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1、20042004年全国医院病案管理学术年会年全国医院病案管理学术年会中华医院管理学会中华医院管理学会 陈同鉴陈同鉴20042004年年8 8月月1919日日 乌鲁木齐乌鲁木齐构建现代医疗质量体系构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进促进医疗质量与安全持续改进1构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.“眼中形势胸中策，眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗缓步徐行静不哗” 宋朝著名大将宗泽写的一首宋朝著名大将宗泽写的一首“七绝七绝”中的两句中的两句 2构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL A
2、SSOCIATION.提提 要要当前我国卫生领域存在的主要问题当前我国卫生领域存在的主要问题新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素医疗质量概念的发展医疗质量概念的发展医疗质量的管理与控制医疗质量的管理与控制 评审评审 ：质量管理的有效手段：质量管理的有效手段JCAHO经验与启示经验与启示我国医院评审思路要转变我国医院评审思路要转变3构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.一一当前我国卫生领域存在的当前我国卫生领域存在的主要问题主要问题4构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHIN
3、ESE HOSPITAL ASSOCIATION.“看病难看病难”、“看病贵看病贵”问题突问题突出出 1居民个人支付的医疗费用居民个人支付的医疗费用 1991年年 2001年年 增增长长 345亿亿 3113亿亿 8倍倍全国卫生总费用构成（全国卫生总费用构成（%） 1991年年 2001年年 提高提高/下降下降 政府政府 22.8 15.5 - 7.3 社会社会 38.4 24.0 -14.4 居民个人居民个人 38.8 60.5 +21.7v2003年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要5构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.“
4、看病难看病难”、“看病贵看病贵”问题突问题突出出 2我国人口占世界总人口我国人口占世界总人口22%，医疗资源不足世界，医疗资源不足世界卫生资源卫生资源2%，满足不了群众的医疗需求，满足不了群众的医疗需求居民个人支付的医药费用大大超过其收入增长的居民个人支付的医药费用大大超过其收入增长的比例，群众医疗负担沉重比例，群众医疗负担沉重政府投入比重下降，使居民个人支付的医药费用政府投入比重下降，使居民个人支付的医药费用上升，基本医疗保障程度降低上升，基本医疗保障程度降低卫生经济政策与医疗卫生改革的目标要求不协调、卫生经济政策与医疗卫生改革的目标要求不协调、不配套。不配套。“以药补医以药补医”的补偿机制
5、加剧了治理的补偿机制加剧了治理“看病贵看病贵”的难度的难度6构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.患者由于经济困难患者由于经济困难未就诊、住院治疗情况未就诊、住院治疗情况两周患病未采取任何治疗的居民两周患病未采取任何治疗的居民 2003年调查年调查 1998年调年调查查 城市城市 36.4% 32.3% 农村农村 38.6 36.7应住院未能住院的患者应住院未能住院的患者 2003年调查年调查 1998年调年调查查 城市城市 56.1% 60% 农村农村 75.4 64v1998/2003年第年第2/3次国家卫生服务调查主要结果
6、初步次国家卫生服务调查主要结果初步 报告报告7构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.卫生医疗资源布局不合理卫生医疗资源布局不合理 卫生资源配置严重失衡卫生资源配置严重失衡卫生资源约卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二集中集中在城市，其中三分之二集中在大医院，有些大医院还出现了盲目扩大规模、增在大医院，有些大医院还出现了盲目扩大规模、增加床位和购置高精尖设备，忽视合理利用医疗卫生加床位和购置高精尖设备，忽视合理利用医疗卫生资源，提高服务质量和效率的倾向资源，提高服务质量和效率的倾向城市社区卫生服务资源缺乏，发展缓慢，难以为城市
7、社区卫生服务资源缺乏，发展缓慢，难以为群众提供就近、方便、快捷、便宜的医疗卫生服群众提供就近、方便、快捷、便宜的医疗卫生服务务农村缺医少药的局面没有得到根本扭转农村缺医少药的局面没有得到根本扭转8构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医疗机构社会责任不明确医疗机构社会责任不明确一些医疗机构偏向追求经济利一些医疗机构偏向追求经济利益，忽略社会责任益，忽略社会责任要纠正医药购销和医疗服务中要纠正医药购销和医疗服务中不正之风不正之风9构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION
8、.医疗服务反应性医疗服务反应性门诊、住院病人反应性调查，比较强烈的问门诊、住院病人反应性调查，比较强烈的问题依次是：题依次是：1、医疗费用高、医疗费用高2、投诉的方便程度、投诉的方便程度3、查询费用帐单的方便程度、查询费用帐单的方便程度4、路途花费的时间、路途花费的时间5、医生制订治疗方案征求患者意见方面、医生制订治疗方案征求患者意见方面6、医院设施与环境、医院设施与环境7、就诊和住院等候时间、就诊和住院等候时间8、医务人员对患者提出问题的解释等、医务人员对患者提出问题的解释等v 2003年第年第3次国家卫生服务调查主要结果初步次国家卫生服务调查主要结果初步 报告报告10构建现代医疗质量体系促
9、进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.Dangers of Rapid Modernization in the Health Care System Dont copy USUS Health Care Cost Are Out of ControlChina is Enamored by the WestChina is ignoring its own SuccessChina is Downgrading Public HealthStrategic Planning is EssentialPopulation and Community
10、NeedsEach country and every community must put much more work into planning and greater emphasis on disease prevention and health protection and promotionvR. Palmer Beasley, M.D.,M.S. Dean of the UT-Houston Health Science Center School of Public Health 11构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOC
11、IATION.卫生事业：卫生事业：为什么发展？怎样发展？为什么发展？怎样发展？目的：为群众提供方便、快捷、质量较高、费用较目的：为群众提供方便、快捷、质量较高、费用较低的服务，满足基本卫生需求，提高整个民族的健低的服务，满足基本卫生需求，提高整个民族的健康素质康素质目标：建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗目标：建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系保健体系既要扩大卫生医疗资源，又要优化配置现有资源，既要扩大卫生医疗资源，又要优化配置现有资源，调整服务结构，实施科学管理，提高服务质量调整服务结构，实施科学管理，提高服务质量坚持科学发展观坚持科学发展观既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引
12、社会资金既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会资金12构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.二二新时期新时期中国医疗质量体系建设的中国医疗质量体系建设的重要影响因素重要影响因素13构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.我国人口日趋老龄化我国人口日趋老龄化 特点：基数大、速度快，底子薄、负担重特点：基数大、速度快，底子薄、负担重20012001年，我国年，我国6565岁以上老年人口已占总人口的岁以上老年人口已占总人口的7.17.1，达到，达到90629062万万 至
13、至20502050年，年，8080岁以上高龄老人占老年人口的比岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的重将从现在的1010上升到上升到2020，6060岁以上老年岁以上老年人口将占全球老年人口的人口将占全球老年人口的1 15 5 19931993年卫生部调查表明，老年人群中年卫生部调查表明，老年人群中60607070有慢性病史，人均患有有慢性病史，人均患有2 23 3种疾病，多为肿种疾病，多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病，花费大，消耗卫生资源多病等慢性病，花费大，消耗卫生资源多 14构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进C
14、HINESE HOSPITAL ASSOCIATION.疾病谱转化疾病谱转化q 据据20032003年全国统计资料表明：年全国统计资料表明： 无论在城市还是农村，慢性病发病率均无论在城市还是农村，慢性病发病率均 呈现上升趋势呈现上升趋势 q 2002 2002年我国部分城市前年我国部分城市前1010位死因的病种位死因的病种 均为慢性病，其构成在所有病死中占了均为慢性病，其构成在所有病死中占了 近近9090，其中：，其中：恶性肿瘤在总构成中约占恶性肿瘤在总构成中约占1 14 4脑血管疾病约占脑血管疾病约占1 16 6心脏病约占心脏病约占1 16 615构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改
15、进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.“反应性反应性”卫生系统三大目标之一卫生系统三大目标之一卫生系统三大目标之一卫生系统三大目标之一Better healthBetter healthFairness in financial contributionFairness in financial contributionResponsivenessResponsiveness A third goalA third goalresponsivenessresponsiveness to peoples to peoples expectations in regard t
16、o expectations in regard to non-health mattersnon-health matters reflects the importance of respecting reflects the importance of respecting peoples peoples dignitydignity, , autonomyautonomy and and the the confidentiality of informationconfidentiality of information. . (The World Health Report 200
17、0 p.21)(The World Health Report 2000 p.21)16构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.护理是医院基础服务质量护理是医院基础服务质量的集中体现的集中体现q基础服务质量是影响医疗质量、病基础服务质量是影响医疗质量、病人安全及其持续改进的一个重要因人安全及其持续改进的一个重要因素素q护理是医院基础服务质量的集中体护理是医院基础服务质量的集中体现，护士缺编以及整体素质和能力现，护士缺编以及整体素质和能力还不能适应服务对象的需求，势必还不能适应服务对象的需求，势必影响医院的医疗质量和病人安全影响医院
18、的医疗质量和病人安全 17构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.全国县及县以上卫生部门医院医护之比全国县及县以上卫生部门医院医护之比注：护理人员包括护师、护士和护理员注：护理人员包括护师、护士和护理员 此表引自此表引自20002000年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 18构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.病案：协和三宝之一病案：协和三宝之一协和三宝：教授、病案、图书馆协和三宝：教授、病案、图书馆病案资料既是临床医疗工作和医院管理的病案资料既是临床医疗工作和
19、医院管理的重要信息，又是临床教学、科学研究的宝重要信息，又是临床教学、科学研究的宝贵资料贵资料病案管理的方法要适合于医、教、研工作病案管理的方法要适合于医、教、研工作的根本需要的根本需要病案管理系统：病案室与其他科室的合作病案管理系统：病案室与其他科室的合作病案管理：及时、准确、完整地提供病案病案管理：及时、准确、完整地提供病案资料资料病案讨论会制度与病案的书写质量病案讨论会制度与病案的书写质量19构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.老老“协和协和”的病案管理方法的病案管理方法整体制的集中统一管理的病案系统整体制的集中统一管理
20、的病案系统统一编号的管理方法统一编号的管理方法建立病人的姓名索引建立病人的姓名索引建立病人的入院登记建立病人的入院登记建立出院病人分科登记建立出院病人分科登记建立疾病分类索引（国际疾病分类编码建立疾病分类索引（国际疾病分类编码）建立手术分类索引建立手术分类索引v引自：马家润：引自：马家润：“几度沧桑话病案几度沧桑话病案”，话说老协和，话说老协和，391391页，中国文史出版社，页，中国文史出版社，19871987年年20构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.维护患者与家属的基本权利维护患者与家属的基本权利q结合国情结合国情q美国
21、医院评审标准将患者与家属的权利美国医院评审标准将患者与家属的权利单列一章：单列一章：JCI Accreditation Standards for Hospital “Patient and Family Rights” “Core Standards”（2002,p.25）2003 Hospital Accreditation Standards “Patient Rights and Organization Ethics” （p.73）21构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医院如何应对突发公共卫生事件医院如何应对突发公
22、共卫生事件变化，速度，危机变化，速度，危机2424小时走向世界小时走向世界, 233, 233天肆虐全球天肆虐全球医院首当其冲医院首当其冲 缺乏危机意识，面对变化缺乏危机意识，面对变化, , 反应缓慢反应缓慢 缺乏必需的信息缺乏必需的信息 忽视医院感染管理及专业人才队伍建设忽视医院感染管理及专业人才队伍建设 缺乏隔离的措施缺乏隔离的措施 没有必需的设施没有必需的设施 急诊科建设极待加强急诊科建设极待加强22构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.为什么控制感染如此重要？为什么控制感染如此重要？美国的例子美国的例子q每年在医院里发生
23、感染的病人超过了每年在医院里发生感染的病人超过了200200万例万例q直接或间接造成十万三千人的死亡直接或间接造成十万三千人的死亡 成为美国第四大杀手成为美国第四大杀手q在医院中接受治疗时感染病毒的发生在医院中接受治疗时感染病毒的发生率，在过去率，在过去2020年里增长了年里增长了36%36%q美国每年在控制感染方面的费用高达美国每年在控制感染方面的费用高达4545亿美元亿美元23构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.过度医疗与适度医疗过度医疗与适度医疗 在我国，因过度医疗引起的医疗收费问题也是社在我国，因过度医疗引起的医疗收费
24、问题也是社会和病人最关心的问题之一。大约有会和病人最关心的问题之一。大约有7070的病人的病人存在过度医疗，其费用占总费用的存在过度医疗，其费用占总费用的20203030。过度医疗过度医疗： 由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为治疗的医疗行为适度医疗：从一定的社会、技术、经济水平出发，适度医疗：从一定的社会、技术、经济水平出发，对病人的处置是适当的，不存在过与不及的问题。对病人的处置是适当的，不存在过与不及的问题。 包括：包括： 在条件允许下疗效是最好的；安全；痛苦小；便在条件允许下疗效是最好的；安全；痛苦小；便捷；经济可承受性捷；
25、经济可承受性 24构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.树立科学的发展观树立科学的发展观q坚持以人为本，树立全面、协调、可持续坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观的发展观 q走以内涵发展为主，内涵和外延相结合的走以内涵发展为主，内涵和外延相结合的道路道路 q摆脱单纯追求机构、床位、人员的数量增摆脱单纯追求机构、床位、人员的数量增长，转变到注重内涵建设、注重质量和效长，转变到注重内涵建设、注重质量和效益的发展模式上来益的发展模式上来25构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSO
26、CIATION.三三医疗质量概念的发展医疗质量概念的发展26构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.在现有医学和公共卫生知识基础上在现有医学和公共卫生知识基础上潜在的人群健康收益有多少能够实现潜在的人群健康收益有多少能够实现? 人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务？人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务？人们能获得卫生人们能获得卫生 获得什么样的卫生获得什么样的卫生 如何提供卫生如何提供卫生 保健服务保健服务? 保健服务保健服务? 保健服务保健服务? 服务的利用服务的利用 地区分布的方便程度地区分布的方便程度 医疗费用的承担医疗
27、费用的承担 效率效率 Orvill AdamsDepartment of Health Services Provision 有效有效WHO 安全安全覆盖范围覆盖范围绩绩 效效质质 量量27构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. How much of the potential population health gain can be realized with existing medical and public health knowledge? Can everyone receive effective inter
28、ventions when needed?Do health services What kind of How services reach people? services? are delivered? Utilization of services Geographic access Financial access Efficiency Orvill Adams EffectivenessDepartment of Health Services Provision SafetyWHOCoveragePerformanceQuality28构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改
29、进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医疗服务质量的内涵医疗服务质量的内涵医疗技术服务医疗技术服务 非医疗技术服务非医疗技术服务 安全安全 以人为本以人为本 有效有效 医德医风医德医风 及时及时 服务态度服务态度 适宜适宜 尊重患者尊重患者合法权利合法权利 连贯连贯 患者参与、患者参与、知情同意知情同意 费用控制费用控制 医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和服务水平、医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和服务水平、 设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。医疗服务要确保患者安全与医疗质量的持续改进。医疗服务要确保患者安全与
30、医疗质量的持续改进。29构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医疗质量内涵扩展医疗质量内涵扩展 1 1q以以“质量、安全及其持续改进质量、安全及其持续改进”为核心为核心q健康观念更新健康观念更新把躯体、心理和社会生活的完满把躯体、心理和社会生活的完满程度作为衡量健康的标准程度作为衡量健康的标准q医学模式转变，医务人员工作方式必须相应转变医学模式转变，医务人员工作方式必须相应转变 医生面对的不仅仅是疾病，而是病人，并且是医生面对的不仅仅是疾病，而是病人，并且是 有心理反应的，处在特定社会条件下的病人有心理反应的，处在特定社会条件下
31、的病人 在治疗病患中关心病人的心情和精神状态在治疗病患中关心病人的心情和精神状态 关注治疗后的健康状况、生活能力、工作能力关注治疗后的健康状况、生活能力、工作能力 和社会适应能力和社会适应能力q患者与家属的权利患者与家属的权利30构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医疗质量内涵扩展医疗质量内涵扩展 2 2q2020世纪世纪9090年代年代WHO提出提出“不间断、无空隙、连贯不间断、无空隙、连贯性医疗护理服务性医疗护理服务”q在在医院内医院内建立连贯医疗服务流程建立连贯医疗服务流程, 主要是：主要是： 急诊与入院衔接急诊与入院衔
32、接 诊断与治疗衔接诊断与治疗衔接 诊疗程序的衔接诊疗程序的衔接 科室之间的衔接（转科）科室之间的衔接（转科） 院内与院外衔接（转院）院内与院外衔接（转院）q不同的医疗机构合理布局、合理分工、密切联系、不同的医疗机构合理布局、合理分工、密切联系、形成网络，收治病人统一协调，根据病情由不同形成网络，收治病人统一协调，根据病情由不同功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理服务功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理服务31构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医疗质量内涵扩展医疗质量内涵扩展 3 3q疾病治疗与预防、保健、康复、公共疾病治疗与
33、预防、保健、康复、公共卫生关系更加密切卫生关系更加密切q护理的重要性更加提高护理的重要性更加提高q关注医疗成本关注医疗成本19961996年年WHO将将“提高医疗价格比提高医疗价格比”写入卢布雅那尔写入卢布雅那尔纲领纲领32构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.四四医疗质量的管理与控制医疗质量的管理与控制 评审评审 ：质量管理的有效手段质量管理的有效手段33构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.（一）（一）JCAHO经验与启示经验与启示34构建现代医疗质量体系促进
34、医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. 医疗机构评审作为有效的质量评价医疗机构评审作为有效的质量评价和管理的工具和管理的工具, ,已赢得世界各国的重视已赢得世界各国的重视美美国国是是国国际际上上最最早早开开展展医医疗疗机机构构评评审审的的国国家家美美国国医医疗疗机机构构评评审审联联合合委委员员会会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations , JCAHO）及及其其前前身身，近近8080年年来来一一直直致致力力于于改改善善卫卫生生服服务务的的质质量量，迄迄今今已已成
35、成为为美美国国最最大大的的医医疗疗机机构评审组织构评审组织35构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.JCAHO评审历史评审历史 1 1History of Accreditation1913 美国外科医师学会美国外科医师学会（ACS）成立成立1917 ACS提出医院最低标准（只有一页纸）提出医院最低标准（只有一页纸）1918 ACS调查显示，调查显示，692医院只医院只89所达标所达标1951 ACS与与ACP、AHA、AMA创立创立JCAH1953 JCAH开始办理医院评审，出版标准开始办理医院评审，出版标准1965 美国国会
36、通过医疗法规定：由美国国会通过医疗法规定：由 JCAH评审通过的医院，能依照有关规评审通过的医院，能依照有关规 定参加到老年人保险和穷人保险项目中定参加到老年人保险和穷人保险项目中 36构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.JCAHO评审历史评审历史 2 2History of Accreditation1966 JCAH做出决议：将标准完全修改成能做出决议：将标准完全修改成能 反映出医院可达到的最佳状况的标准反映出医院可达到的最佳状况的标准1970 依据医院可达到的最佳状况标准制定的依据医院可达到的最佳状况标准制定的 医院评审
37、手册公诸于众医院评审手册公诸于众 1987 JCAH改名为改名为JCAHO1998 JCAHO创建创建JCI 2000 JCI出版出版JCI医院评审标准（第一版）医院评审标准（第一版）2002 JCI出版出版JCI医院评审标准（第二版）医院评审标准（第二版）37构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.JCAHO 美美 医疗机构评审联合委员会医疗机构评审联合委员会JCR 美美 联合委员会资源部联合委员会资源部JCI 美美 联合委员会国际部联合委员会国际部38构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITA
38、L ASSOCIATION. JCAHO的宗旨的宗旨 （ mission） 通过提供对医疗服务的评审通过提供对医疗服务的评审以及支持医疗机构绩效改进的以及支持医疗机构绩效改进的相关服务，使对公众提供的医相关服务，使对公众提供的医疗服务的疗服务的安全安全和质量得以和质量得以持续持续地地改进。改进。 The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 1999 39构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. JCAHO的宗旨的宗旨 （ missio
39、n） is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in heath care organizations. The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 199940构
40、建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.JCI医院评审标准医院评审标准 根据重要功能进行编写根据重要功能进行编写Organized Around Important Functions以患者为中心的标准以患者为中心的标准Patient-Centered Standards医疗机构管理标准医疗机构管理标准Health Care Organization Management Standards* 第一版，第一版，2000年，年，355条标准条标准 * 第二版，第二版，2003年有效，年有效，368条标准（条标准（1033条衡条衡 量元
41、素量元素/考核要点）考核要点） 41构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. JCI医院评审标准医院评审标准 1 1 （第二版，（第二版，2003年有效）年有效）q 以患者为中心的标准以患者为中心的标准Patient-Centered Standards可及与连续的医疗护理服务可及与连续的医疗护理服务Access to Care and Continuity of Care患者和家属的权利患者和家属的权利Patient and Family Rights患者评估患者评估Assessment of Patients患者的医疗护理患者
42、的医疗护理Care of Patients患者与家属的教育患者与家属的教育Patient and Family Education42构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. JCI医院评审标准医院评审标准 2 2 （第二版，（第二版，2003年有效）年有效）q 医疗机构管理标准医疗机构管理标准Health Care Organization Management Standards质量改进与患者安全质量改进与患者安全Quality Improvement and Patient Safety感染的预防与控制感染的预防与控制Pre
43、vention and Control of Infections管理部门管理部门Governance, 领导领导Leadership, 和指导和指导Direction设施管理与安全设施管理与安全Facility Management and Safety员工资格与教育员工资格与教育Staff Qualifications and Education信息管理信息管理Management of Information43构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. “核心核心”标准标准 (“Core” Standards)q所有医院必须
44、符合所有医院必须符合“核心核心”标标准准维护患者与家属的基本权利维护患者与家属的基本权利为患者提供安全的为患者提供安全的医疗设施医疗设施减少患者医疗过程中的风险减少患者医疗过程中的风险368368条标准中有核心标准条标准中有核心标准197197条占条占53%53%44构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.JCI：患者的病历：患者的病历 1PATIENT CLINICAL RECORD医疗机构要为每一位接受诊疗的患者建立和保存医疗机构要为每一位接受诊疗的患者建立和保存病历病历病历中有足够的信息来确认患者的身份、支持诊病历中有足够的
45、信息来确认患者的身份、支持诊断、治疗评估、记录疗程和治疗结果，有助于改断、治疗评估、记录疗程和治疗结果，有助于改进各部门之间对患者提供医疗护理的连续性进各部门之间对患者提供医疗护理的连续性病历的格式、内容要标准化，以有助于将各部门病历的格式、内容要标准化，以有助于将各部门对某一患者的诊治方案进行综合以及患者医疗护对某一患者的诊治方案进行综合以及患者医疗护理的连续性理的连续性医疗机构对每一患者病历的内容要有明确的规定，医疗机构对每一患者病历的内容要有明确的规定，包括患者在日间医疗、急诊或住院时进行的评估包括患者在日间医疗、急诊或住院时进行的评估或治疗的记录或治疗的记录45构建现代医疗质量体系促进
46、医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.JCI：患者的病历：患者的病历 2PATIENT CLINICAL RECORD急诊病人的病历应包括就诊时间、治疗的最终结急诊病人的病历应包括就诊时间、治疗的最终结果、患者出院时的状况和随访指导果、患者出院时的状况和随访指导医疗机构常规地检查患者病历的内容和完整性，医疗机构常规地检查患者病历的内容和完整性，以此作为改进服务的措施之一以此作为改进服务的措施之一检查重点是临床记录的及时性、易读性和完整性检查重点是临床记录的及时性、易读性和完整性检查应包括那些法律、法规所要求的内容检查应包括那些法律、法规所要求的内容检查
47、应包括住院患者和已出院患者的病历检查应包括住院患者和已出院患者的病历患者的病历不仅要完整，而且每次患者来就诊时患者的病历不仅要完整，而且每次患者来就诊时医生都能查阅到该患者的病历医生都能查阅到该患者的病历46构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.（二）（二）我国医院评审思路我国医院评审思路要转变要转变47构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.1010年医院评审的年医院评审的历史沿革历史沿革19861986年底年底- - 卫生部开始酝酿医院分级管理工作卫生部开始酝酿
48、医院分级管理工作19871987年年 卫生部陈敏章部长率团专程考察美国卫生部陈敏章部长率团专程考察美国JCAHO19881988年年- - 卫生部医政司组织起草综合医院分级管理卫生部医政司组织起草综合医院分级管理 办法（暂行草案）办法（暂行草案）19881988年底年底- - 卫生部先后在北京等卫生部先后在北京等5 5省（市）和广东佛山等省（市）和广东佛山等 8 8地区进行医院试评和扩大试点论证地区进行医院试评和扩大试点论证19891989年年1111月月 卫生部发布医院分级管理办法（试行）卫生部发布医院分级管理办法（试行） 综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案）19
49、911991年年6 6月月 成立成立“卫生部医院评审委员会卫生部医院评审委员会”在卫生部在卫生部直直 接领导下，从事医院评审的专业性组织接领导下，从事医院评审的专业性组织48构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.1010年医院评审的年医院评审的历史沿革历史沿革19941994年年2 2月月 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 第第4141条明确规定：条明确规定：（国务院（国务院 “ “国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评第第149149号令）号令） 审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准
50、，审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准， 对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行 综合评价。综合评价。”19941994年年8-98-9月月 卫生部发布医疗机构管理条例实施细则卫生部发布医疗机构管理条例实施细则 医疗机构基本标准（试行）医疗机构基本标准（试行） 医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程19951995年年7 7月月卫生部发布医疗机构评审办法卫生部发布医疗机构评审办法49构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.1010年医院评审的年医院评审的历史沿革历史沿革199619
51、96年年1111月月卫生部发布关于进一步搞好医院分级管理和卫生部发布关于进一步搞好医院分级管理和 医院评审工作的通知医院评审工作的通知 针对医院分级管针对医院分级管 理和评审工作中存在的问题提出了新的要求理和评审工作中存在的问题提出了新的要求1997.091997.09卫生部在总结我国医院评审第一周期经验的基卫生部在总结我国医院评审第一周期经验的基 础上，对评审标准作了修订，发布：础上，对评审标准作了修订，发布： 乡（镇）卫生院评审标准乡（镇）卫生院评审标准 综合医院评审标准综合医院评审标准 医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准1998.08 1998.08
52、 关于医院评审工作的通知医院评审暂停关于医院评审工作的通知医院评审暂停关于医院评审工作的通知要求：关于医院评审工作的通知要求：“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。配置和利用要认真进行研究、探索。50构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HO
53、SPITAL ASSOCIATION.医院评审对加强我国医院建设和医院评审对加强我国医院建设和管理起了巨大的管理起了巨大的促进作用促进作用中国医院管理体制上的一项重大改革，对于提高中国中国医院管理体制上的一项重大改革，对于提高中国医疗服务体系的医疗质量和管理水平具有积极的促进医疗服务体系的医疗质量和管理水平具有积极的促进作用作用调动了当地政府和有关领导部门对医院建设的积极性调动了当地政府和有关领导部门对医院建设的积极性引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心整顿了医院秩序，呈现全国医院规范化、标准化态势整顿了医院秩序，呈现全国医院规范化、标准化态势促
54、进了医院基础建设，尤其对医、护、技人员基本功促进了医院基础建设，尤其对医、护、技人员基本功进行了再训练进行了再训练院容院貌、就医环境明显改观院容院貌、就医环境明显改观增强了医院凝聚力增强了医院凝聚力51构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.1989198919981998年全国医院评审统计年全国医院评审统计共评审：共评审：17,708 17,708 所所占占1998年底我国年底我国医院总数的医院总数的26.4%摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组. .我国医院评审工作研究报告我国医院评
55、审工作研究报告. .中国医院中国医院,2000,3(4):149-151,2000,3(4):149-15152构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.评审过程中出现一些评审过程中出现一些不容忽视的问题不容忽视的问题 我国医院评审工作评估研究报告我国医院评审工作评估研究报告我国医院评审工作评估研究报告我国医院评审工作评估研究报告 评审工作问题严重程度评审工作问题严重程度 (%) (%)很严重很严重有，但有，但没有没有与严重与严重不严重不严重1 1、浮夸、弄虚作假、浮夸、弄虚作假5.05.057.057.036.236.22 2、形
56、式主义、形式主义6.36.352.852.837.237.23 3、评审后工作滑坡、评审后工作滑坡4.74.738.038.050.850.8后果：后果：产生一定的负面影响产生一定的负面影响损害了医院评审声誉损害了医院评审声誉有违医院评审的初衷有违医院评审的初衷53构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION. 产生这些问题的产生这些问题的原因原因1、等级划分的要求与声势造的过高等级划分的要求与声势造的过高 诱发医院过强的诱发医院过强的“争级上等争级上等”意识意识 2、标准过于求全，某些方面定得过细标准过于求全，某些方面定得过细 难以适
57、用中国各地比较复杂的情况难以适用中国各地比较复杂的情况 3、普遍采用打分制与执行中的不规范普遍采用打分制与执行中的不规范 表现出某些方面的不合理性，并放大了表现出某些方面的不合理性，并放大了 其负面效应其负面效应54构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.修改思路修改思路q突出突出“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，以质以质量、安全及其持续改进为核心量、安全及其持续改进为核心 q认真总结过去认真总结过去1010年来医院评审工作经验和教训年来医院评审工作经验和教训q结合我国国情，借鉴国际上的成功经验结合我国
58、国情，借鉴国际上的成功经验q不断深化对医院评审工作指导思想、评审标准、不断深化对医院评审工作指导思想、评审标准、评审办法的认识和把握评审办法的认识和把握q设计上就注意正确的导向设计上就注意正确的导向，使产生浮夸、弄虚作，使产生浮夸、弄虚作假，以及形式主义等弊端的可能性缩小到最低限假，以及形式主义等弊端的可能性缩小到最低限度度55构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医院评审的医院评审的目标目标q 在区域卫生规划的调控下，健全和在区域卫生规划的调控下，健全和 巩固医疗预防保健网，合理配置和巩固医疗预防保健网，合理配置和 有效利用卫
59、生资源，充分发挥医疗有效利用卫生资源，充分发挥医疗 服务体系的服务体系的整体功能整体功能q 确保医疗确保医疗质量质量、安全安全及医疗护理及医疗护理服服 务品质务品质56构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医院评审的医院评审的定位定位q根据各医院的功能和任务，对保证质量、安全根据各医院的功能和任务，对保证质量、安全（主要是（主要是医疗质量和病人安全医疗质量和病人安全）的）的基本设施基本设施、工作制度工作制度、操作规程操作规程、成员资质成员资质及及运行情况运行情况进进行评估和审查；结论是行评估和审查；结论是“合格合格”与与“不合格
60、不合格”；q促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续改进、提高水平；强薄弱环节，持续改进、提高水平；q评审评审不是评比不是评比，不是评优不是评优，而是医院保障质量、，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证。安全的条件和措施的认证。57构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医院评审应起到的医院评审应起到的作用作用 卫生行政部门卫生行政部门对医院实行监督对医院实行监督管理的一种有效手段管理的一种有效手段 医院医院促进医疗质量、安全的持促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展
61、续改进与医院自身发展 社会公众社会公众提供可信度标志，即提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息安全可信度信息58构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医院等级划分和评审医院等级划分和评审分开分开q医院等级划分医院等级划分是是各各地地卫卫生生行行政政部部门门的的责责任任，应应符符合合区区域域卫卫生生规规划划的的要要求求，依依照照医医疗疗机机构构设设置规划确定置规划确定q医院评审医院评审是是根根据据医医院院的的功功能能、任任务务和和定定位位进进行行评评估和审查估和审查强强调调
62、功功能能到到位位，淡淡化化等等级级观观念念，消消除除医医院争上等级和设施院争上等级和设施带来的负面影响带来的负面影响59构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.医院评审指标的医院评审指标的变更变更由医院全面指标转变为有限指标，即由医院全面指标转变为有限指标，即质量与安全质量与安全质量与安全中，以医疗质量与医疗安质量与安全中，以医疗质量与医疗安全为核心全为核心注重适宜性，力求把握正确导向注重适宜性，力求把握正确导向通过质量与安全的评审，促进与带动通过质量与安全的评审，促进与带动医院其他工作医院其他工作60构建现代医疗质量体系促进医疗
63、质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.强调考核指标的强调考核指标的适宜性适宜性q依据医疗机构评审标准，结合当地实依据医疗机构评审标准，结合当地实际情况制定本地区的评审标准和实施细则际情况制定本地区的评审标准和实施细则q人力资源配备人力资源配备 强调结构强调结构“合理性合理性”，而不作出硬性比例规定，而不作出硬性比例规定q人员资格人员资格 强调具备相应岗位的任职强调具备相应岗位的任职资格（执业资格准入）、资格（执业资格准入）、实际水平实际水平、能力能力和工作状况，而不作出硬性和工作状况，而不作出硬性“职称职称”规定规定q大型设备购置大型设备购置 强调强调适宜
64、性适宜性、可行性可行性及配置及配置许可许可61构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.小小 结结必须明确医院评审的目标，必须明确医院评审的目标，应应强调功能到位，淡强调功能到位，淡化等级观念化等级观念要按医院的功能任务和定位对医院进行评审要按医院的功能任务和定位对医院进行评审要根据要根据区域卫生规划区域卫生规划、医院运行实际医院运行实际和和社会认同社会认同来确定医院的功能任务，而不是搞来确定医院的功能任务，而不是搞“争创争创” 在评审过程中，要特别在评审过程中，要特别强调医疗安全和医疗质量强调医疗安全和医疗质量这个基础，以其为核心
65、这个基础，以其为核心，找出若干关键环节制定，找出若干关键环节制定基本要求，要体现基本要求，要体现“准入准入” 加大社会评价力度，科学地利用社会调查方法评加大社会评价力度，科学地利用社会调查方法评估医疗服务，力求客观、公正、真实地反映社会估医疗服务，力求客观、公正、真实地反映社会和群众的意见，促进为患者提供更加优质的医疗和群众的意见，促进为患者提供更加优质的医疗服务服务62构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.主要参考文献主要参考文献 1 1中共中央中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定（国务院关于卫生改革与发展的决定（1997
66、1997年年1 1月月1515日）日）医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年年2 2月月2626日国务院令第日国务院令第149149号号发布）发布）关于开展区域卫生规划工作的指导意见（关于开展区域卫生规划工作的指导意见（19991999年年3 3月月15 15 日，国家计委、财政部、卫生部）日，国家计委、财政部、卫生部）关于发展城市社区卫生服务的若干意见（关于发展城市社区卫生服务的若干意见（19991999年年7 7月月1616日，卫生部、国家计委等）日，卫生部、国家计委等）关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（20002000年年2 2月月1
67、616日，国务院体改办、国家计委、卫生部等）日，国务院体改办、国家计委、卫生部等）卫生部关于医院评审工作的通知（卫生部关于医院评审工作的通知（19981998年年8 8月）月）63构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.主要参考文献主要参考文献 2 2吴阶平文集，下集，山东科学技术出版社，吴阶平文集，下集，山东科学技术出版社，19991999年年5 5月月我国医院评审工作评估研究报告，中国医院，我国医院评审工作评估研究报告，中国医院，20002000，3 3：149149董炳琨，医院质量与医院评审，董炳琨，医院质量与医院评审，20
68、022002年年1212月月林钧才，关于医院评审之管见，中华医院管理杂志，林钧才，关于医院评审之管见，中华医院管理杂志，19991999，3 3：130130Joint Commission International Accreditation STANDARDS for HOSPITALS, Second Edition 2002) 2003 Hospital Accreditation Standards，JCAHO 64构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进表彰先进表彰先进吴阶平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈吴阶平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈吴阶平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈吴阶
69、平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈65构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进地址：北京朝阳区和平街和平西苑地址：北京朝阳区和平街和平西苑2020号楼号楼A A座座101 101 邮编：邮编：100013100013电话：电话：(010)84279266 84279267 84279277 (010)84279266 84279267 84279277 传真：传真：(010)84271474(010)84271474网址：网址：Email:Email:66构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL
70、ASSOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOCHINESE HOSPITAL ASSO
71、CIATION CHINESE HOCHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSOCIA CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAL ASSOCIA CHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCICHINESE HOSPITAL ASSOCICHIN
72、ESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HO CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HO CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINECHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCIATIONCHINESE HOSPITAL ASSOCIACHINESE HOSPITAL ASSOCIACHINESE HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITACHINESE
73、HOSPITAL ASSOCIATION CHINESE HOSPITAaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmU
74、jRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4
75、C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZn
76、WkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H
77、5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1zaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4
78、C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZn
79、WkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H
80、5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&
81、s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPd
82、MaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x
83、*u$qZnWkShPdMaShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#
84、oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLa
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