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1、2021/7/241定义定义慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseases,COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续个月、连续年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。2021/7/242COPD和哮喘和哮喘哮喘的发病机制和治疗反应与不同，因此被认为是不同
2、的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。在普通人群中，哮喘和的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是秒钟用力呼气容积（）不能达到正常，并且进行性加重。2021/7/243新概念新概念:哮喘哮喘-COPD重叠综合征重叠综合征澳大利亚纽卡斯尔Johnhunter医院Gibson医师提出“哮喘-COPD重叠综合征(TheoverlapsyndromeofAsthmaandCOPD)”的新概念。他认为,在老年人群中,哮喘和COPD均常见,传统标准对讨论和比较二者的作用有限。因为二者
3、均以气道炎症和阻塞为关键的病理生理特征,哮喘的特征如可逆性呼气气流受限(VAO)可发生COPD,COPD的特征如中性粒细胞性炎症及不完全可逆性气流受限(IRAO)也可出现于严重哮喘。这些临床问题的合并存在导致一些重叠症状。若老年COPD患者缺乏明确吸烟史、或既往有哮喘及吸烟史,均须高度怀疑“哮喘-COPD重叠综合征”。2021/7/244各种毒素长期刺激黏膜上皮变性、坏死、脱落、化生，纤毛倒伏卷曲脱落黏膜下层黏液腺和杯状细胞增生肥大黏液高分泌分泌物增多纤毛功能失调慢性支气管炎支气管平滑肌和弹力纤维及软骨环等不同程度的变性，萎缩和破坏，支气管壁坍塌炎症的继续侵润管腔狭窄气道阻塞气流受限气流受限慢
4、性咳嗽及多痰COPD病理及机制图病理及机制图12021/7/245对肺泡毛细血管的挤压及缺氧肺泡毛细血管痉挛肺泡毛细血管血流受阻肺动脉高压肺动脉高压肺心病吸气负压，管腔扩张呼气正压，管腔缩小肺泡残气量增加肺泡过度充气气体交换异常肺气肿COPD病理及机制图病理及机制图22021/7/246COPD病理及机制病理及机制3COPD可导致全身不良效应全身炎症全身炎症全身氧化负荷异常增高、循环血液中细胞因子浓度异常增高以及炎症细胞异常活化等骨骼肌功能不良骨骼肌功能不良骨骼肌重量逐渐减轻等2021/7/247COPD进程图2021/7/248危险因素引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方
5、面，两者相互影响。一、个体因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为1-抗胰蛋白酶缺乏。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。2021/7/249二、环境因素二、环境因素1吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。2职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。3空气污染：化学气体对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。烟具有协同作
6、用。4感染：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。5社会经济地位2021/7/2410临床表现1症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状
7、。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。2021/7/24112体征：COPD早期体征可不明显。随着疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可见发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺部叩诊可呈过度清
8、音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。2021/7/2412诊断诊断具有以下特点的患者应该考虑诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后可以确认存在不可逆的气流受限。根据占预计值的百分比进行功能分级。2021/7/2413鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、过敏性鼻炎和(或
9、)湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张支气管扩张大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎发病年龄较轻且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管弥漫性泛细支气管炎炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节
10、影和过度充气征2021/7/2414由于低质量的肺功能检查、不正确的判断标准和未进行支气管扩张试验,一些正常人或哮喘患者往往被诊断为轻度COPD,造成诊断假阳性率增加。他建议医师在根据肺功能筛查COPD病例时应认识到,下述情况下诊断COPD可能性较低:年龄低于45岁、非吸烟或无呼吸困难者;肺功能仪不符合ATS/ERS2005年标准;结果显示仅为轻度气流受限(FEV1在正常范围);未进行支气管扩张试验。2021/7/2415辅助检查所有怀疑为的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；线胸片则有助于除外其他
11、疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大疱。部分患者应完成下列检查：抗胰蛋白酶水平，静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部，多导呼吸睡眠监测等。2021/7/2416治疗治疗COPD稳定期治疗一、治疗目的1减轻症状，阻止病情发展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4降低病死率。2021/7/2417治疗治疗二、教育与管理 通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括
12、：三、控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。2021/7/2418治疗四、药物治疗 药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。1支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要治疗措施。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。2021/7/2419治疗2糖皮质激素：长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。2021/7/2420治疗3其他药物：(1)祛痰药(2)抗氧化剂(3)免
13、疫调节剂(4)疫苗(5)中医治疗2021/7/2421治疗五、氧疗六、康复治疗七、外科治疗1肺大疱切除术2肺减容术3肺移植术2021/7/2422稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案分级特征推荐治疗方案I级(轻度)FEV1FVC70，FEV1占预计值百分比80避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂级(中度)FEV1FVC70，50FEV1占预计值百分比80在上级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗级(重度)FEV1FVC70，30FEV1占预计值百分比50在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素IV(极重度)FEV1FVC70，FEV1占预计值百
14、分比30，或伴有慢性呼吸衰竭在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗2021/7/2423治疗COPD急性加重期的治疗1根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。2控制性氧疗3抗生素4支气管舒张剂5糖皮质激素6机械通气7其他治疗措施维持液体和电解质平衡、补充营养、积极排痰治疗、抗凝、防止合并症等INSPIRE研究和研究和“加拿大加拿大COPD最佳最佳治疗研究治疗研究”噻托溴胺、沙美特罗、氟替卡松联用2021/7/2424治疗COPD急性加重收入重症监护治疗病房(ICU)的指征：(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和 NIPP
15、V 后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒无缓解，甚至恶化。2021/7/2425治疗晚期晚期COPD患者患者:重视康复治疗重视康复治疗,缓解肺动脉高压缓解肺动脉高压美国胸科学会和欧洲呼吸学会：“肺康复是针对有症状及日常活动能力下降的慢性呼吸系统疾病患者的有效治疗方法。这是一项有循证医学证据、多学科、全面干预的治疗方法,结合个体化的治疗。肺康复治疗旨在减轻症状、改善机体功能、增加参与、通过稳定或逆转疾病发展降低医疗费用。”2021/7/24261、康复时期COPD稳定期2、主要方法多回合监督运动训练及教育项目，每周2次，疗程68周。3、药
16、物贝前列素钠（德纳Dorner）2021/7/2427COPD护理的目的1阻止疾病进展2缓解症状3改善锻炼耐受4改善健康状况5预防和治疗并发症6预防和治疗病情加重7降低死亡率8预防或减小治疗的副作用9戒烟2021/7/2428我们通过实施以下四个部分的护理来达到上述目的1评估和监控病情2减少危险因素3控制COPD的病情稳定4控制病情加重2021/7/2429护理评估症状：包括慢性咳嗽、咯痰、气短等。既往史和系统回顾应注意：(1)吸烟史(2)职业性或环境有害物质接触史(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节(5)慢性肺原性心脏病史其它：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染
17、以及其他呼吸道疾病（如结核），有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查：呼吸频率、体重和身高，并计算。2021/7/2430严重程度评估：分期目前认为并不能完全反映复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。由多个指标组成的评分系统能更全面地对COPD患者进行评价。其中由体重指数、体重指数、FEV1、呼吸困难指数和运动能、呼吸困难指数和运动能力测试力测试组成的BODE指数与患者死亡率密切相关。该相关性强于FEV1与死亡率的相关性。2021/7/2431BODE指数指数体质指数(B);气流阻塞程度(O);呼吸困难(D);运动能力(E)
18、2021/7/2432FEV1FVC70；FEVl30预计值，或FEV150预计值；伴慢性呼吸衰竭级：极重度COPDFEV1FVC70；30FEVl50预计值级：重度COPDFEV1FVC70；50FEVl80预计值级：中度COPDFEVlFVC70；FEVl80预计值I级：轻度COPD特征分级患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能未认识到自己的肺功能异常。特征气流阻塞程度分级气流阻
19、塞程度分级2021/7/2433BMI的评定标准等级BMI值肥胖级40肥胖级3040肥胖级2529.9正常值18.5BMI25蛋白质热量营养不良级17.018.4蛋白质热量营养不良级16.016.9蛋白质热量营养不良级162021/7/2434功能性呼吸困难分级功能性呼吸困难分级可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；：快走或上缓坡时有气短；：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸；：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。2021/7/2435运动能力测试运动能力测试6分钟
20、步行试验（分钟步行试验（6WMT）：）：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛），但不能与患者有任何交流，不得有任何提示、鼓励。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。6WMT332米，肺动脉高压患者的生存率显著降低；6WMT每增加50米，肺动脉高压患者死亡的风险降低18；运动时动脉血氧饱和度下降超过10时，肺动脉高压患者死亡的风险增加2.9倍。2021/7/2436COPD患者生活质量的评价 圣乔治呼吸问卷（圣乔治呼
21、吸问卷（St georges respiratory questionaire,SGRQ）2021/7/2437护理要点饮食指导饮食指导气道护理气道护理氧疗的护理氧疗的护理呼吸训练呼吸训练2021/7/2438饮食指导低碳水化合物饮食，可避免血液中的二氧化碳过高，减轻呼吸负荷；高蛋白饮食，蛋白质每日摄入量为1.21.5克/千克（体重），以优质蛋白为主。由于奶制品易使痰液变稠而不利于排痰，会加重感染，应避免喝浓奶，但奶制品是钙的重要来源，应每日补充钙100毫克。每日进食维生素C100毫克，维生素A5000国际单位，以增强支气管黏膜上皮的防御能力，维持正常的支气管粘液分泌和纤毛运动，改善呼吸道感染
22、症状，促进支气管黏膜的修复。高纤维饮食，平时饮食中，要有足够的水果和青菜，有利于养成规则排便的习惯，预防便秘。2021/7/2439如果医师没有约束的要求，平时应注意喝水。饮食宜清淡，以软食为主，不要吃太油腻和辛辣食品，少食腌制食物，酱菜或者罐头食品及海鲜，避免食用过冷，过热与生硬食物。少食多餐，每天可吃56餐，每餐不要吃太饱，餐前可以先休息，餐后适量运动，少食可以避免腹胀和呼吸短促。进餐时要细嚼慢咽，如感呼吸困难，等呼吸困难平顺后再吃，或者按照医师要求使用氧气。对于COPD稳定期患者宜低碳水化合物、高蛋白、高脂肪饮食，但对于病重出现呼吸困难者，不宜进食蛋白过高或糖类（碳水化合物）比例过多的食
23、品，否则会加重呼吸困难。所以此时最好进食含不饱和型脂肪比例高的食品。2021/7/2440机械通气患者营养支持与护理呼吸重症患者的营养配方至少应同时满足以下基本条件：1、每日能量需要量2530kcal/kgd。体重是指理想体重和实际体重的均值，对于肥胖病人则是指理想体重的1.2倍。2、蛋白质1.21.8g/kgd。3、营养底物产热比：碳水化合物2739%，脂肪4155%，蛋白质1520%。4、非蛋白热量/氮为1201501。2021/7/2441举例：COPD患者的营养配方：一男性COPD患者，68岁，身高174cm，实际体重57kg。因型呼吸衰竭给予机械通气治疗。男性每日能量需求为30kca
24、l/kgd，体重是指理想体重和实际体重的均值即（174-105+57）/263kg，故TEE63301890kcal。脂肪产热比为55%，即1040kcal；碳水化合物产热比为28%，即529kcal；蛋白质产热比为17%，即321kcal；相当于80.3g蛋白质（13g氮）该营养配方的非蛋白热量/氮（1890-321）/1312012021/7/2442营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径全胃肠外营养（TPN）肠内营养（EN）从生理角度说，经口进食是最佳途径（ifthegutworks，useit）。早期肠内营养可防止胃肠粘膜萎缩，肠道细菌移位，因此肠内营养应为首选。仅在胃肠道不能利用或某些
25、特殊疾病中才选用经中心静脉途径的肠外营养支持。2021/7/2443营养支持的并发症营养支持的并发症一、肠内营养的并发症一、肠内营养的并发症1、置管相关并发症：鼻、食道损伤引起的疼痛及出血；食道穿孔所致气管食管瘘；食道静脉曲张破裂出血；鼻窦炎。2、导管堵塞、打结及扭转。3、误吸：导管位置不当，可出现恶心、呕吐、返流等。4、腹泻：应排除药物及二重感染5、管饲不耐受：表现腹泻和胃潴留，伴明显腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。2021/7/2444二、肠外营养的并发症二、肠外营养的并发症1、与静脉导管有关的并发症：血、气胸，锁骨下动脉损伤、血栓形成及气拴等；2、感染：管周及经导管途径感染，主要原因为消毒不严
26、、营养液污染、护理不当。3、代谢紊乱：1）高渗性非酮性脱水：见于输入糖量过大、过快，亦可见于管饲。一旦发生应立即减慢或停止输入葡萄糖，补水和胰岛素，同时补钾。2）高氯性代谢性酸中毒：多见于肾功能不全患者，亦可见于大量输入高氯的晶体氨基酸者。通常减少输入高氯的晶体氨基酸即可纠正。3）氮质血症：多发生在肝肾功能不全者，对上述患者应减少氨基酸输入。4）肝脏并发症：主要是肝脏脂肪沉积和胆汁淤积。2021/7/2445气道护理气道护理一、叩背咳嗽排痰二、吸痰三、建立人工气道患者的护理2021/7/2446叩背咳嗽排痰（一）呼吸及咳嗽训练1呼吸训练病人仰卧位，膝下垫枕，使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的动作
27、呼吸，必要时可在胸或腹部加压训练。2有效咳嗽训练（1）暴发性咳嗽让病人先深吸气使声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出的咳嗽方法。术后病人常可引起伤口剧痛。（2）分段咳嗽让病人一连串的小声咳嗽，逐渐驱使支气管分泌物脱落咳出。这种方法效果虽然差一点，但病人痛苦少。（3）发声性咳嗽当病人咳嗽有剧痛时，可示病人深吸气，张口并保持声门开放，尔后再咳嗽。2021/7/2447（二）辅助病人咳嗽当病人咳嗽不得法或无力时，可采用下列辅助措施，但均不能代替有效咳嗽。1叩背2震动胸壁3加压胸壁2021/7/2448吸痰（一）电动吸引器吸痰法（1）吸引器所用电压与电源电压要相符，否则易损坏电动机和影响吸力
28、。（2）吸痰动作要轻、稳。一次吸痰时间不应超过15秒，吸引器连续使用时间不超过3分钟。（3）治疗罐治疗巾每日更换消毒一次，吸痰管每次更换使用。（4）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的23，以免痰液吸入马达，损坏机器。储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液粘附于瓶底，妨碍清洗。（5）专人保管，定期检修与保养，保持其良好效能.（二）注射器吸痰法在无吸引器的情况下，可用20ml或100ml注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。（三）中心吸引装置吸痰法2021/7/2449建立人工气道患者的护理建立人工气道患者的护理1气道湿化
29、1.1保证充足的液体入量：机械通气时，液体入量应保持2500ml3000ml/d。1.2呼吸机的加温湿化器：送入气体的温度宜控制在3236。1.3气道内持续滴入湿化液：此方法适用于脱机病人。用注射器连接静脉头皮针，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，去除头皮针头，将头皮针管别在纱布上，以每分钟0.2毫升的速度滴注生理盐水。有条件的病人也可采取喉罩连接湿化罐，此方法湿化雾滴均匀、温度恒定。2021/7/24501.4雾化吸入：经人工气道口进行雾化吸入，应注意及时吸出气道分泌物，氧分压低的患者雾化应与吸氧同时进行。1.5人工气道湿化的标准：湿化满意分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静
30、，呼吸道通畅；湿化不足分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。2021/7/24512有效吸痰2.1吸痰时机的选择：应在病人咳嗽有痰、呼吸不畅、呼吸机送气压力增大、氧饱和度下降、肺部听诊有痰鸣音时进行。2.2纠正缺氧：在吸痰前后视病情需要根据情况应给予较高浓度氧气35分钟，上呼吸机病人可给予100%纯氧3分钟以纠正缺氧。2.3吸痰方法：应先将吸痰管末端反折，待吸痰管插入一定深度遇到阻力后回抽再放开反折处，然后缓慢转动吸引，时间不应超过15秒。若一次痰液不能吸净者
31、应先给予吸氧后再行吸痰术。气管插管患者，应注意吸痰顺序，先吸净鼻咽部分泌物再吸引气管内分泌物，并尽量吸引附着在套囊上部的分泌物，以免咽部分泌物下行进入气管而发生感染，然后换至另一无菌吸痰管，尽可能吸净气道深部的痰液，常规吸痰法不能奏效可考虑使用纤支镜吸痰。2021/7/24522.4病情观察：2.4.1吸痰时应密切观察病人神志、面色、呼吸频率及节律，观察病人胸廓起伏情况、是否存在呼吸过度等不适。2.4.2监护仪的观察：检测心率、节律和血压的变化，观察血氧饱和度，定时监测血气分析并做好记录，以便及时了解治疗效果。2.4.3吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、味，提示病情动态变化，如有异常应及时取深部
32、痰液标本检验，为临床用药提供可靠资料。2021/7/24533预防感染3.1严格无菌操作：以先气道后口腔为原则，吸痰时戴无菌手套，持吸痰管的手相对固定。3.2体位护理：病人进食后应给于3045半卧位，防止误吸返流。长期卧床病人应给于翻身叩背，特别是在吸痰前应翻身叩背，可使痰液易于吸出。3.3呼吸机的管理：及时清理呼吸机管路中的积水，每星期更换呼吸机管道及湿化装置。3.4口腔护理：3.5保持病室内空气流通：如无室内层流换气，要定时开窗通风，并每日以1：99的有效氯溶液擦拭地面及桌面。2021/7/24544病情监测4.1监测动脉血气分析指标如PaO250mmHg，常提示病情危重。4.2观察咳痰喘
33、息的变化，关注患者的主诉有无头痛、意识障碍、球结膜水肿等。若患者出现注意力不集中，好言多动，烦躁不安，昼睡夜醒，寻衣摸物，神志恍惚，为肺性脑病的先兆症状应立即报告医生进行抢救。4.3观察紫绀的程度如颜面未稍紫绀逐渐加重，提示患者缺氧及二氧化碳潴留严重。2021/7/24555心理护理建立人工气道的病人病情危重，心理负担大，需要我们了解病人心理需求，提供必要的帮助。积极采用语言和非语言的交流沟通方式，有条不紊地安排好各项护理工作。如在吸痰前应向病人解释吸痰的重要性，配合翻身叩背，使病人有安全感，消除恐惧紧张心理。使患者处于较好的心理状态配合治疗早日康复。2021/7/2456氧疗长期氧疗（lon
34、gtimeoxygentherapy,LTOT）是唯一两个能提高COPD病人生存时间的干预办法之一，另一个办法是戒烟。2021/7/2457长期家庭氧疗适应征：长期家庭氧疗适应于经过戒烟和药物治疗后，病情处于稳定状态的慢性阻塞性肺疾病患者。休息状态下存在动脉低氧血症，存在或不存在高碳酸血症，这是长期家庭氧疗的最主要适应征，及夜间出现低氧血症或运动时低氧血症都必须长期家庭氧疗，另外，慢性阻塞性肺疾病患者动脉血氧分压在5560毫米汞柱之间，或动脉氧饱和度89%，但有以下情况之一者也应该接受长期家庭氧疗：有肺动脉高压依据；外周水肿提示充血性心力衰竭；继发性红细胞增多（红细胞压积大于55%）。2021
35、/7/2458长期家庭氧疗的目的使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。2021/7/2459COPD应如何家庭氧疗对于慢性阻塞性肺疾病患者特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应低流量持续给氧，长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 Lmin，吸氧持续时间15 hd。如有条件每日氧疗时间达到18小时以上，效果更佳。如何卫生用氧鼻导管和面罩一般每天清洗一次，通常先使用家庭用的清洁剂洗涤，再用清水洗干净后晾干。湿化瓶每日用清水清洗，湿化瓶冷开水一般每天换一次。鼻导管和湿化瓶每周更换1次。家庭
36、用氧工具压缩氧气筒 液氧灌 制氧机2021/7/2460呼吸训练注意事项注意事项1呼吸体操一定要通过鼻腔吸气和口腔呼气。2要做深缓呼吸。3要用缩口呼吸方法。4做腹式呼吸要先呼气后吸气。5练功要应选择空气清新之处，室内外均可。6对待慢性病要乐观，做操时要体松意静。7呼吸操的动作可适当选择，坐位立位均可，严格掌握循序渐进的原则以锻炼后不疲劳，不免强，身体舒适，呼吸自然为宜。2021/7/2461健康教育呼吸功能锻炼戒烟指导防范上呼吸道感染坚持运动耐寒锻炼生活规律劳逸有度保持良好的心态有效咳痰增加营养提高免疫合理使用药物2021/7/24622021/7/2463SGRQ圣乔治呼吸问卷SGRQ生活质
37、量问卷（过去三个月内的情况）生活质量问卷（过去三个月内的情况） 姓名性别年龄这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。在过去三个月内，咳嗽情况。在过去三个月内，咳嗽情况。1周内绝大多数时间1周中有几天1月中有几天仅在肺部有感染时没有在过去三个月内，咳痰情况。在过去三个月内，咳痰情况。 1周内绝大多数时间1周中有几天1月中有几天仅在肺部有感染时没有2021/7/2464在过去三个月内，
38、呼吸急促发生的情况。在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。 1周内绝大多数时间1周中有几天1月中有几天仅在肺部有感染时没有在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。在过去三个月内，呼吸急促发生的情况。 1周内绝大多数时间1周中有几天1月中有几天仅在肺部有感染时没有在过去三个月内，我曾出现几次严重或极不舒服的呼吸困在过去三个月内，我曾出现几次严重或极不舒服的呼吸困难。难。 超过3次3次发作2次发作1次发作没有发作最严重一次呼吸困难发作持续多长时间。最严重一次呼吸困难发作持续多长时间。 一周或更长时间3天或更长时间1至2天不超过1天没有发作2021/7/2465在过去在过去3个月内，平均每周有几天呼吸是正
39、常的（没有呼吸困难）个月内，平均每周有几天呼吸是正常的（没有呼吸困难）。没有一天正常1到2天正常3到4天正常几乎每一天都正常每一天都正常如果有喘息，是否在清晨时加重？如果有喘息，是否在清晨时加重？ 是否你如何描述你现在的呼吸困难？你如何描述你现在的呼吸困难？ 呼吸困难严重影响了我的全部生活呼吸困难影响了我的全部生活呼吸困难没有影响我的生活呼吸困难影响了我的部分生活关于呼吸对工作影响，请从中选择一项：关于呼吸对工作影响，请从中选择一项： 我的呼吸问题使我完全终止工作我的呼吸问题影响我的工作或使我改变工作我的呼吸问题不影响我的工作我没有工作2021/7/2466下面问题是关于这些天来哪些活动经常让
40、你觉得喘不过气下面问题是关于这些天来哪些活动经常让你觉得喘不过气来。来。 静坐或静躺是否洗漱或穿衣是否在室内走动是否在户外平台上走动是否走楼梯上一层楼是否爬坡是否运动性体育活动或运动性游戏是否下面问题是关于这些天来你的咳嗽和气喘问题。下面问题是关于这些天来你的咳嗽和气喘问题。咳嗽使我感到痛苦是否咳嗽使我感到疲倦是否谈话时，我会感到喘不过气来是否弯腰时，我觉得喘不过气来是否咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠是否我经常疲惫不堪是否2021/7/2467下面问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你下面问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响。其他方面的影响。 咳嗽及呼吸困难使我心情不愉快是否我的呼
41、吸问题令我的家人担心是否当感到喘不上气来时，我感到害怕和恐惧是否我觉得我的呼吸问题很严重是否我觉得我的呼吸问题不能好转是否我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便是否体育运动对我来说是不安全的是否做任何事情都很吃力是否2021/7/2468下列问题是关于你的治疗问题下列问题是关于你的治疗问题.我接受过治疗是否下列是关于你的治疗问题（如果没有经过治疗可以不填此题）。治疗对我来说没有多大帮助是否在他人面前用药让我感到难堪是否治疗引起了不良的药物副作用是否治疗严重干扰了我的生活是否2021/7/2469你的呼吸困难是否会影响你的下列活动。你的呼吸困难是否会影响你的下列活动。我洗脸刷牙或穿衣时，感到费力是否
42、我不能洗澡或淋浴，或需要花很长时间是否我走得比别人慢，或常常停下来休息是否我做家务事非常慢，或常常停下来休息是否上一层楼时，我得慢慢走或停下来休息是否如果赶时间或快走，我不得不休息或放慢速度是否呼吸困难使我在进行诸如上坡、提东西上楼、在花园中除草、跳舞、练气功或做操等活动时感到困难是否呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、铲雪、慢跑或快走、舞剑或游泳时感到困难是否呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难是否2021/7/2470你的呼吸问题是否会影响你生活中的下述活动。你的呼吸问题是否会影响你生活中的下述活动。我不能进行体育运动或运动性活动是否我不能外出娱乐或消遣是否我不能外出购物是否我不能做家务是否我不能走得离床或椅子太远是否左下列举了一些由于你的呼吸问题而无法进行的其他活动左下列举了一些由于你的呼吸问题而无法进行的其他活动项目。项目。散步或溜狗在家干活不影响我想做的任何事情性生活影响我想做的12件事情上商场、菜市场或进行娱乐活动影响我想做的大多数事情在天气不好时外出或进入有烟味的房间影响所有我想做的事情探亲访友或与孩子玩耍其他受到影响的重要活动：_2021/7/2471
