治疗疗困困难难死亡率居高不下（死亡率
2、居高不下（30%-50%） 治治疗费疗费居高不下（居高不下（1015万）万）发发病机理不清病机理不清 同同样样胰腺炎，有人呈重型，有人呈胰腺炎，有人呈重型，有人呈轻轻型型SAPSAP病因病因胰胰管管内内反反流流或或阻阻塞塞，管管内内压压力力增增高高（胆胆源性源性）外分泌旺盛（外分泌旺盛（酗酒、暴酗酒、暴饮饮暴食暴食）高脂血症高脂血症原因不明原因不明SAP发病机发病机制制传传统统认认为为胰胰酶酶入入血血是是导导致致SAP的的主主要要原原因因，但但在在临临床床上上，有有的的病病人人进进展展为为SAP，有有的的没没有有，且且抑抑制制胰胰酶酶分分泌泌及及使使用用酶酶抑制抑制剂剂并无想象中的效果并无想象
3、中的效果。SAP发病机制发病机制一、腺一、腺细细胞胞损伤损伤的始的始动动机制机制1.胰腺自身消化学胰腺自身消化学说说2.胰腺血供障碍胰腺血供障碍 失血性休克失血性休克继发继发急性胰腺炎急性胰腺炎SAP发病机制发病机制二、病情加重机制二、病情加重机制1.细细胞因子和胞因子和趋趋化因子的化因子的产产生生2.胰腺微循胰腺微循环环改改变变和自由基和自由基产产生生 胰腺胰腺细细胞渗透性改胞渗透性改变变 腺体腺体细细胞死亡胞死亡3.全身事件：全身事件：SIRS MODS临床表现临床表现1.临临床症状床症状 急性腹痛急性腹痛 腹腹胀胀 伴伴发发症状：症状：恶恶心、呕吐、胆道疾病表心、呕吐、胆道疾病表现现 一
4、个或多个器官功能障碍表一个或多个器官功能障碍表现现 临床表现临床表现2.体格体格检查检查腹膜炎体征；腹膜炎体征；休克体征：循休克体征：循环环障碍、血流障碍、血流动动力学不力学不 稳稳定、低氧血症、酸中毒定、低氧血症、酸中毒GreyTurner征；征；Cullen征；征；移移动动性性浊浊音音实验室检查实验室检查1 .血清血清酶酶学学检查检查： 淀粉淀粉酶酶测值测值越高，越高，诊诊断符合率越高。断符合率越高。 血清脂肪血清脂肪酶酶活性活性测测定具有重要定具有重要临临床意床意义义，尤，尤 其当血清淀粉其当血清淀粉酶酶活性已活性已经经下降至正常。下降至正常。 （临临床数据提示：床数据提示： 血清血清酶
5、酶水平高低与病情不呈水平高低与病情不呈正相关）正相关）实验室检查实验室检查2.血清血清标标志物：志物： C反反应应蛋白（蛋白（CRP）：）：发发病病72 h后明后明显显升升高提示胰腺高提示胰腺组织组织坏死。坏死。动态测动态测定血清白定血清白细细胞介素胞介素-6水平增高提示水平增高提示预预后不良。后不良。实验室检查实验室检查3.其他其他 低蛋白血症低蛋白血症 血血钙钙降低降低 血糖升高血糖升高 动动脉血气分析脉血气分析影像学检查影像学检查发发病初期病初期24-48h行行B超超检查检查，可初步判，可初步判断胰腺断胰腺组织组织形形态态学学变变化，有助判断有无化，有助判断有无胆道疾病，但往往会受到胃胆
6、道疾病，但往往会受到胃肠积肠积气影响，气影响，不能做出准确判断。不能做出准确判断。推荐推荐CT扫扫描作描作为诊为诊断急性胰腺炎的断急性胰腺炎的标标准准影像学方法，且影像学方法，且发发病一周左右的增病一周左右的增强强CT诊诊断价断价值值更高。更高。临床分期临床分期急性反急性反应应期期 ：发发病至病至2周，可有休克、呼衰、周，可有休克、呼衰、肾肾衰、衰、脑脑病等并病等并发发症。症。全身感染期：全身感染期：2周周2个月，全身个月，全身细细菌感染、深菌感染、深部真菌感染或双重感染部真菌感染或双重感染残余感染期：残余感染期：23个月，全身个月，全身营营养不良，腹膜养不良，腹膜后残腔，引流不后残腔，引流不
7、畅畅，伴有消化道瘘，伴有消化道瘘诊诊 断断急性胰腺炎伴有急性胰腺炎伴有脏脏器功能障碍，或出器功能障碍，或出现现胰腺坏死、胰腺坏死、脓肿脓肿或假性囊或假性囊肿肿等局部并等局部并发发症，或全身和局部并症，或全身和局部并发发症兼有之，可症兼有之，可诊诊断断为为SAP。中华外科学会中华外科学会(2007年年)SAP临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准型型：出出现现局局部部并并发发症症，无无重重要要器器官官功功能能 衰竭表衰竭表现现型型：有：有1个或个或1个以上重要器官功能衰竭个以上重要器官功能衰竭病情严重程度评估病情严重程度评估Ranson标标准准APACHE评评分系分系统统SAP治疗治疗发发病初期的
8、病初期的处处理和理和监护监护脏脏器功能的器功能的维护维护抑制胰腺外分泌和胰抑制胰腺外分泌和胰酶酶抑制抑制剂应剂应用用营营养支持养支持抗生素的抗生素的应应用用AP（胆源性）的内（胆源性）的内镜镜治治疗疗局部并局部并发发症的症的处处理理全身并全身并发发症的症的处处理理中医中中医中药药手手术术治治疗疗发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护加加强强重症重症监护监护治治疗疗，目的是，目的是纠纠正水、正水、电电解解质质紊紊乱，支持治乱，支持治疗疗，防止局部及全身并，防止局部及全身并发发症症 内容包括：内容包括：意意识识状状态态-胰性胰性脑脑病病肢体温度与色肢体温度与色泽泽-评评估液体复估液体复苏疗苏疗效
9、效血血压压-休克休克心率心率-容量不足、容量不足、SIRS呼吸呼吸-SIRS、ARDS发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护血常血常规规-血液血液浓缩浓缩、感染、感染血生化血生化动动脉血气脉血气影像学影像学监测监测：胸片、：胸片、B超、超、CT、MRI脏器功能的维护脏器功能的维护早期液体复早期液体复苏苏。一。一经诊经诊断立即开始断立即开始进进行控制性行控制性液体复液体复苏苏，主要分，主要分为为快速快速扩扩容和容和调调整体内液体整体内液体分布个分布个阶阶段，必要段，必要时时使用血管活性使用血管活性药药物。物。补补液量包括基液量包括基础础需要量和流入需要量和流入组织间组织间隙的液体隙的液体量。量
10、。输输液种液种类类包括胶体物包括胶体物质质、生理、生理盐盐水和平衡水和平衡液。液。扩扩容容时时注意晶体与胶体的比例，并及注意晶体与胶体的比例，并及时补时补充微量元素和充微量元素和维维生素。生素。抑制胰腺外分泌和胰酶抑抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用制剂应用 生生长长抑素及其抑素及其类类似物似物(奥曲奥曲肽肽)。质质子子泵泵抑制抑制剂剂。蛋白蛋白酶酶抑制抑制剂剂。营养支持营养支持SAP患者常先施行患者常先施行肠肠外外营营养，养，肠肠道功能道功能稍恢复后早期考稍恢复后早期考虑实虑实施施肠肠内内营营养。养。将鼻将鼻饲饲管放置管放置Treitz韧带韧带以下开始以下开始肠肠内内营营养，如能耐受养，如能耐受
11、则则逐步加量。逐步加量。应应注意注意补补充谷氨充谷氨酰酰胺制胺制剂剂。进进行行肠肠内内营营养养时时，应应注意注意评评价机体代价机体代谢谢状况，状况，调调整整肠肠内内营营养的养的剂剂量。量。抗生素的应用抗生素的应用重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎应应常常规规使用抗生素。使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要胰腺感染的致病菌主要为为革革兰兰氏阴性菌氏阴性菌和和厌厌氧菌等氧菌等肠肠道常道常驻驻菌。菌。抗生素的抗生素的应应用用应应遵循：抗菌遵循：抗菌谱为谱为革革兰兰氏氏阴性菌和阴性菌和厌厌氧菌氧菌为为主、脂溶性主、脂溶性强强、有效、有效通通过过血胰屏障等三大原血胰屏障等三大原则则。推荐有胰腺。推荐有胰腺坏死者使
12、用碳青霉坏死者使用碳青霉烯类烯类抗生素。抗生素。抗生素应用抗生素应用注意胰外器官注意胰外器官继发细继发细菌感染，根据菌感染，根据药药敏敏选选用抗生素。用抗生素。注意真菌感染，注意真菌感染，临临床上无法用床上无法用细细菌感染菌感染来解来解释发热释发热等表等表现时现时，应应考考虑虑到真菌感到真菌感染的可能，可染的可能，可经验经验性性应应用抗真菌用抗真菌药药，同，同时进时进行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌培养。胆源型胰腺炎的内镜治疗胆源型胰腺炎的内镜治疗推荐有条件的推荐有条件的单单位，位，ERCP下行鼻胆管引下行鼻胆管引流或流或经经内内镜镜十二指十二指肠肠乳乳头头括括约约肌切开肌切开术术。 局
13、部并发症的处理局部并发症的处理大多数大多数APFC和和ANC可在可在发发病后数周内病后数周内自行消失，无需干自行消失，无需干预预，仅仅在合并感染在合并感染时时才有穿刺引流指征。才有穿刺引流指征。建建议议有条件的有条件的单单位开展内位开展内镜镜下穿刺引流下穿刺引流术术或内或内镜镜下坏死下坏死组织组织清除清除术术。全身并发症的处理全身并发症的处理发发生生SIRS时时尽早尽早应应用用乌乌司他丁司他丁菌血症或菌血症或脓脓毒症毒症应应根据根据药药物敏感性物敏感性试验试验结结果果调调整抗生素，要由广整抗生素，要由广谱谱抗生素抗生素过过渡渡至使用窄至使用窄谱谱抗生素，足量足抗生素，足量足疗疗程程合并急性腹腔
14、合并急性腹腔间间室室综综合征（合征（ACS）患者）患者除合理液体治除合理液体治疗疗、抗炎、抗炎药药物物应应用之外，用之外，还还可使用血液可使用血液滤过滤过及开腹减及开腹减压术压术等等中医中药治疗中医中药治疗单单味中味中药药如生大黄，复方制如生大黄，复方制剂剂如清胰如清胰汤汤、柴芍承气柴芍承气汤汤被被临临床床实实践践证证明有效。明有效。主要作用：促主要作用：促进进胃胃肠肠蠕蠕动动、防止、防止肠肠麻痹、麻痹、选择选择性性肠肠道去道去污污染、保染、保护肠护肠粘膜屏障功粘膜屏障功能。能。 手术治疗手术治疗需要手需要手术术治治疗疗的病例越来越少的病例越来越少除因除因严严重的重的ACS，均不建，均不建议议
15、外科手外科手术术治治疗疗。后期后期阶阶段，若合并胰腺段，若合并胰腺脓肿脓肿和和/或坏死或坏死组组织织感染，感染，应应考考虑虑手手术术治治疗疗渡过感染期的两个原则问题渡过感染期的两个原则问题早期合理早期合理预预防性使用有效的抗生素，防防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，止腹腔感染，后期灵活掌握各种引流方式，以最小后期灵活掌握各种引流方式，以最小创创伤获伤获得最充分引流，得最充分引流，营养的目的营养的目的不不仅仅仅仅是是单纯满单纯满足足热热量需求。量需求。提供某些提供某些营营养底物和机械性养底物和机械性肠肠道刺激，道刺激，保保证肠证肠道血供，道血供，维维持持肠肠粘膜功能的完整粘膜功能的完整性。性。
16、防止防止发发生生肠肠粘膜屏障功能障碍和粘膜屏障功能障碍和细细菌易菌易位。位。改善肠粘膜屏障功能的措施改善肠粘膜屏障功能的措施早期早期TPN支持支持TPN应补应补充保充保护肠护肠粘膜的特殊粘膜的特殊营营养底物养底物酌情尽早启酌情尽早启用胃用胃肠肠道，道，实实施施PN+EN肠肠内内营营养养时时，经肠经肠道提供特殊道提供特殊营营养物养物质质（谷氨（谷氨酰酰胺，胺，膳食膳食纤维纤维)尽快全部尽快全部转转入入TEN情况允情况允许许，即可，即可进进正常正常饮饮食食 长时间的应用长时间的应用TPNTPN肠肠粘膜萎粘膜萎缩缩，肠绒肠绒毛和微毛和微绒绒毛毛长长度降低，度降低，隐窝隐窝深度降低，深度降低，肠肠道黏
17、膜屏障功能道黏膜屏障功能损损害，菌群失害，菌群失调调。静脉静脉补补充充难难以以获获得的得的某些特殊的某些特殊的营营养物养物质质和缺乏和缺乏肠肠道的直接刺激。道的直接刺激。TENTEN治疗治疗开始开始时间时间？病情病情稳稳定定,全身情况良好全身情况良好,腹腔感染控制腹腔感染控制,胃胃肠肠道功能已恢复道功能已恢复,原原则则是在是在7-14天以后开始天以后开始病例分享病例分享一般一般资资料料姓名：王姓名：王*性性别别：女：女年年龄龄：74岁岁职业职业：农农民民入院日期：入院日期：2014-03-05初步初步诊诊断：急性胰腺炎断：急性胰腺炎 胆囊胆囊结结石伴急性胆囊炎石伴急性胆囊炎简要病史简要病史因因
18、“持持续续性上腹部性上腹部剧剧烈疼痛烈疼痛8小小时时，伴有，伴有恶恶心、心、呕吐、腰背部呕吐、腰背部胀胀痛痛”收住我院普外科，血清淀收住我院普外科，血清淀粉粉酶酶检查检查、腹部、腹部B超及超及CT提示胰腺炎、胆囊提示胰腺炎、胆囊结结石、胆囊炎，石、胆囊炎，临临床床诊诊断考断考虑为虑为“急性胰腺炎、急性胰腺炎、胆囊胆囊结结石伴急性胆囊炎石伴急性胆囊炎”，给给予予“禁食、胃禁食、胃肠肠减减压压、抗感染、抑酸、抑、抗感染、抑酸、抑酶酶、补补液、静脉液、静脉营营养支养支持持”等治等治疗疗后病情未后病情未见见好好转转，于，于2天后出天后出现现胸胸闷闷、呼吸困呼吸困难难，动动脉血气提示脉血气提示1型呼衰，
19、考型呼衰，考虑虑并并发发ARDS，需呼吸支持治，需呼吸支持治疗疗，遂，遂转转入入ICU。入院情况入院情况T36.6 P100次次/分分 R22次次/分分 BP167/118mmHg 神志清，神志清，较烦较烦躁，呼吸躁，呼吸稍促，心肺听稍促，心肺听诊诊无明无明显显异常，腹部略膨异常，腹部略膨隆，腹隆，腹软软，全腹，全腹压压痛，上腹部明痛，上腹部明显显，无，无反跳痛，腹部移反跳痛，腹部移动动性性浊浊音阴性，音阴性，肠鸣肠鸣音音弱。弱。血常血常规规 WBC12.23*109/L既往史既往史高血高血压压病史病史2年。年。左乳房切除左乳房切除术术后后30年，左年，左肾肾切除切除术术后后30年。年。乳腺及
20、左乳腺及左肾肾原原发发病不病不详详。病情变化病情变化入入ICU时动时动脉血气：脉血气：PH7.384 PO256mmHg PCO228.5mmHg 转转入后首先入后首先给给予无予无创创机械通气，机械通气，1天后患天后患者喘憋无明者喘憋无明显显改善，复改善，复查动查动脉血气：脉血气： PH7.48 PO248.5mmHg PCO224.6mmHg1型呼吸衰竭无改善，遂型呼吸衰竭无改善，遂给给予予经经口气管插口气管插管机械通气治管机械通气治疗疗。诊疗经过诊疗经过呼吸机模式呼吸机模式SIMV+PSV，PEEP7cmH2O，缺氧状况明，缺氧状况明显显改善，改善，SPO2 升至升至96% ，复，复查动查
21、动脉血气脉血气结结果理想，但氧合指数果理想，但氧合指数偏低。偏低。随病情随病情发发展，展，转转ICU3天后患者出天后患者出现严现严重重腹腹胀胀。且感染且感染严严重，血常重，血常规规提示提示WBC33.1*109/L，N26.7*109/L。肺部感染肺部感染+腹腔感染，感染腹腔感染，感染严严重，重，单单用碳青霉用碳青霉烯烯效果不佳，不除外合并球菌感染的可能，因效果不佳，不除外合并球菌感染的可能，因患者患者单肾单肾，给给予替加予替加环环素抗感染治素抗感染治疗疗。5天后，患者天后，患者WBC 22.7*109/L，经验经验性加用性加用抗真菌抗真菌药药物伏立康物伏立康唑唑诊疗经过诊疗经过因急性胰腺炎因
22、急性胰腺炎诱发诱发SIRS，已出，已出现现ARDS，肺水增多，肺水增多，给给予予CRRT治治疗疗给给予促予促进进胃胃肠动肠动力力药药物、灌物、灌肠肠以及其他以及其他对对症支持治症支持治疗疗诊疗经过诊疗经过CRRT等上述等上述综综合治合治疗疗后后4天，患者天，患者临临床床症状好症状好转转。腹腹胀胀减减轻轻，给给予鼻予鼻肠肠管鼻管鼻饲饲，逐，逐渐渐增加增加肠肠内内营营养量。养量。逐逐渐渐下下调调呼吸机支持水平。呼吸机支持水平。诊疗经过诊疗经过治治疗疗21天后生命体征基本平天后生命体征基本平稳稳，无腹痛、，无腹痛、发热发热、腹、腹胀胀等不适，痰量明等不适，痰量明显显减少，肝减少，肝肾肾功、血常功、血
23、常规规等化等化验验指指标标基本正常，氧基本正常，氧合指数正常，合指数正常，给给予予试试脱机成功。脱机成功。复复查查腹部腹部CT，提示：胰腺炎症渗出明，提示：胰腺炎症渗出明显显减少，胰腺假性囊减少，胰腺假性囊肿肿形成，建形成，建议观议观察，察，住院住院24天后天后转转回当地医院。回当地医院。探讨探讨连续连续性血液性血液净净化治化治疗疗在重症急性胰腺炎在重症急性胰腺炎治治疗疗中的中的应应用用CRRT概念概念连续连续性性肾肾替代治替代治疗疗：把血引出体外，：把血引出体外，经经半透膜利用渗透，弥散与超半透膜利用渗透，弥散与超滤滤的作用，的作用，达到清除体内代达到清除体内代谢产谢产物及毒性物物及毒性物质
24、质，纠纠正水、正水、电电解解质质平衡紊乱以达到治平衡紊乱以达到治疗疗目的目的的的过过程。程。适应症：肾性疾病适应症：肾性疾病适应症：非肾性疾病适应症：非肾性疾病CRRT作用作用1、能以吸附、能以吸附、对对流、渗透等方式清除血流、渗透等方式清除血浆浆中中较较多的炎症介多的炎症介质质；2、能保持水、能保持水电电解解质质、酸碱平衡保、酸碱平衡保护护心肺心肺脑脑肾肾功能，保功能，保证营证营养养剂剂、药药物物发挥发挥有效有效作作用用，重建患者的免疫内，重建患者的免疫内稳态稳态机制。机制。小 结 本例患者本例患者重症胰腺炎合并肺部感染、重症胰腺炎合并肺部感染、顽顽固性低固性低氧血症、氧血症、单肾单肾生存生存，这这种患者最种患者最终终多多因因ARDS、ARF及及MODS临临床死亡床死亡.床旁血液床旁血液净净化治化治疗疗可以可以有效的改善患者炎症状况及氧合情况，清除炎有效的改善患者炎症状况及氧合情况，清除炎症因子，减症因子，减轻轻肺水肺水肿肿，保，保护肾护肾功能，功能，在保在保证脏证脏器功能及器功能及药药物有效治物有效治疗疗的同的同时时具有良好具有良好稳稳定定的的血血流流动动力学，可以明力学，可以明显显改善患者改善患者预预后后，这这与大与大量量临临床床资资料料统计结统计结果是一致的果是一致的。谢谢 谢谢！
