《如何书写护理文件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《如何书写护理文件（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、LOGOLOGO护理文件书写规范护理文件书写规范 概概 念念护理文件护理文件 是指护理人员在护理活动过程中形成的是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、文字、符号、图表符号、图表等资料的总称，是有关患者健康等资料的总称，是有关患者健康资料、护理诊断、计划及实施、效果评价资料、护理诊断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活动的总结与记录。和健康教育等护理活动的总结与记录。 概概 念念护理文件书写护理文件书写 指护士将通过问诊、体格检查、实验室及其他辅助指护士将通过问诊、体格检查、实验室及其他辅助检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成书面记录或电
2、子记录的行为书面记录或电子记录的行为护理记录是护理文件的重要组成部分！护理记录是护理文件的重要组成部分！护理文件的内容护理文件的内容（归档）（归档）体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单 手术患者护理记录单手术患者护理记录单医疗病历与护理病历关系医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案，共同承担举证护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用倒置的作用原则上，应考虑医护记录的一致性原则上，应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录，因护士与病人医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多接触多护士参考医生，
3、因医生的专业描述更准确护士参考医生，因医生的专业描述更准确护理文件的重要性护理文件的重要性病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 医疗文书的重要组成部分医疗文书的重要组成部分 护患纠纷判定法律责任的重要佐证护患纠纷判定法律责任的重要佐证书写水平代表护士执业能力和综合水平书写水平代表护士执业能力和综合水平书写质量反映医院的医疗质量和管理水平书写质量反映医院的医疗质量和管理水平教学、科研的重要资料教学、科研的重要资料 国家相关规定国家相关规定1.护士条例已经于2008年1月23日国务院第206次常务 会议通过，自2008年5月12日起施行。2. 2002年国务院颁
4、布的医疗事故处理条例3.卫生部颁布病历书写基本规范于2010年3月1号施行4.国家中医管理局又颁布了中医病历书写规范于2010 年 7月1号施行 。5.卫生部还颁布了电子病历基本规范，2010年4月1日起 施行。6.中华人民共和国侵权责任法已有中华人民共和国第十 一 届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26号通过，自2010年7月1号起施行。值得思考的几句话值得思考的几句话 ！护理记录涉及护士执业安全。护理记录涉及护士执业安全。“病人住院病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都护理
5、记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！是证据！如果某事没有被记录即没有发生！如果某事没有被记录即没有发生！因此，护理记录应客观、真实、准因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来况，并应提升到一个法律的高度来认识！认识！护理文件书写基本原则护理文件书写基本原则1.符合国务院颁布的符合国务院颁布的医疗事故处理条例医疗事故处理条例、护士条护士条 例例及国家卫生及国家卫生 部下发的部下发的病历书写基本规范病历书写基本规范等法律法规、部门规章，符合医疗护理等法律法规、部门规章，符合医疗护理 常规、规范和行业标准常规、规范和行业
6、标准2.符合安全、简化、实用的原则，能保证患者安全和履行护士职责符合安全、简化、实用的原则，能保证患者安全和履行护士职责3.有利于保障护患双方的合法权益，防患医疗护理纠纷有利于保障护患双方的合法权益，防患医疗护理纠纷 4.有利于提高护理质量，为临床、教学、科研和管理提供有利于提高护理质量，为临床、教学、科研和管理提供 可靠、客观的可靠、客观的 资料资料5.融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一 体，体现护理专体，体现护理专 业特点和学科发展水平业特点和学科发展水平医嘱单书写规范医嘱单书写规范体温单书写规范体温单书写规范护理记录书写规范护理记
7、录书写规范管理要求：管理要求：1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.顺序摆放正确。顺序摆放正确。3.护理记录单页数齐全无遗失，及时收取并妥护理记录单页数齐全无遗失，及时收取并妥善保管。善保管。 护理记录书写规范护理记录书写规范书写要求：书写要求：1.1.楣栏齐全，书写规范，使用医学术语，表述正确，语句通顺，标点正楣栏齐全，书写规范，使用医学术语，表述正确，语句通顺，标点正 确。确。2.2.承担护理记录书写的护士必须具备护士执业资格，没有资质的护士承担护理记录书写的护士必须具备护士执业资格，没有资质的护士（新职工、实习生）按照规定有带教老师在护理记录上审
8、核签字。（新职工、实习生）按照规定有带教老师在护理记录上审核签字。3.3.病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房4848小时以小时以 上或遇特殊情况由总责护士代签名。上或遇特殊情况由总责护士代签名。4.4.护理记录修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改，若出护理记录修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改，若出 现错字、错句，在错字、错现错字、错句，在错字、错句上用双横线标示，本人书写错误用蓝色句上用双横线标示，本人书写错误用蓝色 双横线，上级护士修改用红色双横线，并在上方注明。双横线，上级护士修改用红色双横线，并
9、在上方注明。 护理记录书写规范护理记录书写规范具体要求具体要求 ：新入院病人新入院病人患者性别、年龄、主诉、中、西医诊断 （写1-2个诊断）入院方式入院时的主症（体现专科特点） ，与疾病诊断相关的主要阴性体征也 需记录清楚。病人的各类管道、输液、皮肤情况、有无永久性起搏器等。入室后采取的针对性措施（心电监护、吸氧方式等）询问有无药物、食物过敏、有无基础疾病；有过敏史者，应询问过敏 时的症状，基础疾病应了解其发病时间和治疗、服药的情况，舌苔、 脉象、证属。根据病情填写各类表格。入院时给予的护理措施和清醒病人的健康教育。 护理记录书写规范护理记录书写规范具体要求具体要求 ：转入病人转入病人：写明入
10、院的原发疾病、转入原因及转入方式，转 入的主症，转入时的症状、管道、输液、皮肤情 况、舌苔、脉象、证属。护理记录中有关内容（转入、转出及死亡）的时间与医嘱时间要吻合，与体温单相关内容要一致；药物皮试时应在规定时间内执行、观察并记录皮试结果(体温单)，护理记录单上应记录皮试药物批号医护记录做到互补、统一。护理记录书写规范护理记录书写规范护理记录应准确客观、具有连续性，与病人实际情况护理记录应准确客观、具有连续性，与病人实际情况相符相符 病情变化及时准确记录症状、采取的措施、疗效观察；对于接受的特殊检查治疗，需密切连续观察病情并及时记录。各种管道的新增和拔除均应记录，压疮等皮肤情况或其他的阳性体征
11、的发生、进展、转归均应记录清楚。输血患者应记录输血量、血型、开始输入和结束的时间、输血过程中有无反应等。 护理记录书写规范护理记录书写规范发生意外拔管、自伤自杀、坠床等不良事件时，应及时记录发生及处发生意外拔管、自伤自杀、坠床等不良事件时，应及时记录发生及处理经过。理经过。健康教育贯穿于病人的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应健康教育贯穿于病人的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，必要时签署医患沟通向病人或家属交待，必要时签署医患沟通 a.所用药物的作用、注意事项所用药物的作用、注意事项 b.饮食宣教饮食宣教 c.特殊检查的注意事项特殊检查的注意事项 d.手术目的、
12、术前、术中、术后注意事项手术目的、术前、术中、术后注意事项 e.宣教康复技巧及注意事项宣教康复技巧及注意事项 f.不利于疾病康复的行为不利于疾病康复的行为护理记录书写规范护理记录书写规范体现中医护理特色体现中医护理特色 1.首次评估根据病情进行正确的辩证，并给予相应的辩证施护措施 2.住院期间体现辩证施护内容，采用中医护理措施及时正确的记录 3.提供具有中医药特色的康复和健康指导 护理文件管理要求护理文件管理要求1.各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 原处。原处。2.必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整，防止污必须保持医疗和
13、护理文件的清洁、整齐、完整，防止污 染、破损、拆染、破损、拆 散、丢失。散、丢失。3.病人及家属不得随意翻阅护理文件的记录资料，不得擅自将其带出病区。病人及家属不得随意翻阅护理文件的记录资料，不得擅自将其带出病区。4.医疗与护理文件妥善保存。各种记录保存期限为：医疗与护理文件妥善保存。各种记录保存期限为： (1)体温单、医嘱单、护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院体温单、医嘱单、护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院 后送病案室长期保存。后送病案室长期保存。(2)病区交班报告本保存病区交班报告本保存1年。年。 (体温记录本、输液记录单等至少保存体温记录本、输液记录单等至少保存
14、3个月个月)。 -节选自节选自护理文件常见问题护理文件常见问题体温单体温单-漏项漏项 未及时打印未及时打印医嘱单医嘱单涂改涂改 取消不规范取消不规范 漏签名漏签名护理记录常见问题护理记录常见问题1 1、首次护理记录书写不完整、首次护理记录书写不完整2 2、病情观察不到位、病情观察不到位3 3、缺乏连续性、及时性、完整性、缺乏连续性、及时性、完整性4 4、记录语言不准确或不清楚、记录语言不准确或不清楚5 5、不能反映专科特点，缺乏个性化、不能反映专科特点，缺乏个性化6 6、书写不规范、书写不规范7、医护记录不相符，或医护记录不相符，或记录单互相矛盾记录单互相矛盾8 8、编造记录内容、编造记录内容9 9、中医内容缺乏、中医内容缺乏记录总原则：切记！记录总原则：切记！记录客观存在的，不要主观的。记录客观存在的，不要主观的。记你所做的，做你所记的。记你所做的，做你所记的。记录患者陈述的，写你观察到的记录患者陈述的，写你观察到的维持最新的资料维持最新的资料LOGOLOGO
