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1、急性脑梗死静脉溶栓的护理急性脑梗死静脉溶栓的护理脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死绿色通道绿色通道 科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒讲课目标讲课目标熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容病例病例1病史：病史：患者，男性，54岁，2008年7月10日早上8时时30分分坐着休息时突发不能言
2、语，只能发简单音，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无偏肢体乏力，无大小便失禁，即送我院内科诊治。辅助检查：辅助检查：头颅CT：右侧基底节放射冠区腔隙性脑梗死 实验室：生化、凝血功能、血常规正常诊断：诊断：急性脑梗死治疗：治疗：1、家属签字同意静脉溶栓 2、10/7 10时收住院：血浆、抗血小板、营养神经、 对症治疗 3、10/7 12时30分予尿激酶150万单位静脉溶栓治疗 4、12/7 复查头颅CT：右侧基底节低密度灶 5、28/7 出院：能简单对答，能断续阅读长句溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死是脑梗死有效的治疗方法有效的治疗方法之一之一作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗
3、死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元适应症适应症1.1.发病发病6 6小时内，最好小时内，最好3 3小时内小时内，部分病例可放，部分病例可放宽宽2.2.肌力肌力3 3级以下或失语级以下或失语3.3.颈内动脉系统、神清或轻度嗜睡者；椎基底颈内动脉系统、神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统、即使昏迷也不必禁忌动脉系统、即使昏迷也不必禁忌4.4.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI5.5.CTCT已排除
4、颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.6.正常凝血状态正常凝血状态7.7.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症1.活动性内出血活动性内出血2.出血性疾病出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常凝血功能异常相对禁忌症相对禁忌症1.年龄：大于年龄：大于75岁岁2.有出血倾向的疾病：有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器
5、官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4. 其他：其他：正在应用抗凝剂、血小板100x109/L、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（）溶栓药物（）重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ) 促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制PLT聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活
6、血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程溶栓前的准备溶栓前的准备溶栓用药溶栓用药溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中确定起病时间确定起病时间体体格检查（格检查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS）辅助检查辅助检查（血常规血型、凝血四项、生化（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、ECG、CT）评分分项目目得分得分1a.意意识水平：水平：0 1 2 31b.意意识水平提水平提问：0 1 21c.意意识水平指令：水平指令：0 1 2 2.凝凝视：0 1 2 3.视野野0 1 2 3 4.
7、面面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共共济失失调：0 1 2 8.感感觉：0 1 9.语言言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽忽视症：症：0 1 2 NIHSS（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话）尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告）再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组ECG知情同意书知情同意书确定用药确定用药（一）溶栓前准备（一）溶栓
8、前准备护士护士病情评估（病情评估（意识意识状态状态、生命体征）、生命体征）抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护陪伴去做陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管: 避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉留置针留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅（二）溶栓用药（二）溶栓用药1、rt-PA（6小时内）小时内）剂量：次剂量：次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 10剂量在剂量在1-2分钟内立即分钟内立即iv. 其余其余90在在60分钟完毕分钟完毕 输注完毕后生理盐水冲管输
9、注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：小时内）：剂量：剂量：100万万150万万u/次次途径：加入途径：加入100ml NS iv.drip时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完用药注意事项用药注意事项用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征生命体征NIHSS（意识、肌力等
10、）（意识、肌力等）出血征象出血征象血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测头颅头颅CT1、生命体征监测、生命体征监测15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours2、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查 （用药（用药24小时后复查）小时后复查）3、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功
11、能监测溶栓后溶栓后1h溶栓后溶栓后2h溶栓后溶栓后4h 次日次日项目名称目名称参考参考值范范围凝血凝血酶酶原原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国国际标准化比准化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒纤维蛋白原（蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血凝血酶酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒秒 4、并发症、并发症颅内出血（脑实质血肿、
12、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血全身出血再闭塞再闭塞药物过敏药物过敏皮肤黏膜皮肤黏膜出血出血出血出血、便血、血尿、牙龈出、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血： 避免不必要的搬动病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如
13、 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教做好健康宣教健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低健康宣教健康宣教脑卒中的症状脑卒中的症状发病及时就诊发病及时就诊预防脑血管病预防脑血管病及早决定治疗措施及早决定治疗措施病例2病史：患者，男性，59岁，2010年9月25日下午4时时30分分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁
14、、不省人事，无肢体抽搐，即送我院神经内科诊治。体查：意识清醒，右侧肢体肌力0级，肌张力正常，完全运动性失语辅助检查：头颅CT：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血 常规正常诊断：急性脑梗死住院：1、家属签字同意静脉溶栓 2、25/9 10时时05分分予爱通力50ml静脉溶栓治疗 3、26/9 体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，血压180-190/90-110mmHg 5、27/9 体查：对答切题，右侧肢体肌力4级， 6、3/10 出院，右侧肢体肌力4+5-级小小 结结静脉溶栓治疗的时间窗静脉溶栓前的准备rt-PA和尿激酶的正确使用用药后的护理静脉溶栓的并发症
