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1、2015临床路径知识培训刘辛燕刘辛燕1 13 32 2什么是临床路径临床路径的起源及发展临床路径在医疗管理中的价值4 4临床路径在临床工作中的实施程序什么是临床路径u临临床床路路径径是是指指医医生生、护护士士及及其其他他专专业业人人员员，针针对对某某个个病病种种或或手手术术，以以循循证证医医学学为为基基础础，以以提提高高医医疗疗质质量量和和保保障障医医疗疗安安全全为为目目的的，所所制制定定的的有有严严格格工工作作顺顺序序和和准准确确时时间间要要求求的的程程序序化化、标标准准化化的的诊诊疗疗计计划划，以以减减少少康康复复延延迟迟及及资资源源浪浪费费，使使患者获得最佳的医疗护理服务。患者获得最佳的
2、医疗护理服务。临床路径的起源及发展u2020世世纪纪8080年年代代中中期期，美美国国政政府府为为了了提提高高卫卫生生资资源源的的利利用用效效率率，对对政政府府支支付付的的老老年年医医疗疗保保险险（MedicareMedicare）和和贫贫困困医医疗疗补补助助（MedicaidMedicaid）实实行行了了以以诊诊断断相相关关分分组组为为付付款款基基础础的的定定额预付款制（额预付款制（DRGs-PPSDRGs-PPS） 。u该该制制度度下下，同同一一种种DRGsDRGs病病人人均均按按同同样样的的标标准准付付费费，与与医医院院实实际际的的服服务务成成本本无无关关。这这样样，医医院院承承担担了了
3、更更多多的的经经济济风风险险，只只有有当当所所提提供供服服务务花花费费的的成成本本低低于于DRGsDRGs-PPS-PPS的的标标准准时时，医医院才能盈利。院才能盈利。 u在在这这样样的的历历史史背背景景下下美美国国马马萨萨诸诸塞塞州州波波士士顿顿新新英英格格兰兰医医疗疗中中心心的的护护士士Karen Karen Zander Zander 和和她她的的助助手手们们运运用用护护理理程程序序与与路路径径的的概概念念，大大胆胆尝尝试试以以护护理理为为主主的的临临床床路路径径服服务务计计划划，将将路路径应用于医院的急救护理。径应用于医院的急救护理。u 结结果果发发现现这这种种方方式式既既可可缩缩短短
4、住住院院天天数数，节节约约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。护理费用，又可以达到预期的治疗效果。q 此此后后，该该模模式式受受到到了了美美国国医医学学界界的的重重视视，许许多多机机构构纷纷纷纷效效仿仿，并并不不断断发发展展，逐逐渐渐成成为为即即能能贯贯彻彻持持续续质质量量改改进进 （CQICQI），又又能能节节约约资资源源的的治治疗疗标标准准化化模模式式，较较为为普普遍遍地地被被称称为为临临床路径（床路径（Clinical PathwaysClinical Pathways CP CP）。）。世界性地开展临床路径经历了世界性地开展临床路径经历了4 4个阶段：个阶段：u第第一一波波即即美美国国
5、于于19841984年年开开始始在在临临床床上上探探索索临临床床路路径径的的应应用用，继之为澳大利亚和英国在继之为澳大利亚和英国在19891989年启用临床路径；年启用临床路径；u第第二二波波为为九九十十年年代代中中期期西西班班牙牙、新新西西兰兰、南南非非、沙沙特特阿阿拉拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；u第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；u第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。我国临床路径发展情况u台台湾湾在在19951995年年推推行行了了健健康康
6、保保险险制制度度， 病病人人医医疗疗费费用用由由按按服服务务量量计计费费( (按按量量计计酬酬制制) )的的方方式式计计算算支支付付, ,转转为为总总额额支支付付制度制度, ,最后建立按件计酬制。最后建立按件计酬制。u医医疗疗机机构构要要在在市市场场经经济济的的竞竞争争中中得得到到生生存存，就就需需要要提提高高医医院院的的运运营营效效率率，减减少少医医疗疗资资源源的的浪浪费费，维维持持优优秀秀的的照照顾顾品品质质。因因此此临临床床路路径径模模式式在在台台湾湾开开展展起起来来，3 34 4年年的的时时间间中中都取得了很好的效果。都取得了很好的效果。q20012001以以后后, ,北北京京、天天津
7、津、重重庆庆、青青岛岛、成成都都等等国国内内一一些些城城市市的的大大医医院院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。q20092009年年3 3月月2727日日由由卫卫生生部部医医政政司司下下发发8 8个个病病种种临临床床路路径径征征求求意意见见函函。此此后后，逐逐步步下下发发各各临临床床专专业业不不同同病病种种临临床床路路径径征征求求意意见见函函。20092009年年1212月月8 8日日，中中华华人人民民共共和和国国卫卫生生部部明明确确提提出出：在在全全国国范范围围内内至至少少遴遴选选5050家家试点医院，承担试点医院，承担2222个专业个专业1
8、12112个病种的临床路径管理试点工作。个病种的临床路径管理试点工作。q20102010年年临临床床路路径径工工作作在在全全国国大大部部分分省省市市开开始始实实施施试试点点。北北京京、辽辽宁宁、吉吉林林、上上海海、江江苏苏、山山东东、河河南南、广广东东、四四川川、贵贵州州、云云南南、甘甘肃肃1212个省（市）作为指定试点省份。个省（市）作为指定试点省份。临床路径在医疗活动中的价值u临临床床路路径径是是综综合合专专家家的的意意见见，制制定定出出一一个个公公认认的的标标准准路路径径，要要求求大大量量病病例例尽尽量量依依据据此此标标准准路路径径开开展展医医疗疗工工作作，产产生生一一个个结结果果，最最
9、后后由由临临床床路路径径评评价价小小组组依依据据标标准准路路径径进进行行监监督督、检检查查。由由于于标标准准统统一一，所所有有检检查查有有据据可可循循，结结果果可可以以量量化化。变异需要依据，不能随意变异。变异需要依据，不能随意变异。传统诊疗模式和临床路径管理的差异1234降低医疗风险降低医疗风险保障医疗安全保障医疗安全保保证证医医疗疗服服务务的的系系统统性性和和完完整整性性，提提高高医医疗疗护护理质量理质量降降低低平平均均住住院院日日，提提高高医医疗疗资资源源利利用效率用效率促进沟通促进沟通，增加合作与增加合作与交交流流临床路径的作用和意义临床路径的作用和意义临床路径对医务人员的意义添加标题
10、对护理人员对医师对主治及以上对主治及以上医师医师可以有更多的可以有更多的时间和精力研时间和精力研究疑难复杂病究疑难复杂病症，促进自身症，促进自身业务水平的提业务水平的提高。高。对住院医师对住院医师可为临床训练可为临床训练的教学指引，的教学指引，更快的掌握诊更快的掌握诊疗流程和规范疗流程和规范可由临床路径预可由临床路径预先得知对患者应先得知对患者应提供的护理服务提供的护理服务及愈后，使护理及愈后，使护理活动更具规范性活动更具规范性 字这里添加文字对患者而言对患者而言可得到高品质的医疗照护可得到高品质的医疗照护缩短住院日缩短住院日减轻医疗费用负担减轻医疗费用负担降低并发症降低并发症成效200720
11、07年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：降低平均住院日（降低平均住院日（ALOSALOS）与死亡率；）与死亡率；提高病人对服务的满意；提高病人对服务的满意；提高医院的知名度与病人流量；提高医院的知名度与病人流量；在在经经济济效效益益上上能能够够达达到到每每个个符符合合路路径径病病人人节节省省一一千千美美元元的的效果。效果。 美美国国Providence Providence Medical Medical CenterCenter（普普罗罗维维登登斯斯医医学学中中心心）骨骨科科从从19951995年年对对全全关关节节形形成成术术(total (total
12、 knee knee arthroplastyarthroplasty，TKA)TKA)的的病病例例进进行行临临床床路路径径管管理理，使使用用前前与与使使用用后后相相比比，平平均均住住院院日日从从5.15.1天天降降到到3.23.2天天。使使用用止止血血带带时时间间从从6161分分钟钟降降到到5656分分钟钟，平平均均医医疗疗费费用用减减少少了了$l$l，063063，感感染染率率没没有有增加，松动率降低了增加，松动率降低了37%37%临床路径在我科的实施情况u我我院院于于20102010年年开开始始进进行行临临床床路路径径试试点点，我我科科选选择择3 3个个病病种种（支支原原体体肺肺炎炎、轮
13、轮状状病病毒毒性性肠肠炎炎、母母婴婴ABOABO血血型型不不合合性性溶溶血）进行临床路径管理，但效果不尽人意。血）进行临床路径管理，但效果不尽人意。u3 3个个病病种种临临床床路路径径实实施施方方案案及及表表单单H:H:科科内内管管理理文文件件 科科内内培训培训 儿科儿科4 4个临床路径个临床路径.docx.docx临床路径在我科实施效果差的原因BBE EC CDDAA医保政策脱节，医保政策脱节，费用支付不对等费用支付不对等科室培训不到位科室培训不到位医护人员未掌握医护人员未掌握病例数过少，无病例数过少，无法进行相关分析法进行相关分析临床医师嫌麻烦临床医师嫌麻烦懒于填各种数据懒于填各种数据医院不重视，对医院不重视，对科室无信息反馈科室无信息反馈临床路径在临床工作中的实施程序临床路径相关考核指标u入径数：指实际进入临床路径管理的病例数。入径数：指实际进入临床路径管理的病例数。u变变异异：指指假假设设的的标标准准临临床床路路径径与与实实际际过过程程出出现现了了偏偏离离，与与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。任何预期的决定相比有所变化的称为变异。u总数：指符合试点病种临床路径管理纳入标准的总病例数。总数：指符合试点病种临床路径管理纳入标准的总病例数。u入径率入径率 = = 入径数入径数/ /总数；总数；u入径后完成率入径后完成率 = = 完成数完成数/ /入径数。入径数。
