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1、糖尿病急性代谢紊乱糖尿病急性代谢紊乱中山大学附属第一医院急中山大学附属第一医院急诊科科危险因素生活方式高龄肥胖急性代急性代谢紊乱的紊乱的类型型糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒糖尿病高渗性高血糖状糖尿病高渗性高血糖状态(非非酮症性高渗昏迷症性高渗昏迷)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 - 高血糖危象高血糖危象胰胰岛素素过量量磺磺脲类药物物阿卡波糖阿卡波糖 -低血糖昏迷低血糖昏迷误诊！l腹痛腹痛l呕吐呕吐l乏力乏力l昏迷昏迷l发热糖尿病高血糖危象指南l1996年：美国年：美国DKA指南指南l2005年：法国血年：法国血酮检测共共识l2006年：美国成人高血糖危象共年：美国成人高血糖危象共识l2009年：英国
2、儿童年：英国儿童DKAl2010年：英国成人年：英国成人DKAl 中国：中国：2009年年糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病学l14%的糖尿病住院患者有的糖尿病住院患者有DKA，而国外，而国外报道儿童道儿童2型糖尿病患者型糖尿病患者诊断断时DKA的的发生率可高达生率可高达25%.lDKA的死亡率与年的死亡率与年龄有关，其中年有关，其中年轻人死亡率人死亡率为2-4%，65岁以上老年人死亡率以上老年人死亡率为20%l过去去20年内年内DKA的死亡率有所下降，但是在的死亡率有所下降，但是在发展展中国家依然很高，尤其是非住院的患者。中国家依然很高，尤其是非住院的患者。DKA诊治现状l随着胰随着胰岛素治素治
3、疗和血糖和血糖监测的普及，已的普及，已诊断糖尿断糖尿病患者的病患者的DKA发生率和死亡率生率和死亡率显著降低，著降低， DKA在在大医院的死亡率是很低的，不到大医院的死亡率是很低的，不到1%。l同同时，DKA成成为儿科和急儿科和急诊误诊误治的重要原因，治的重要原因，它可以是儿童青少年糖尿病的首它可以是儿童青少年糖尿病的首发表表现，DKA临床表床表现多多样，如表，如表现为昏迷、急腹症等。昏迷、急腹症等。糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒lT1DMlT2DMl死亡率死亡率5%10%l定定义：DKA高血糖高血糖高血糖高血糖酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒酮症酮症酮症酮症糖尿病糖尿病酮症酸中毒的症酸中毒的诱因因l
4、感染感染l胰胰岛素素剂量不足或中断量不足或中断l应激状激状态l饮食失食失调或胃或胃肠疾病疾病l妊娠和分娩妊娠和分娩l胰胰岛素的抗素的抗药性性l糖尿病伴有拮抗胰糖尿病伴有拮抗胰岛素的激素分泌素的激素分泌过多多lDKA发病的基本病的基本环节：胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素发病机理病机理l胰胰岛素素绝对或相或相对缺乏缺乏,拮抗激素分泌拮抗激素分泌过多多l血糖升高，血糖升高，酮症与代症与代谢性酸中毒形成性酸中毒形成l水，水，电解解质及酸碱平衡失衡及酸碱平衡失衡l中枢神中枢神经受受损，昏迷，
5、昏迷糖尿病糖尿病酮症酸中毒的三个症酸中毒的三个阶段段l酮症：症： 血血酮高于高于2 mmol/L,尿尿酮阳性阳性l酮症酸中毒：症酸中毒： 血血酮高于高于5 mmol/L,尿尿酮阳性，血阳性，血PH低低于于7.35l酮症酸中毒昏迷：症酸中毒昏迷： 中枢神中枢神经功能障碍，功能障碍，临床出床出现意意识障碍障碍酮症酸中毒症酸中毒临床表床表现l诱因因:发热?感染感染?l三多一少加重，少尿或无尿三多一少加重，少尿或无尿l胃胃肠道症状道症状:急腹症急腹症?胰腺炎胰腺炎?l酸中毒深大呼吸，酸中毒深大呼吸，烂苹果味苹果味l脱水与循脱水与循环衰竭衰竭l中枢神中枢神经系系统表表现实验室室检查l尿常尿常规： 尿糖阳
6、性，尿尿糖阳性，尿酮阳性阳性l血糖：血糖： 16.733.3 mmol/Ll血血酮： 5mmol/L以上以上l血气分析：血气分析： PH低于低于7.35，CO2结合力小于合力小于13.38 mmol/L, HCO3低于低于15mmol/Ll钠，钾，氯可正常，低下或增高，可正常，低下或增高，总体体钾丢失大失大l血血BUN，Cr可升高可升高鉴别诊断l非非酮症性高渗昏迷症性高渗昏迷l乳酸性昏迷乳酸性昏迷l低血糖昏迷低血糖昏迷l脑血管意外血管意外 糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态的诊断标准DKAHHS轻度中度重度血浆葡萄糖（mg/dl）250250250600动脉血PH7.25-7.307.00-7
7、.247.30血清重碳酸盐(mEq/L)15-1810-1515尿酮测定阳性阳性阳性弱阳性血酮测定阳性阳性阳性少量有效渗透压（mOsm/kg）不固定不固定不固定320阴离子间隙*101212不固定神经精神状态清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*阴离子间隙 = (Na+)-(Cl- + HCO3-)(mEq/L) 治治疗l轻症：症： 神志清醒，无脱水或循神志清醒，无脱水或循环衰竭，无或衰竭，无或轻度代度代谢性酸中毒性酸中毒 l中重度：中重度： 昏迷，明昏迷，明显脱水与循脱水与循环衰竭，衰竭，PH低于低于7.35,血血HCO3低于低于10 mmol/L ，血，血酮高于高于5 mmol/L轻症治疗胰岛素胰岛素饮
8、水补液饮水补液诱因治疗诱因治疗随访复查随访复查酸碱平衡失调处理诱因防治并发症水电解质小剂量胰岛素补液疗法中重度治疗中重度治疗补液疗法l量：量：按体重的按体重的10%计算算l性性质：生理生理盐水，林格氏液，血糖低于水，林格氏液，血糖低于13.9 mmol/L后用后用1：3或或1：4液液l速度：速度：头2424小小时补足足1/31/3，头1212小小时补足足1/31/3，余下，余下1212小小时补足足1/31/3 24小小时总量量40006000ml, 严重者重者60008000ml胰胰岛素的使用素的使用历程程l大大剂量量疗法法l小小剂量量疗法法大大剂量量疗法法l24小小时用量达用量达300500
9、Ul能迅速降低血糖水平能迅速降低血糖水平l低血糖低血糖l低血低血钾l脑水水肿小小剂量量疗法法l每小每小时每公斤体重每公斤体重0.1Ul体内胰体内胰岛素素浓度度为100200 U/mll阻止脂肪分解，阻止脂肪分解，酮体生成，糖原分解及糖体生成，糖原分解及糖异生异生l降血糖降血糖l低血糖，低血低血糖，低血钾和和脑水水肿少少小小剂量胰量胰岛素的素的给药途径途径l皮下注射皮下注射l肌肉注射肌肉注射l静脉点滴：静脉点滴：RI 50U+NS 500ml,16gtt/min胰胰岛素的素的调整整l积极治极治疗2小小时血糖不降，血糖不降，RI可加倍可加倍l高高热，休克者可用点火，休克者可用点火剂量量l血糖低于血
10、糖低于13.9mmol/L后改后改1：3或或1：4l酮体消失后改皮下体消失后改皮下积极极补钾 1 血血钾低于低于3.5mmol/L，同，同时开始开始补钾 2 血血钾正常，且尿量多于正常，且尿量多于40ml/h,同同时开始开始补钾 3 血血钾高于高于5.5mmol/L，和，和/或尿量少于或尿量少于30ml/h，暂缓补钾 4 补液治液治疗后口服后口服补钾一周一周谨慎慎补碱的原因碱的原因l轻症可自症可自发纠正正l脑细胞性酸中毒胞性酸中毒l脑缺氧，缺氧，脑水水肿l低低钾血症血症l反跳性碱中毒反跳性碱中毒必必须补碱的碱的标准准lPH低于低于7.1lHCO3低于低于5 mmol/LlCO2结合率低于合率低
11、于6.7 mmol/L补碱的方法碱的方法l少量慢滴少量慢滴l稀稀释为1.25%浓度度l定期复定期复查，可重复使用，可重复使用处理理诱因和防治并因和防治并发症症l严重感染重感染: 广广谱强力抗生素力抗生素l休克休克l急性心肌梗塞，心力衰竭或心律失常急性心肌梗塞，心力衰竭或心律失常l肾功能衰竭功能衰竭l脑血管意外，血管意外，脑水水肿l急性胃急性胃扩张高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷症性糖尿病昏迷lT2DMlT1DMl病死率病死率 40%60%高血糖高渗综合征（HHS）流行病学lHHS死亡率高达死亡率高达11%左右，左右，75岁以上的老以上的老年人年人为10%，85岁以上以上为35%lHHS是老年患
12、者的是老年患者的严重并重并发症，可以是首症，可以是首发表表现；而且，；而且，HHS在儿童青少年的在儿童青少年的发病病人数也在快速上升。人数也在快速上升。高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷的症性糖尿病昏迷的诱因因l感染感染l伴伴发的心的心脑血管疾病血管疾病l药物：糖皮物：糖皮质激素激素 噻嗪类免疫抑制免疫抑制剂大量葡萄糖大量葡萄糖输注注静脉高静脉高营养养l水代水代谢失衡失衡高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷的症性糖尿病昏迷的发病机理病机理l1.胰胰岛素素绝对或相或相对缺乏，拮抗激素分泌缺乏，拮抗激素分泌过多多l2.血糖升高血糖升高l3.高血糖高血糖继发的渗透性利尿的渗透性利尿l4.脱水，失水多于失脱
13、水，失水多于失钠l5.高高钠血症血症为特点的高渗性昏迷特点的高渗性昏迷高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷的症性糖尿病昏迷的诊断断l显著的脱水与神著的脱水与神经精神症状体征精神症状体征l血糖：超血糖：超过33.3mmol/Ll血血钠：大于：大于145mmol/Ll血血浆胶体渗透胶体渗透压：超：超过320mOsm/kg.H2O 有效胶体渗透有效胶体渗透压=2（Na+K) mmol/L+血血糖糖mmol/L高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷的症性糖尿病昏迷的鉴别诊断断l脑血管意外血管意外l有无合并有无合并脑血管意外血管意外 、 急性心肌急性心肌梗塞、梗塞、 急性胰腺炎急性胰腺炎 糖尿病糖尿病酮症酸中毒及
14、高渗性高血糖症酸中毒及高渗性高血糖状状态的的诊断断标准准DKAHHS轻度中度重度血浆葡萄糖（mg/dl）250250250600动脉血PH7.25-7.307.00-7.247.30血清重碳酸盐(mEq/L)15-1810-1515尿酮测定阳性阳性阳性弱阳性血酮测定阳性阳性阳性少量有效渗透压（mOsm/kg）不固定不固定不固定320阴离子间隙*101212不固定神经精神状态清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*阴离子间隙 = (Na+)-(Cl- + HCO3-)(mEq/L) 高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷的治症性糖尿病昏迷的治疗l补液液疗法法l小小剂量胰量胰岛素素l纠正水，正水，电解解质及酸碱平衡失及
15、酸碱平衡失调l处理理诱因与防治并因与防治并发症症补液疗法l纠正脱水是治正脱水是治疗的关的关键l等渗的生理等渗的生理盐水水l低渗液体慎用：溶血低渗液体慎用：溶血 脑水水肿l低血容量休克：胶体低血容量休克：胶体 ，等渗液体，等渗液体l多多饮水，胃管注入水，胃管注入小剂量胰岛素疗法l血糖低于血糖低于16.7mmol/L即改用即改用1：3或或1：4液液补液治液治疗时的注意点的注意点l补液液应注意注意监测心功能和中心静脉心功能和中心静脉压，可，可适当多用胶体液如血适当多用胶体液如血浆、白蛋白等，有利、白蛋白等，有利扩容和减少容和减少氯化化钠的的输入入l患者体内有患者体内有钠潴留潴留倾向，在向，在积极治极
16、治疗24-48h，脱水及休克，脱水及休克纠正正满意，可用袢利尿意，可用袢利尿剂如速尿促如速尿促进钠排出，注意水、排出，注意水、电解解质平衡平衡l其他其他l防治防治脏器功能不全器功能不全乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l各种原因引起血乳酸水平升高而各种原因引起血乳酸水平升高而导致的致的酸中毒称酸中毒称为乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l在糖尿病的基在糖尿病的基础上所上所发生的乳酸性酸中生的乳酸性酸中毒被称毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒诱因因l不适当的使用双胍不适当的使用双胍类降糖降糖药物，尤其是物，尤其是降糖灵降糖灵（苯乙双胍苯乙双胍）l其他重要其他重要脏器的疾病：肝、器的疾病：肝、肾l其他：如其
17、他：如酗酒酗酒、一氧化碳中毒、水、一氧化碳中毒、水杨酸酸盐类、儿茶酚胺、乳糖儿茶酚胺、乳糖过量等量等乳酸酸中毒的原因lA型型 组织低灌注：各种原因休克低灌注：各种原因休克; 动脉氧含量降低：窒息脉氧含量降低：窒息;低氧血症低氧血症;一氧化碳中毒一氧化碳中毒;严重重贫血。血。lB型型 常常见疾病：糖尿病、疾病：糖尿病、败血症、肝血症、肝肾功能衰竭、癌症、功能衰竭、癌症、疟疾疾和霍乱等和霍乱等; 药物或毒素：双胍物或毒素：双胍类、乙醇、甲醇、乙醇、甲醇、氰化物、硝普化物、硝普盐、烟酸、烟酸、儿茶酚胺、解儿茶酚胺、解热镇痛痛药、萘啶酸、异烟酸、异烟肼、链佐新、山梨醇、佐新、山梨醇、肠外外营养、乳糖、
18、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等养、乳糖、茶碱、可卡因、雌激素缺乏等; 遗传性疾病：性疾病：G-6磷酸脱磷酸脱氢酶缺乏，果糖缺乏，果糖1，6-二磷酸二磷酸酶缺乏，缺乏，丙丙酮酸酸羧化化酶缺乏，丙缺乏，丙酮酸脱酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷缺乏及氧化磷酸化缺陷; 其他情况：其他情况：强化肌肉运化肌肉运动和和癫痫大大发作。作。l休克与乳酸酸中毒休克与乳酸酸中毒l癌症与乳酸酸中毒：癌症与乳酸酸中毒：见于血液系于血液系统恶性性肿瘤，或瘤，或肿瘤广泛肝瘤广泛肝脏浸浸润l全胃全胃肠外外营养与乳酸酸中毒养与乳酸酸中毒l急性乙醇中毒与乳酸酸中毒急性乙醇中毒与乳酸酸中毒l双胍双胍类药物和乳酸酸中毒物和乳酸酸中毒糖尿病易
19、糖尿病易发生乳酸性酸中毒的机理生乳酸性酸中毒的机理l糖代糖代谢障碍障碍l糖尿病患者糖尿病患者发生急性并生急性并发症症时，可造成，可造成乳乳酸酸堆堆积，诱发酸中毒酸中毒l糖尿病患者存在慢性并糖尿病患者存在慢性并发症症时，造成，造成组织器官器官缺氧缺氧，可引起，可引起乳酸乳酸生成增加生成增加; 此外此外，肝肝肾功能障碍又可影响乳酸的代功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化化和排泄，和排泄，进而而导致乳酸性酸中毒致乳酸性酸中毒诊断要点断要点l糖尿病患者多数血糖糖尿病患者多数血糖不甚高不甚高，没有没有显著的著的酮症酸中毒症酸中毒l酸中毒的酸中毒的证据据pH7.35HCO3- 20mmol/L阴离子阴离子间隙
20、隙18mmol/Ll血乳酸水平血乳酸水平显著升高著升高，多，多 5mmol/Ll补液液扩容容可用生理可用生理盐水、胶体液、水、胶体液、5%葡萄糖液，必要葡萄糖液，必要时可用可用血血浆或全血或全血l补碱碱纠酸酸当血当血PH7.0，应积极充分极充分补碱，直至碱，直至pH达到达到7.2。补碱制碱制剂：碳酸：碳酸氢钠；二；二氯醋酸；三醋酸；三羟甲氨基甲甲氨基甲烷；美；美蓝制制剂l补充胰充胰岛素素应予小予小剂量量0.1U/(kgh)常常规胰胰岛素静注素静注治治疗l透析治透析治疗l其他其他吸氧、吸氧、监测血血PH、乳酸和、乳酸和电解解质等等l去除去除诱因因控制感染、控制感染、给氧、氧、纠正休克、停用可正休克、停用可能引起乳酸中毒的能引起乳酸中毒的药物物l严格掌握双胍格掌握双胍类药物的适物的适应证，尤其是尤其是苯乙双胍苯乙双胍长期使用双胍者要定期期使用双胍者要定期检查肝、肝、肾功能、心肺功能功能、心肺功能， 如如有不适宜者有不适宜者应及及时停停药l积极治极治疗各种可各种可诱发乳酸酸中毒的疾病乳酸酸中毒的疾病l糖尿病患者糖尿病患者应戒酒戒酒预防防
