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1、急性肾损伤的诊治急性肾损伤的诊治急性肾损伤概念急性肾损伤概念1951年由Homer W Smith首次引入了急性肾衰竭的概念近年来的研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤替代急性肾衰竭急性肾损伤的病因急性肾损伤的病因肾前性肾前性肾肾 性性肾后性肾后性有效循环血量的急剧下降有效循环血量的急剧下降 出血出血 进食进水少进食进水少 体液丢失体液丢失血容量的相对不足血容量的相对不足(动脉容量不足）动脉容量不足） 紧张、休克紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血液动力异常 血管性血管性 动脉炎动脉炎 高血压高血压急性肾小球肾炎急性肾
2、小球肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 抗抗GBM抗体导致抗体导致 的肾小球肾炎的肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎 药物相关性药物相关性急性肾急性肾小管坏死小管坏死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口处梗阻膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻缺血性缺血性肾毒性肾毒性外源性外源性抗生素等中毒物质抗生素等中毒物质内源性内源性挤压和横纹肌溶解所致挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子有害的细胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-3
3、0. 在ICU中，AKI的发病率逐年增加，AKI的严重程度和病死率密切相关。流行病学流行病学It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high:up to 7590% in patients with sepsis3545% in those withoutRIFLERIFLE分级分级2002 2002 年急性透析质量倡议组年急性透析质量倡议组(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分级诊断标准。分级诊断
4、标准。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212AKIAKI定义提出的必要性定义提出的必要性Chertow 等研究表明等研究表明, ,血肌酐上升血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升可使病死率上升4.1 倍。倍。大量临床研究显示大量临床研究显示, 肾功能轻度损伤即可导致肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。发病率及病死率的增加。AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对小时以内）下降，表现为血
5、肌酐绝对值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增，或者增加加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持续超过，持续超过6 小时小时。并将。并将AKI 分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于RIFLE标标准的准的Risk、Injury和和Failure，具体分级诊断，具体分级诊断标准见表标准见表2。AKI 分期与分期与RIFLE 的区别主要有：的区别主要有：1.去掉了去掉了L 和和E 两个级别，因为这两个级别与两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；的严重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了GF
6、R 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映反映GFR 变化；变化；3.Scr 绝对值增加绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可）可作为作为AKI 1 期的诊断依据。期的诊断依据。AKI的诊断标准的诊断标准肾功能在肾功能在48小时内突然降低：小时内突然降低：Scr升高绝对值升高绝对值0.3mg/dl（26.4umol/L）;Scr较前升高较前升高50%；持续持续6小时以上尿量小时以上尿量0.5ml/kg/h。符合下列条件之一：符合下列条件之一： 单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除
7、外尿单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。路梗阻或其他可导致尿量减少的原因。血肌酐肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损失的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。ScrScr不是判断肾功能损害的敏感指标不是判断肾功能损害的敏感指标AKI的生物学标志物的生物学标志物 肾损伤因
8、子-1( KIM-1)、富含半胱氨酸、肝素结合蛋白( Cyr61)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、白细胞介素-18（IL-18）u 诊断价值均有待于进一步研究证实。AKI的影像学检查的影像学检查应用新型造影剂的核磁共振检查应用新型造影剂的核磁共振检查提供肾内血流动力学变化的信息提供肾内血流动力学变化的信息近端小管功能紊乱的水平和程度近端小管功能紊乱的水平和程度肾内炎症情况肾内炎症情况AKIAKI的治疗对症支持治疗肾脏替代治疗： 1、 腹膜透析 （PD） 2、间歇性肾脏替代治疗（IRRT） 3、连续性肾脏替代治疗（CRRT）u目前尚无研究证实IRRT与CRRT孰优孰劣，但CRRT
9、为连续性清除毒物，对血压等的影响较小，与IRRT相比，虽不能有效降低死亡率，但更加有利于肾功能的恢复。IHD与与CRRT治疗治疗AKI: HEMODIAFE StudyVinsonneau C, et al: Lancet 2006; 368:379-385IHD与与CRRT治疗治疗AKI:肾功能的恢复肾功能的恢复CRRTIHDNsurvivedrecoveredNsurvivedrecoveredMehta, et al642216673420Manns, et al.1785040834730Jacka, et al.65242128145Total3079677178955580.2%*
10、57.9%*Mehta R, et al: Kidney Int 2001; 60:1154-1163Manns B, et al. Crit Care Med 2003; 31:449-455Jacka MJ, et al. Can J Anesth 2005; 52:327-332*percentage of survivorsAKI进行进行RRT治疗的时机治疗的时机 l少尿少尿 (尿量尿量200ml/12h)；l无尿无尿 (尿量尿量50ml/12h)；l高钾血症高钾血症 (血钾血钾6.5mmol/L)；l严重酸中毒严重酸中毒 ( pH7.0）；）；l155 mmol/L血钠血钠120 m
11、mol/L；l血尿素氮血尿素氮30mmol/L；l尿毒症性脑病、心包炎；尿毒症性脑病、心包炎；l水负荷过重。水负荷过重。 AKI接受血液透析的时机接受血液透析的时机创伤合并创伤合并AKI进行进行CVVH的时机的时机 Gettings LG, et al: Intensive Care Med 1999; 25:805-813(Mean: 42.612.9)(Mean: 94.528.3)n=41n=59 AKI进行进行RRT的时机的时机: PICARD Study DataBUN 76 mg/dL(n=122)BUN 76 mg/dL(n=121)Mean BUN47.4 mg/dL114.9
12、 mg/dLp0.0001Mean Creatinine3.4 mg/dL4.7 mg/dLp0.0001Failed Organ Systems4 (IQR: 3-4)3 (IQR: 2-4)p=0.008Sepsis37%46%p=0.14Initial RRT with CRRT69%43%p0.001Survival day 14 day 2880%65%75%59%p=0.09Adjusted mortality risk adjusted for covariates adjusted for propensity score adjusted for both covariate
13、s and propensity1.85 (95% CI: 1.16-2.96)2.07 (95% CI: 1.30-3.29)1.97 (95% CI: 1.21-3.20)Liu K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: e-pubAKI行CRRT治疗时机 早期开始早期开始CRRT治疗可改善预后，治疗可改善预后，因此可在因此可在1 1期期(R(R期期) )开始治疗。开始治疗。CRRT剂量剂量在低剂量区域范围内20ml/(kg.h)，随着剂量增加存活率升高，当达到一定剂量水平后生存曲线进入平台期，提示进一步增加剂量并不能获得更多的益处。目前认为适用剂量为20-35ml/(kg.h)。 CVVH治疗治疗AKI的剂量的剂量Ronco C, et al: Lancet 2000; 356:26-30* p 0.001 v. 20 mL/kg/hrCRRT剂量剂量 CRRT治疗剂量是指单位时间使用置换液的量，通常表示为每小时每千克体质量总置换液流量ml/(kg.h)
