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1、水、电解质及酸碱平衡与输液护理 六安市人民医院 重症医学科 刘正东 第一节 体液平衡人体内环境的平衡取决于： 体 液 电解质 神经-内分泌调节 动态平衡 渗透压 严重失衡会导致死亡！何为体液（ Body fluid ）？ 体液，就是人身体内的液体。 包括唾液、 人奶、血液、淋巴液、尿液、脑脊髓的液体、胸膜的液体、腹膜的液体、关节的液体、羊水等等。 人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。 一、体液组成及分布体液分布： 细胞内液(40%)体液(60%) 血浆(5%) 细胞外液(20%) 组织间液(15%)注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分
2、比 2.细胞外液称为机体的内环境（稳态）。5一、体液组成及分布水 化学分子式 H2O电解质 细胞外液和细胞内液中的离子、蛋白质6细胞外液和细胞内液离子分布 7阳离子 阴离子细胞外液NaClCl 、HCOHCO3 3、蛋白质细胞内液K K+ + 、MgMg2+2+HPOHPO4 42-2- 、蛋白质细胞外液 功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换细胞外液 无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换8 体液平衡及调节1.水平衡一般成人24小时水分出入量表 每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪150 内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮
3、肤蒸发500总入量20002500总出量200025002.电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。 Na+的一些特点：Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。 正常成人对钠的日需要量为4.5g。 摄 入 的 钠 增 多 ， 随 尿 排 出 的 钠 也 增 多 ； 摄 入 的 钠 减 少 ， 随 尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。 K+的一些特点： K+是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为34g。 摄 入 的 钾 增 多 ， 随 尿 排 出 的 钾 也 增 多 ； 摄 入 的 钾 减 少 ， 随 尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。体
4、液平衡及调节体液平衡及调节一、体液平衡及调节：水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少11第二节 体液代谢的失衡12一、水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 水不足 缺水 高渗性缺水水和钠的代谢紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒131、等渗性缺水又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。14（1
5、）病因严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染15（2）临床表现脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力当体液丧失6%-7%，及细胞外液的30%-35%时，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒16（3）辅助检查实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 Hb、Hct升高 17（4）处理原则治疗原发病，纠正缺水补液量（ml）=（测得血Hb或Hct病前值）/正常值体重20% 1000液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒），平衡液速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入尿量40m
6、l后，适当补钾18（5）护理措施维持正常体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右; 2）补充丧失量; 3）补充继续丧失量：TS上升1，失水增加5ml；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体改善营养状况：肠内或肠外营养。192、高渗性缺水以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 145 mmol/L，渗透压浓度320mmol/l(正 常 值 ：280320mmol/l)病理生理改变20渗透压低渗透压低水渗透压高降低水（1）高渗性缺水的原因水摄入不足：厌食、吞咽困难、神
7、志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等21（2）临床表现轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。22（3）辅助检查实验室检查： Na+150mmol/l 血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高23（4）处理原则治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充补失水量计
8、算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足补水同时适当补钠24（5）护理措施维持正常液体量 1）密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重； 2）当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症 4）补液过程中，注意肺水肿发生 5）补充5%Gs时要监测血糖； 6）应用利尿剂时注意补钾。25（5）护理措施维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。防止意外
9、损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。263、低渗性缺水定义：水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压280mmol/L病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高（1）低渗性缺水病因消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水28（2）临床表现轻度缺钠：血清钠135 mmol/L以下，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口
10、渴不明显，尿中Na+减少 。中度缺钠：血清钠130 mmol/L以下，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。重度缺钠：血清钠120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢发凉，抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。29（3）辅助检查实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少 30（4）处理原则轻中度病人可补充5%糖盐水即可。重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式：1g钠=17 mmol钠离子补钠（mmol）=
11、（正常值142-测得值）体重0.6（女性0.5）补钠速度：当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给。31重要！（5）护理措施维持体液平衡 1）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值Q4H；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。 2）补液过程中，注意肺水肿发生避免受伤及减轻头痛提供信息支持324、水中毒摄水排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多；2）肾衰，排尿减少； 3）大量输入不含电解
12、质的液体或摄入水分过多。33（1）临床表现急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。34（2）辅助检查实验室检查：1）Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。35（3）处理原则轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。36三、电解质平衡正常值：K+ 3.55.5mmol/l Na+ 135145mmol
13、/l Ca2+ 2.12.75mmol/l Mg2+ 0.71.2mmol/l分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+（占98%），阴离子HPO42-和蛋白质;37要掌握的功能：钾 维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠 维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙 维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。电解质的摄入与排出：摄入：水和食物； 排出：汗、尿、粪便。三、电解质平衡38四、电解质紊乱钠紊乱：高钠血症：Na+145mmol/l 低钠血症：Na+5.5mmol/l 低钾血症： K+
14、 2.75mmol/l 低钙血症： Ca2+1.2mmol/l 低镁血症： Mg2+0.7mmol/l391、低钾血症K+3.5mmol/L40(1)病因及发病机制钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。41（2）临床表现肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统：3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，
15、1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘代谢性碱中毒：低钾性碱中毒42（2）临床表现心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止，严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒；要掌握的43（3）心电图表现典型ECG改变：T波降低、QT间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST段下移，PR间期延长。（4）诊断病史临床表现查血K+3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（5.5mmol/L49(1)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病
16、细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧50（2）临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.07.0mmol/L， T波 高 耸 ， QT间 期 延 长 ；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，ST段下降，S波与T波相连；9.510mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。51（3）辅
17、助检查实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。要掌握的52（4）治疗停止一切含钾的药物、溶液和食物。降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析 4）增加钾排出：对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml53要掌握的！（5）护理措施预
18、防高钾血症的发生 1）大量输血时，避免输存放长时间的库血； 2）低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。纠正高钾血症 严密观察生命体征。疼痛护理 适当应用止痛剂促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。54第三节 酸碱平衡失调病人的护理55一、酸碱平衡及调节561、酸碱平衡判断常用指标PH：7.357.45，7.45碱中毒PaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性碱中毒。HCO3：包括标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒H2CO3：正常值1.2mmol/LBE：3，
19、3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒57重要！2、酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统： HCO3/H2CO3肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（PH）的稳定。酸中毒： CO2的排出增多，碱中毒：CO2的排出减少，特点：1030min起反应，数小时达高峰。肾代偿：排出过多的H+和HCO3来调节酸碱，酸中毒： H+排出增多，碱中毒： HCO3排出增多。特点：代偿慢，824h起作用，57d达高峰。583、酸碱失衡的诊断标准反映酸碱平衡的三大基本要素：酸血症PH7.45代酸: HCO3 24mmol/L呼酸： PaCO2 45mmHg呼碱
20、： PaCO2 7.65)，补充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g71（5）护理措施控制呕吐，限制碱性药物、食物的摄取。密切观察呼吸状态、生命体征，准确记录24h出入量，监测体重。纠正碱中毒时不宜过快，以免造成溶血。纠正碱中毒时注意补钾。纠正碱中毒后有手足抽搐注意补钙。723、呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。73（1）病因肺泡通气不足，导致二氧化碳潴留呼吸中枢抑制：麻醉肌松药物使用、脑疝，麻醉过深、镇静剂过量神经肌肉疾病：脊髓损伤、重症肌无力呼吸道梗阻：喉及支气管痉挛肺部疾病：急性肺气肿、严重气胸74（2）
21、临床表现胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；严重者可伴有血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停；突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。75（3）辅助检查 血气分析：PH, PaCO2 76（4）处理原则积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；必要时行气管插管或气管切开，使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。77（5）护理措施病情观察：观察并记录生命体征，注意RR和节律变化，心律是否异常，及时复查血气分析。改善通气功能：鼓励病人采用半靠卧位，吸氧、指导深呼吸和有效咳嗽，必要时给予雾化吸入和吸痰
22、。防止意外发生784、呼吸性碱中毒 是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。79（1）病因高热，呼吸加快精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度肝性昏迷、甲亢、贫血，呼吸加深败血症引起脓毒症，使呼吸加快水杨酸中毒，刺激呼吸中枢80（2）临床表现呼吸急促眩晕、手足和口周麻木和针刺感、肌震颤及手足抽搐81（3）辅助检查 血气分析：PH , PaCO2 、 HCO382（4）处理原则病因治疗蓄积二氧化碳：用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。如用呼吸机可直接调慢RR，调大潮气量。83（5）护理措施用呼吸机者可直接调慢RR，调大潮气量。指导病人放慢RR，并加深RR.抽搐者密切观察并加以保护，维持周围环境安全8485
