医院用药安全的管理

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1、医医 院院 用用 药药 安安 全全 的的 管管 理理1医院用药安全的管理医医 院院 用用 药药 的的 特特 点点 量大量大 注射剂比例高注射剂比例高 处方药比例高处方药比例高 新特药多新特药多2医院用药安全的管理 提提 纲纲消毒药品管理消毒药品管理注射给药管理注射给药管理急救药品管理急救药品管理特殊药品管理特殊药品管理药疗差错纠纷管理药疗差错纠纷管理突发药疗事件管理突发药疗事件管理特殊人群的用药管理特殊人群的用药管理血液制品的管理血液制品的管理抗生素的使用管理抗生素的使用管理中药注射剂的管理中药注射剂的管理3医院用药安全的管理消毒药品管理要点消毒药品管理要点 采购采购 保管保管 含量监控含量监

2、控 临床使用临床使用 范围、浓度、范围、浓度、 时间、频率时间、频率 4医院用药安全的管理消毒药品管理要点消毒药品管理要点 由于消毒剂多含有易挥发、易分解成份，故由于消毒剂多含有易挥发、易分解成份，故消毒剂的管理影响到消毒剂的效果，消毒剂管理消毒剂的管理影响到消毒剂的效果，消毒剂管理中应该注意的问题有：中应该注意的问题有：贮存条件（应阴凉、避免阳光直射）贮存条件（应阴凉、避免阳光直射）容器密闭容器密闭有效期有效期有些稀释液不稳定，应现配现用有些稀释液不稳定，应现配现用稀释浓度及使用范围应严格参照说明书稀释浓度及使用范围应严格参照说明书注意有些消毒剂会腐蚀金属器械（过氢乙酸、注意有些消毒剂会腐蚀

3、金属器械（过氢乙酸、 酸性戊二醛）酸性戊二醛） 5医院用药安全的管理注射给药管理要点注射给药管理要点配伍禁忌配伍禁忌容媒选择容媒选择正确选择输液器正确选择输液器给药途径正确给药途径正确输液配制问题输液配制问题输液过程管理输液过程管理作用剧烈药物防外漏作用剧烈药物防外漏输液反应问题输液反应问题6医院用药安全的管理为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便在治疗上有协同作用的便 无配伍禁忌。如避免多次穿无配伍禁忌。如避免多次穿刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种做刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提

4、倡，因为药物间的酸碱度可存在理化法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌，如青霉素在配伍禁忌，如青霉素在pH值值6.5时，效力最好，若时，效力最好，若pH值为值为3.5或或8.5时，即快速分解失效，且过敏物质增加；时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠，碳酸氢钠为为7.3，氨茶碱为，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为，硫喷妥钠为10.45，混合后会改，混合后会改变药物的变药物的pH值，使药物折出、分解、失效，在有协同值，使药物折出、分解、失效，在有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔作用的药

5、物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。应禁止加入其它药物。 多种药物联用时配伍禁忌多种药物联用时配伍禁忌7医院用药安全的管理例例1：青霉素水溶液：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定时较稳定 pH8或或5，则迅速水解，则迅速水解 青霉素青霉素G钠钠+10%葡萄糖注射液放置葡萄糖注射液放置2h，效价降低，效价降低50% 例例2：青霉素：青霉素G钠钠+Vc注射液注射液青霉素降解加速青霉素降解加速 原因：原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠注射液中加有焦亚硫酸钠 例例3：青霉素：青霉素G钠钠+

6、氢化可的松注射液氢化可的松注射液迅速水解迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例例4：青霉素：青霉素G钠钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）发生复发生复分解反应而沉淀分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用现配现用8医院用药安全的管理皮质激素类皮质激素类+中性或偏碱性的注射液中性或偏碱性的注射液沉淀沉淀 浓浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱氨茶碱分解反应分解反应提示：提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注当多种药物混合配伍使用时，

7、必须注意配伍禁忌。意配伍禁忌。9医院用药安全的管理并非所有的药物均可用注射用水来并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如擅自更换。如未附溶媒时未附溶媒时，应依据药品，应依据药品说明书选择溶媒

8、。说明书选择溶媒。 正确选用溶媒正确选用溶媒-110医院用药安全的管理正确选用溶媒正确选用溶媒-2林格氏液林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石 酸盐酸盐沉淀沉淀中药注射剂（复方丹参、中药注射剂（复方丹参、-七叶皂苷）七叶皂苷）+生理盐水生理盐水沉淀沉淀（盐析）（盐析）提示：提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择择11医院用药安全的管理正确选择输液器正确选择输液器 包装内配备输液器包装内配备输液器 输液器材质对用药安全的影响输液器材质对用药安全的影响 pvc输液器的缺点输液器的缺点 药

9、物吸附及药物吸附及DEHP的溶出的溶出12医院用药安全的管理 注射剂一般在包装盒上注有注射剂一般在包装盒上注有“供肌内供肌内注射注射”或或“供肌内静脉注射供肌内静脉注射”。只供肌内。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，剂或缓冲剂的，

10、这些也不能作肌内注射，因此，绝不可因此，绝不可“自作主张自作主张”任意任意“代用代用”而互替。而互替。 正确选择给药途径正确选择给药途径13医院用药安全的管理现配现用（青霉素现配现用（青霉素G钠钠10%G.S2h，效价降低效价降低50%）输液中有异物、混浊不可使用输液中有异物、混浊不可使用注意配伍禁忌注意配伍禁忌选择合适的溶媒选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类）（溶媒用量及种类）不得用一种药物溶解另一种药物或用一不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液个针管同时抽吸两种药液输液器徽粒控制输液器徽粒控制 输液配制问题输液配制问题14医院用药安全的管理 药物浓度过高药物浓度过高例例1

11、：乳酸红霉素：乳酸红霉素+生理盐水生理盐水沉淀沉淀 乳酸红霉素乳酸红霉素+葡萄糖注射液葡萄糖注射液浓度浓度1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎血管刺激疼痛、引起静脉炎例例2：kcl注射液注射液 浓度浓度0.20.3%，滴速，滴速1ml/分钟分钟 例例3：青霉素：青霉素G钠钠 1万万u2万万u/ml提示：提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速配制浓度并控制滴速15医院用药安全的管理 引起不溶性微粒超标的原因：引起不溶性微粒超标的原因：大输液大输液一般均一般均合格合格中药针剂、粉针中药针剂、粉针不溶性微粒难控制。杂质去除

12、难、不溶性微粒难控制。杂质去除难、 输液混合后发生配伍变化，大分输液混合后发生配伍变化，大分 子析出子析出配液顺序不当导致微粒超标配液顺序不当导致微粒超标如：如：Vc、川芎嗪注射液、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分别加入、川芎嗪分别加入5%G、S中中 合格合格Vc+川芎嗪川芎嗪5%G、S中中 不合格不合格16医院用药安全的管理输液过程管理输液过程管理防输液外漏防输液外漏 （要特别注意抗肿药物（要特别注意抗肿药物的血管外漏）的血管外漏）防输液反应（热原反应、热原样反防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）应）17医院用药安全的管理作用剧烈药

13、物防外漏作用剧烈药物防外漏外漏对皮肤造成的伤害主要表现为外漏对皮肤造成的伤害主要表现为 致坏死致坏死 致炎（轻度）致炎（轻度） 炎症炎症18医院用药安全的管理致坏死性的抗癌药物致坏死性的抗癌药物 即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛伴有强烈的疼痛 阿阿 霉霉 素素Adriamycin 柔红霉素柔红霉素daunorubicin伊达比星伊达比星 idarobicin表柔比星表柔比星 epirobicin吡柔比星吡柔比星 pirarubicin

14、 pirarubicin氨柔比星氨柔比星 Amrubicin Amrubicin 放线菌素放线菌素D D丝裂霉素丝裂霉素C C二羟蒽二酮二羟蒽二酮 mitoxantrone长春碱长春碱 vinblastine长春新碱长春新碱 vincristine长春酰胺长春酰胺 vindesine VDS维诺利宾维诺利宾vinorelbine紫杉醇紫杉醇Paclitaxel多西他赛多西他赛 Docetaxel 19医院用药安全的管理致炎症性抗癌药物致炎症性抗癌药物 外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡至于形成溃疡 顺氯胺铂顺氯胺铂 环磷酰胺环磷酰胺氮烯

15、唑胺氮烯唑胺鬼臼乙叉苷鬼臼乙叉苷 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶双氟去氧胞苷双氟去氧胞苷 （GCB）噻替哌噻替哌异环磷酰胺异环磷酰胺阿克拉霉素阿克拉霉素 卡铂卡铂 奈达铂奈达铂 伊立替康伊立替康卡巴醌卡巴醌 雷莫司丁雷莫司丁尼莫司丁尼莫司丁 20医院用药安全的管理致炎性的抗癌药物（轻度）致炎性的抗癌药物（轻度） 不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状 L天门冬酰胺酶天门冬酰胺酶博来霉素博来霉素bleomycin阿糖胞苷阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤甲氨喋呤Methotrexate 苄博霉素苄博霉素 peplomycin依诺他滨依诺他滨 enocit

16、abine 21医院用药安全的管理血管外漏量和皮肤症状血管外漏量和皮肤症状 漏出引起的皮肤症状漏出引起的皮肤症状 点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状漏，数小时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！ 22医院用药安全的管理漏出

17、引起的皮肤症状漏出引起的皮肤症状 非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象的现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理立即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠成患者失眠 23医院用药安全的管理局部局部皮下皮下注射注射氢化可的松氢化可的松 100200mg 磷酸地塞米松磷酸地塞米松 48mg生理盐水生理盐水 适量适量

18、12的盐酸普鲁卡因的盐酸普鲁卡因 盐酸利多卡因液盐酸利多卡因液 适量适量局部局部外部外部处理处理外用甾体类软膏外用甾体类软膏（如艾洛松乳膏）（如艾洛松乳膏）0.1的利凡诺液湿敷的利凡诺液湿敷致坏死性抗癌药物渗漏处理致坏死性抗癌药物渗漏处理24医院用药安全的管理对漏出部位进行局部注射对漏出部位进行局部注射 在漏出部位进行甾体类的局部给药在漏出部位进行甾体类的局部给药必须根据漏出量适当增减药物的剂量必须根据漏出量适当增减药物的剂量有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂死性制剂有可能引发感染时，还需考虑给予抗生有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素素漏出量很大时，

19、需考虑合并用药漏出量很大时，需考虑合并用药25医院用药安全的管理 输液反应的原因分析输液反应的原因分析药物热原不合格（欣弗事件）药物热原不合格（欣弗事件）热原累加热原累加微粒累加微粒累加输液器材质量输液器材质量输液环境输液环境患者因素（体质、年龄、疾病）患者因素（体质、年龄、疾病）输液速度输液速度26医院用药安全的管理细菌性热原细菌性热原1g/kg.h，即可发生热原反应，即可发生热原反应细菌内毒素检查为限量检查细菌内毒素检查为限量检查多种合格药品相加多种合格药品相加热原不合格热原不合格例例1：某病区：某病区G、S500ml+0.5g甲硝唑甲硝唑+庆大霉素庆大霉素16万万u 8例热原反应例热原反

20、应检测结果检测结果：每种药单独检查：每种药单独检查 内毒素内毒素合格合格 混合液检查混合液检查 内毒素内毒素不合格不合格 药物药物热原累加热原累加27医院用药安全的管理例例2：另有：另有5例散在热原反应复试检查分析例散在热原反应复试检查分析结果结果洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均配检查均不合格不合格，但药物单独检查均，但药物单独检查均合格合格提示：提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。中应尽可能减少药物配伍使用。

21、 药物药物热原累加热原累加28医院用药安全的管理例：例：309瓶加药输液检查结果，其中瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉瓶有肉眼可见异物，占眼可见异物，占72.15%。例：例：26瓶散在输液反应残留液检验结果瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。白点、胶塞、涤纶碎屑。提示：提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。粒超标而带来的危害。 药物药物微粒累加微粒累

22、加29医院用药安全的管理输液器质量检查结果：输液器质量检查结果：7个厂家个厂家7批次，批次，4批不合格，微生物污染严重批不合格，微生物污染严重采集采集42份样品，有菌生长占份样品，有菌生长占45.24%，贮存期，贮存期，污，污染严重，染严重，6个月内污染率为个月内污染率为14.3%，6个月污染率个月污染率76.2%一次性注射器的灭菌合格率仅为一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3%大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应输液滤器较好的可截留输液滤器较好的可截留10um的微粒

23、甚至的微粒甚至2um微粒，微粒，差的几乎不起作用差的几乎不起作用提示：提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量，输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量， 也是引起输液反应的重要原因。也是引起输液反应的重要原因。 输液器材质量输液器材质量30医院用药安全的管理 输液反应与季节的关系输液反应与季节的关系7、8月份输液反应发生率最高月份输液反应发生率最高寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者 输液包装设计与输液反应输液包装设计与输液反应输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压

24、针，使输液瓶变成洗气瓶输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等提示：提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装输液包装 输液环境输液环境原因分析原因分析31医院用药安全的管理 疾病原因疾病原因上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高液反应发生率偏高脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对

25、细菌内脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例）毒素敏感性高（举例）脑梗塞患者对脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含敏感，应避免含Na+输液，输液，可减少输液反应可减少输液反应 患者因素患者因素32医院用药安全的管理 患者年龄患者年龄 老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高毒素敏感，输液反应发生率高例：对例：对150例输液反应分析发现，例输液反应分析发现，9岁，岁，50岁及产岁及产 妇占妇占63% 个体差异个体差异 患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内

26、毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。但个别仍会发生输液反应。提示：提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内 毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。33医院用药安全的管理滴速过快的后果滴速过快的后果 可引起患者不适或病情恶化（可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物作用剧烈药物)内毒素敏感者易发生输液反应内毒素敏感者易发生输

27、液反应内毒素阈值内毒素阈值5E/kg.h提示：提示：输液时应按药物性质、患者体质等调输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速整适当的滴速输液速度输液速度34医院用药安全的管理特殊药品管理要点特殊药品管理要点采购采购培训培训保管保管使用使用35医院用药安全的管理抗生素的管理要点抗生素的管理要点管理内容管理内容 合理用药（合适的品种及规格、合适的合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间）给要途径、合适的剂量、合适的用药时间）重点管理品种重点管理品种 用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素新上市的抗生素 管理方式管

28、理方式耐药监测、药敏实验、重点品耐药监测、药敏实验、重点品种控制使用种控制使用.36医院用药安全的管理中药注射剂的管理要点中药注射剂的管理要点生产厂家选择生产厂家选择 专利保护品种或大品牌专利保护品种或大品牌溶媒的选择溶媒的选择 防止盐析、防止盐析、PH变化导致溶液混浊变化导致溶液混浊药物配伍药物配伍尽可能不与其他药物配伍尽可能不与其他药物配伍不良反应监测不良反应监测37医院用药安全的管理血液制品的管理要点血液制品的管理要点采购渠道采购渠道 储存保管储存保管临床使用（严格控制适应症、禁止个人外临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）购、防止发生不良反应）38医院用药安全的管理

29、特殊人群的用药管理要点特殊人群的用药管理要点特殊人群特殊人群老、幼、妇、乳、肝肾功能异常老、幼、妇、乳、肝肾功能异常管理品种管理品种常用药品、耳肾毒副作用大、安全性差常用药品、耳肾毒副作用大、安全性差管理内容管理内容依据品种特点管理依据品种特点管理39医院用药安全的管理突发药疗事件管理要点突发药疗事件管理要点突发药疗事件突发药疗事件处理基本原则处理基本原则40医院用药安全的管理药疗差错纠纷管理要点药疗差错纠纷管理要点药疗差错纠纷药疗差错纠纷差错、纠纷处理程序差错、纠纷处理程序差错、纠纷处理原则差错、纠纷处理原则41医院用药安全的管理小小 结结药品的特殊性药品的特殊性环境的复杂性环境的复杂性管理的混乱性管理的混乱性改革中的不确定性改革中的不确定性医院用药环节的多重性医院用药环节的多重性医患矛盾的尖锐性医患矛盾的尖锐性医院用药安全管理的重要性医院用药安全管理的重要性42医院用药安全的管理43医院用药安全的管理医院用药安全的管理